现场版第三季度疾病查房胸腔镜

,2014,年度第三季度疾病查房,肺癌根治术手术配合新进展,手术室,2014-9,病历资料,一般资料：,患者翁, ,，男性，,70,岁，白云街道过溪畈村农民。小学文化。嗜烟,47,年，烟每天,1,包，已戒,7,年。嗜酒,47,年，酒每天,2,餐，每天,2,两白酒。已戒,7,年。患者于,7,月,22,日上午无明显诱因下出现咳嗽咳痰，伴痰中带血，血色暗红，无畏寒发热，无胸闷气促，胸痛，无盗汗乏力，来我院门诊就诊，行胸部,CT,平扫示：左肺上叶占位，肺癌可能。即拟以“左肺占位性病变”收入肿瘤内科住院。,8,月,5,日转入胸外科住院。,8,月,17,日在全麻下行开胸左上肺癌根治术。,8,月,29,日办理出院手续。,病历资料,既 往 史：,有“高血压病”史,15,年，血压最高达,190/120mmHg,，一直服用硝苯地平片,20mg,口服,2/,日及复方丹参片,2#2/,日口服，血压控制尚。,查体：身高,160m,，体重,68kg,，,T 37.0,，,BP 158/82mmHg,，,R 18,次,/,分，,P 70bpm,，神清，精神可，,PS 0,分，皮肤、巩膜未见黄染。,。,病历资料,既 往 史：有“高血压病”史,15,年，血压最高达,190/120mmHg,，一直服用硝苯地平片,20mg,口服,2/,日及复方丹参片,2#2/,日口服，血压控制尚。,查体：身高,160m,，体重,68kg,，,T 37.0,，,BP 158/82mmHg,，,R 18,次,/,分，,P 70,次,/,分，神清，精神可，皮肤、巩膜未见黄染。,社会心理因素：患者享受农村医疗保险，家庭条件一般，患者家属表示支持手术治疗。患者沟通良好，性格较开朗，但缺乏对疾病和手术的相关知识。,病历资料,辅助检查：,本院胸部,CT,平扫示左肺上叶占位,，肺癌可能，建议增强扫描或穿刺,活检。两肺慢性炎症及陈旧灶，两,肺结节请随访,2014-07-25 14:00 CT,引导下经,皮肺部肿块穿刺活检术，病理报告,示（,2014-002682,）：左肺非小细胞,癌。并在手术标本病理检查中确诊为左上肺腺麟癌。,浅表淋巴结彩超提示：,双侧颈部淋巴结探及（右侧,9*4mm,，左侧,18*6mm,，）,双侧腋窝淋巴结探及（右侧,15*7mm,，左侧,10*4mm,）,病历资料,电子支气管镜检查报告：气管及各支气管未发现异常改变,肺功能检查报告：肺通气功能正常，弥散功能正常,血气分析：氧分压,79mmhg,，二氧化碳分压,40mmhg,，,PH,值,7.42,病历资料,本期探讨内容,基础知识回顾,展示工作风采,了解新进展,探讨我们的困惑,肺的位置和形态,肺的位置和形态,肺的位置和形态,肺各主要结构：上肺静脉,、肺动脉、主支气管和下肺静脉；,左、右肺由于心脏的原因稍不相同。,解剖图片：,概述,原发性支气管肺癌,(primary bronchogenic carcinoma),， 简称肺癌,(lung cancer),，,好发部位：右肺上叶,右肺多于左肺,上叶多于下叶 。,病因与发病机制,肺癌的病因及发病机制尚未明确。一般认为与下列因素有关,（,1,）吸烟 公认吸烟是肺癌的重要危险因素,（,2,）职业致癌因子,（,3,）空气污染,（,4,）电离辐射,（,5,）饮食与营养,（,6,）其他,肺癌的分类,病理学分类：,小细胞癌、非小细胞癌,解剖学分类,组织学分类,组织学分类,腺癌,小细胞癌,鳞癌,特点,是最常见的类型,恶性程度最高的一种,瘢痕癌,好发于,多见于老年男性,多在,4050,岁左右,女性多见,吸烟,与吸烟关系非常密切,多有吸烟史,与吸烟关系不大,部位,中央型肺癌多见,中央型肺癌多见,周围型肺癌,组织学分类,腺癌,小细胞癌,鳞癌,生长,倾向于管外生长。,粘膜下层生长，常引起支气管狭窄，一般不引起多发性脓肿。,管腔内生长倾向，常早期引起支气管狭窄，易引起空洞或癌性肺脓肿,转移,局部浸润和血行转移较鳞癌早。,生长快，侵袭力强，远处转移早。,生长缓慢，转移晚。,治疗,对放疗和化疗不敏感。,对放疗和化疗比较敏感。,手术切除的机会相对多，对放疗、化疗不敏感,肺癌的临床表现,一、局部症状：,1,、咳嗽,（最常见症状）典型的表现为刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰，抗炎无效。,晚期肿瘤增大,阻塞支气管,肺部感染,可有脓痰、痰量多。,肺癌的临床表现,2,、咯血,通常为痰中带血、丝痰或少量咳血、大量咳血很少见。,3,、胸痛,多为轻度钝痛，癌肿侵犯胸膜时尖锐胸痛，侵及肋骨时为固定压痛。,肺癌的临床表现,4,、胸闷、气急,:,支气管狭窄、阻塞、呼吸面积减少所致。,5,、声音嘶哑：侵犯周围器官,肺癌的临床表现,（二）全身症状,1,、发热,a,、炎性发热，,b,、癌性发热,2,、消瘦和恶病质,肺癌的临床表现,（三）肺外症状,1,、肺源性骨关节增生症,2,、异位激素分泌综合征,3,、,其他表现,（四）外侵和转移症状,直接扩散,淋巴转移,血行转移,种植转移,实验室及其他检查,1.,细胞学检查 痰脱落细胞检查。,2.,影像学检查,X,线检查：胸部普通,X,线检查是,发现,肺癌最重要的方法之一。,CT,检查,磁共振（,MRI,）,3.,纤维支气管镜检查 可获取组织供组织学诊断（,确诊,） 。,4.,其他 如经胸壁细针穿刺活检（,确诊,）、肿瘤标志物检查、胸腔镜检查等。,治疗方法,免疫,治疗,放射线治疗,手术,治疗,化学,药物,治疗,肺癌,治疗,中医,中药治疗,综合,治疗,治疗要点,手术治疗是肺癌最重要和最有效的治疗手段。,1,小细胞肺癌的治疗以化疗为主，辅以手 术和（或）放疗。,2,非小细胞肺癌（包括鳞癌、腺癌、大细胞癌）的治疗首选手术治疗，辅助放疗和化疗。,肺癌的手术治疗,外科手术治疗是肺癌的重要治疗方法，随着医学科学、近代麻醉学、手术器械和微创胸外科技术的发展，肺外科手术在早中期肺癌综合治疗的地位与价值愈来愈受到重视。,肺癌常用的手术方式有,：,肺癌根治术,支气管袖式成型肺叶切除,全肺切除术,局部切除术,什么是胸腔镜手术？,指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口，主要使用器械进行的胸部外科手术,理念,减少创伤：体表、体内、系统功能,胸内处理病灶与传统开胸同样彻底,与其他人体内腔镜手术相比，胸腔镜具有不可复制的独特优势,胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙 肺萎陷后形成的巨大空间,胸腔镜的发展历史,1910,年，瑞典,Jacobaeus,教授首先把膀胱镜技术应用到胸腔用于治疗空洞型肺结核,20,世纪三、四十年代在欧洲和美国掀起了胸腔镜的热潮，但主要用于检查,1992,年，第一例胸腔镜肺叶切除术完成,20,世纪九十年代初期，电视辅助胸腔镜手术,VATS,在全球范围开始应用,手术目的由观察、活检、分离粘连扩展到手术切除与重建,中国的历史,1992,年，我国协和医院任华等用腹腔镜在犬身上进行胸腔镜前期临床训练,1993,年成功实施,VATS,肺大疱切除,1997,年中华医学会胸腔镜外科学组成立,胸腔镜手术的优点,肺功能要求比剖胸手术低,创伤小,视野开阔,痛苦轻,恢复快,符合美容要求,优,点,胸腔镜手术的缺点,1,.,对腔镜设备和器械的依赖,2,.,二维图像视觉上劣于三维图像,3,.,缺乏手的直接触感,4,.,致密粘连解剖不清加大手术难度,5.,对出血的控制较差,6.,对于重建手术难度较大,7.,治疗费用相对较高,一次性特殊耗材,常规开胸手术切口,胸腔镜手术切口,腔镜下直线型切割吻合器,EC60,关闭肺血管,关闭支气管,处理肺裂,肺切除,楔形切除,肺叶切除,肺楔形切除,肺裂处理,直线型切割吻合器,TLC75/100,支气管关闭,直线型闭合吻合器,TLH30,胸腔镜特殊器械和仪器,胸腔镜特殊器械和仪器,胸腔镜的发展方向,将机器人手术系统引入胸腔镜手术中，可以从根本上解决全胸腔镜手术目前存在的局限。机器人辅助全胸腔镜手术是未来全胸腔镜手术的主要发展方向 。,达芬奇,术中存在护理问题,焦虑,与对手术不了解、担心手术结果与预后有关,有皮肤完整性受损的危险,与手术体位的摆放及电外科仪器的使用有关,有体温失调的危险,（低体温）,与手术、麻醉、补液及冲洗有关,有感染的危险,与手术造成的危险有关,有角膜暴露性损伤的危险,与术中护理措施不当、全麻下机械通气造成的胸腔正压有关,有导管意外滑脱的危险,与导管固定不妥有关,术中存在护理问题,有血压下降的危险,与术中血管的处理不当有关,有心脏骤停的危险,术中对心脏压迫有关,相关护理措施：焦虑,术前访视,让患者了解手术室的环境、常规设备、人员，减轻陌生感带来恐惧,简单介绍手术过程与麻醉配合减轻紧张感。,相关护理措施：焦虑,术前接待,一个微笑,一声称呼,一个搀扶,一个握手,相关护理措施：焦虑,术中照顾,音乐,保暖,交谈,相关护理措施：有皮肤完整性受损的危险,术前护理,术中护理,相关护理措施：有皮肤完整性受损的危险,手术压疮预防监控单的应用,相关护理措施：有皮肤完整性受损的危险,合理摆放各类手术体位（如胸腔镜）,侧卧位压疮的多发部位,侧卧位压疮的多发部位,面颊、耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝,相关护理措施：有皮肤完整性受损的危险,新技术,文献报道：姜丽萍 中华护理杂志，论著“,应用,Branden,量表联合近红外光谱评估,ICU,患者压疮发生的研究,”,中报道了近红外光谱技术。,相关护理措施,:,有体温失调的危险（,低体温,）,室温调节,热风毯,术中输液输血加温,冲洗液加温,38,术中低体温对患者的影响？,1,、增加手术切口的感染率,2,、影响机体凝血功能,3,、对机体各系统的影响,循环系统,呼吸系统,代谢系统,4,、 影响机体的基础代谢,热风毯,输血加温器,相关护理措施,:,有体温失调的危险（低体温）,术前,30-60min,的预保温可,以减少术中核心体温的下降,，并能预防低体温的发生，,有效阻止麻醉诱导后的再分,布性低体温。,文献报道：陈黎敏 中华护理杂,志，,2014,年,8,月第,49,卷第,8,期“加温,式医用弹力袜的设计与应用”,相关护理措施,:,有导管意外滑脱的危险,妥善固定各导管，做好明显标识。,搬运前检查：,一分钟检查,搬动时检查：,指挥,搬运后检查：,整理,相关护理措施,:,有心脏骤停的危险,术中温水冲洗,动作轻柔,熟悉急救流程，备好急救物品,心内按压及心内除颤,新进展：心内心脏按压及心内除颤,心内心脏按压,将右手伸人胸腔，摸到凸尖，迅速证实是停止跳动还是处于心室纤颤状态。在左膈神经之前与神经平行切开心包，将手伸人心包，立即行心脏按压术。,心脏按压术的频率：视心脏的充盈程度而定，一般为,60,70,次,min.,为促进心脏复跳，增强心肌张力，提高按压效果，可向左心室内注射,0.1%,肾上腺素,0.3mg,必要时可重复注射。在心脏按压过程中，如果发现心室纤颤，应继续按压，争取时间和条件进行心内除颤,。,心内心脏按压及心内除颤,心内除颤,（,常用于心脏手术或急症开胸抢救的患者,）,1,、打开除颤仪电源开关。,2,、洗手护士和巡回护士连接心内除颤板电极连接线。,3,、将心内除颤的电极用盐水沾湿，交与手术医生手中。,4,、巡回护士遵医嘱调节合适能量并充电。,5,、心内除颤电极一个置于右室面，另一个置于心尖部,6,、手术医生再次确认心脏室颤并口述清场除颤，巡回护,士再次复述选择的能量，按释放电按钮。,7,、评估除颤效果，麻醉医生记录。,心内心脏按压及心内除颤,心内除颤的使用注意事项,1,、心内除颤电极每次用后清洗、消毒、灭菌备用。,2,、病人平卧，置于硬板床，裸露的皮肤不得与金属物直,接触碰，切口周围不得有多余的金属器械或电刀等。,3,、首次心内电击除颤尽可能采取小能量，以免损伤心肌成人自,2.5J,开始逐渐增加至,20J,，一般,10-15J,，小儿自,1.0J,开始，增加至,10J,，一般为,5-10J,。,心内除颤电极,心内除颤仪及电极,心内心脏按压及心内除颤,1.,优点,(1),可直视和触摸心肌，正确判断心肌有无跳动，,(2),便于施行左心室内注射，可避免误伤肺和冠状血管。,(3),便于观察心跳复苏和复苏后心跳是否有力。,(4),可避免胸外心脏按压引起的肋骨骨折、血气胸等危险,2.,缺点,（,1,）必须有开胸和消毒设备，不便于现场急救。,（,2,）开胸需要一定的时间和较高的技术。,（,3,）直接心脏按压有时可造成心肌损伤，甚至发生心脏穿孔。,（,4,）感染和出血的机会增多。,（,5,）如未能取得家属和单位同意时可能引起纠纷。,探讨,：术前宣教的方式,1,、,为什么要术前宣教,2,、,怎样进行术前宣教,3,、,术前宣教内容,患者及家属有焦虑、恐惧或疑虑心理,宣教方式多样，宣教内容简明、通俗,手术、风险、并发症，预防和护理,禁食禁饮，练习床上大小便,尽量不要外出，要签字,注意休息，准备片子，全身皮肤清洁，保暖,手术,前一天,入院后,完善相关检查,加强营养，预防感冒，请勿吸烟，练习有效咳嗽,特殊提示：阿司匹林、利血平或月经,手术当天,换清洁病服，戴上手腕牌,取下活动性义齿及随身物品,一位家属留在病房以防有事随时通知,术前宣教,术前宣教,图文宣教,术前宣教,个性化宣教,典型病例宣教,对家属的宣教,术前宣教,视频宣教,感谢大家的聆听！,