中枢神经系统感染PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,http/,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中枢神经系统感染PPT课件,中枢神经系统感染性疾病,定义,病原微生物侵犯中枢神经系统的,实质,、,被膜,及,血管,而导致的急性或慢性炎症。,病原微生物,病毒，细菌，真菌，螺旋体，寄生虫，立克次体和朊蛋白,侵犯部位,脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎；脑膜炎、肌膜炎、脑脊膜炎；脑膜脑炎。,定义,脑膜由三部分组成：软脑膜,Pia,、蛛网膜,Arachnoid,及硬脑膜,Dura,。,脑膜炎是包绕脑和脊髓的组织,柔脑膜,Leptomeninges(,即软脑膜和蛛网膜,),的炎症性疾病，表现脑脊液,(cerebrospinal fluid, CSF),中的白细胞数异常。,脑膜炎分类,感染性，非感染性,化脓性,septic,，非化脓性,aseptic meningitis,感染性脑膜炎,常见,化脓性脑膜炎,病毒性脑膜炎,结核性脑膜炎,真菌性脑膜炎,化脓性脑膜炎,病因和发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,治疗,预后,化脓性脑膜炎-,病因和发病机制,病原菌：,成年人：肺炎链球菌（50%），脑膜炎双球菌（25%）,儿童：流感嗜血杆菌（50%），脑膜炎双球菌（30%）,新生儿：,B,组链球菌(50%)，大肠杆菌（20%）,腰穿、脑室引流和颅脑手术：金葡、绿脓,感染途径,血行播散,直接扩散,经脑脊液,社区获得性,community acquired-,肺炎链球菌,和,脑膜炎奈瑟菌,；在年龄超过,50-60,岁或细胞介导免疫存在缺陷的患者中主要为,李斯特菌,卫生保健相关性（医源性）,healthcare associated.,（,nosocomial,）,-,葡萄球菌,和,需氧的革兰阴性杆菌,化脓性脑膜炎-,病因和发病机制,化脓性脑膜炎-,病理,大体：大量脓性渗出物，血管扩张,镜下：,脑膜：炎细胞浸润,蛛网膜下腔：中性粒细胞，纤维蛋白渗出物,室管膜和脉络膜：炎细胞浸润，充血,脑实质：偶见小脓肿,急性细菌性脑膜炎的典型,三联征,包括发热、颈项强直和精神状态改变，占,44%,发热,95%,颈项强直,88%,精神状态改变,78%, 合并,严重而广泛的头痛,合并,化脓性脑膜炎-,临床表现,化脓性脑膜炎-,临床表现,低温或发热,疲软思睡,易激惹,高音调哭叫,拒食、吸吮无力,呕吐、腹泻,囟门隆起（1/3),惊厥(40%),成人（包括大儿童）,婴幼儿,老年人,嗜睡,意识迟钝,无发热,多变的脑膜炎症体征,脑脊液检查,血象,头颅,MR,或,CT,脑电图,其他：血培养、皮肤瘀点培养,化脓性脑膜炎,实验室检查,诊断：急性发病+三联征+脑脊液检查,鉴别诊断：,病毒性脑膜炎,结核性脑膜炎,隐球菌性脑膜炎,化脓性脑膜炎,诊断和鉴别诊断,化脓性脑膜炎,抗生素治疗原则,避免延误，争分夺秒,在获取血培养、脑脊液后即刻开始治疗,选择最有效的抗生素,使用对感染微生物有效的,杀菌,药物,使用能进入脑脊液的药物，因为血脑屏障可阻止大分子进入脑脊液,根据抗菌物质的药物效应动力学特征，设计治疗方案以达到杀菌效力最大化（时间,/,浓度依赖性）,何为足疗程,肺链：,10-14d,脑膜炎球菌：,7d,流感嗜血杆菌：至少,7d,李斯特菌：至少,21d,，影响脑实质，则,6w,G-,杆菌（克雷白、）：,21d,金葡菌：,14d,激素：地塞米松10-20,mg/d3-5,天,补液和脱水,发热,惊厥,脑积水,隔离,化脓性脑膜炎,治疗：其他,化脓性脑膜炎,预后,病死率15%,后遗症：,智力减退,癫痫,脑积水,结核性脑膜炎,病因和发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,治疗,预后,结核性脑膜炎发病率,结核性脑膜炎,病因和发病机制,病原菌,人型结核分枝杆菌,牛型结核分枝杆菌,感染途径,血行播散,淋巴系统播散,局部播散,结核性脑膜炎,病理,脑底部渗出物,血管炎,脑积水,中枢神经系统结核病包括,3,种临床类型：,脑膜炎,、,颅内结核瘤,和,椎管内结核性蛛网膜炎,。,结核性脑膜炎患者的临床表现经历三个时期，亚急性病程：,前驱期,：持续,2-3,周，以全身不适、倦怠、头痛、低热以及人格变化的隐匿起病为特征。,脑膜炎期,：表现出更加显著的神经系统特征，例如，脑膜刺激征、持续性头痛、呕吐、嗜睡、意识模糊及不同程度颅神经征和长束征。,麻痹期,：随着疾病迅速加速进展而出现；意识模糊进展为昏睡和昏迷、癫痫发作，且常出现轻偏瘫。,结核性脑膜炎,临床表现,结核性脑膜炎,临床表现,慢性、,亚急性,、急性,脑膜炎共有症状,颅高压,脑膜刺激征,结核菌相对有特点的症状,毒血症状：低热、盗汗、纳差、乏力、精神软,脑神经损害,脑实质损害,急性的、快速进展性的脑膜炎综合征，与化脓性脑膜炎相似。,表现为以人格变化、社交退缩、性欲丧失和记忆障碍为特点的数月或甚至数年间缓慢进展的痴呆。,脑炎样表现，昏睡、昏迷、惊厥，但不伴明显的脑膜炎体征。,结核性脑膜炎,不典型临床表现,结核性脑膜炎,辅助检查,金标准：抗酸染色，结核菌培养,新方法：,PCR、ADA、,免疫组化、酶联免疫,脑脊液：常规、生化,影像学：胸片/,CT，,脑,CT/MRI,其他：,PPD,皮试，血沉，血常规,中枢神经系统结核病的诊断比较困难。,脑脊液标本的检查对于结核性脑膜炎的早期诊断至关重要。通常，脑脊液变化表现为脑脊液蛋白升高、葡萄糖浓度降低以及脑脊液单个核细胞数增多。,证实脑脊液中存在抗酸杆菌,(AFB),仍是获得早期诊断,最快最有效,的方法。推荐至少连续行,3,次,(,一日,1,次,),腰椎穿刺,脑脊液样本行聚合酶链,(PCR),结核性脑膜炎,诊断,结核性脑膜炎,Ahuja,诊断标准,A,临床：发热头痛14天（必须）；呕吐/局灶缺失症状（不是必须）,B,脑脊液：1细胞数20（淋巴60%），2蛋白100,mg/dl，,糖60%血糖，3墨汁染色（-），肿瘤细胞（-）,C,影像学：有下列2项或以上：1基底池和外侧裂渗出物；2脑积水；3脑梗塞；4脑回强化,D,颅外结核,确诊,TBM：A+,找到结核杆菌或尸解,100%,高度可能,TBM：A+B+C+D91.7%,很可能,TBM：A+(B+C+D),中的2个66.7%,可能,TBM：A+（B+C+D）,中的1个38.5%,阳性预测值（,PPV）,结核性脑膜炎,鉴别诊断,化脓性脑膜炎,病毒性脑膜炎,隐球菌性脑膜炎,脑膜癌病,结核性脑膜炎,治疗,抗痨治疗 联合，足量，长疗程,强化治疗期 异烟肼,+,利福平,+,吡嗪酰胺,+,乙胺丁醇或链霉素，四药合用，疗程,2,月,持续治疗期：异烟肼,+,利福平，持续,9-12,月，耐药可能延长疗程。,副作用和监测：肝酶、末梢神经炎,激素：指征,对症：脱水降颅压、抗癫痫、脑积水引流术,结核性脑膜炎,预后,自然病程6-8周死亡,合理治疗90%恢复，但25%有后遗症,婴幼儿和老年人预后差,入院时意识障碍、颅神经损害、脑脊液蛋白浓度高预后差,其他脏器结核或粟粒性结核不影响预后,后遗症轻重不一,单纯疱疹病毒性脑炎,病因和发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,治疗,预后,单疱脑炎,病因和发病机制,发病率4-8/10万,单纯疱疹病毒（,HSV）I,型（90%，成人及儿童），,II,型（10%,新生儿）,病机：,病毒直接损害,免疫介导损害,感染途径：,HSV-1：,密切接触、飞沫 （三叉神经节）,HSV-2：,性接触、母婴 （骶神经节）,在原发性口咽,HSV-1,发作后，通过三叉神经或嗅神经束直接入侵,CNS,；大多数初次感染的患者年龄小于,18,岁,复发性,HSV-1,感染发作后入侵,CNS,，被认为是病毒再活化后的播散,没有原发或复发性,HSV-1,感染的,CNS,感染，被认为是,CNS,内潜伏的,HSV,原位再活化,单疱脑炎,病因和发病机制,单疱脑炎,病理,部位,出血坏死,炎性,包涵体,单疱脑炎,临床表现,脑实质症状,精神行为异常、认知障碍,意识障碍,癫痫发作,局灶症状如轻偏瘫、言语障碍、失语、共济失调,感染症状,发热，头痛,前驱症状：,上感、疱疹,单疱脑炎,实验室检查,脑电图,非特异改变，弥漫性高幅慢波，单或双侧额、颞区尖波与棘波,影像学,颞叶、额叶局灶改变,脑脊液,颅压正常或偏高，脑脊液白细胞、蛋白轻中度高,病原学,HSV,抗原,PCR,，,HSV,抗体测定,病理,脑活检发现神经细胞核内嗜酸性包涵体，或电镜下发现,HSV,病毒颗粒,-,金标准,单疱脑炎,诊断,临床拟诊,临床表现：前驱、感染症状、脑实质症状,脑脊液,脑电图,影像学,确诊,PCR,双份,CSF,发现,HSV,特异性抗体变化,脑活检,单疱脑炎,鉴别诊断,其他病毒性脑炎,带状疱疹病毒,巨细胞病毒性,乙型病毒,腮腺炎病毒,麻疹病毒,急性播散性脑脊髓炎（,ADEM）,自身免疫性脑炎,单疱脑炎,治疗,抗病毒治疗,早期、按时、足疗程,阿昔洛韦,14-21d,，静脉给药，每,8,小时,10mg/kg,， 有效治疗,阿昔洛韦只对阻止病毒复制有效，所以应早期给予阿昔洛韦，用于防止病毒的大量复制以及随后的,CNS,损伤,不建议口服抗病毒药物,激素,对症治疗,抗癫痫,降温,治疗精神症状,降颅压,单疱脑炎,预后,不治疗死亡率70-80%，阿昔洛韦治疗后降至28%,预后取决于,意识状况,患者年龄,治疗是否及时,后遗症10%,Thank you for your attension,