小讲课糖尿病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,DM诊断与治疗,糖尿病病因学分类,1,型糖尿病,免疫介导糖尿病,特发性糖尿病,2,型糖尿病,其他特殊类型糖尿病,妊娠期糖尿病,各种状态下胰岛素的分泌情况,正常,T1DM,T2DM,胰岛素分泌量,时间,实验室检查,尿糖测定,血糖测定,是诊断,DM,重要依据，氧化酶法,静脉血浆测定：,3.9,6.0mmol/L,便携式血糖仪,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,讨论稿,葡萄糖耐量试验,OGTT,IVGTT,糖化血红蛋白,A,1,和糖化血浆白蛋白,HbA,1,C,，可反映取血前,8,12,周血糖的总水平，约,3,6%,FA,（果糖胺） 正常,1.7,2.8mmol/L,，近,2,3,周血糖水平,实验室检查,血浆胰岛素、,C-,肽测定（,判断胰岛,细胞功能,）,血浆胰岛素 正常空腹基础,5,20mU/L,C,肽 正常为,400pmol/L,实验室检查,实验室检查,其他,血脂、血压、肾功能、电解质等,治疗,原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。,治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。,方案：“五套马车”,饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖监测,糖尿病教育,了解糖尿病基本知识和治疗控制要求,良好生活方式,配合饮食、运动和药物治疗,学会测定尿糖、血糖,学会胰岛素注射方法,饮食控制,第一步确立每日饮食总热量,计算标准体重,理想体重（,kg,）,=,身高（,cm,）,105,计算每日所需食物总热量,食物总热量（,kcal,）,=,理想体重,每公斤体重所需热量,休息状态,25,30 kcal,中度体力劳动,35,40kcal,轻体力劳动,30,35kcal,重体力劳动者,40kcal,以上,第二步：,每日所需的各营养要素的比例,A,：尽量少吃的食物,-,糖、脂肪、酒类,B,：蛋白质类，是每天重要的副食,C,：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果,第三步：合理分配餐次,三餐热量分配一般为,1/5,，,2/5,，,2/5,或,1/3,，,1/3,，,1/3,随访调整,运动治疗,目的,减轻体重,改善胰岛素抵抗,制定运动计划、循序渐进、长期坚持,年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件,注意安全,控制血糖,药物治疗,口服药物治疗,促分泌剂,磺脲类口服降糖药,苯甲酸衍生物,双胍类,葡萄糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮（,TZD,）,胰岛素治疗,口服降糖药物的作用机理模拟图,高血糖,磺脲类药物,和苯甲酸衍,生物刺激胰,岛素分泌,-,糖苷酶抑制剂,延迟碳水化合物的,分解吸收,双胍抑制糖异生,及糖原分解,双胍类促进外周组织无氧糖酵解,TZD,增加外周组织对胰岛素的敏感性,口服药物治疗,磺脲类口服降糖药,适应症,无急性并发症,T,2,DM,用饮食、体育锻炼，不能良好控制,胰岛素每日用量,20-30/U,对胰岛素抗药性或不敏感,作用机制：胰岛B细胞表面受体促进胰岛素释放,与药物相互作用,增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、氯霉素、利血平,B,受体阻滞剂,降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素,药 名 商 品 名,瑞格列奈 诺和龙、孚来迪,（苯甲酸衍生物）,那格列奈,唐力,（,D,苯丙氨酸衍生物）,口服药物治疗,非磺脲类促分泌剂,口服药物治疗,双胍类,机制,提高外周组织对糖的摄取和利用,抑制糖异生和糖原分解，降低,HGO,降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力,改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗,适应症,是肥胖或超重的,2,型糖尿病人第一线药物,1,型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者,常用药,二甲双胍,副作用,胃肠道反应，乳酸酸中毒,禁忌症,口服药物治疗,葡萄糖苷酶抑制剂,适应症：可作,2,型糖尿病的第一线药物,副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理,常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖,口服药物治疗,噻唑烷二酮（,TZD,）,适应症：,2,型糖尿病有胰岛素抵抗者,代表药,罗格列酮 文迪雅,帕格列酮,曲格列酮,口服降糖药应用,任何一,类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用,同类口服降糖药不宜合用,任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用,严格掌握适应症和禁忌症,胰岛素治疗,适应症,制剂类型和作用时间,使用原则和剂量调节,胰岛素的抗药性和副作用,1型糖尿病，必须持续接受外源性胰岛素,2型糖尿病，口服药无效或过敏者。,急性并发症如酮症酸中毒，高渗性昏迷等,合并严重感染：外伤、手术、心肌梗死、脑血管意外、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。,肝肾功能不全。,明显消瘦伴营养不良,妊娠或哺乳期,胰岛素种类,动物胰岛素,猪胰岛素,牛胰岛素,人胰岛素,半生物合成人胰岛素,人胰島素,胰岛素类似物,胰岛素根据其作用时间特点可分为,超短效胰岛素,短效胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物),超长效胰岛素制剂类似物,预混胰岛素,一、超短效胰岛素（胰岛素类似物）,门冬胰岛素-,诺和锐,（把胰岛素B链上第28位的脯氨酸替换成门冬氨酸，结果其生物活性没有改变，但吸收更快、达峰效应早，可于餐前或餐后立即注射，应用更方便）,重组赖脯胰岛素-,优泌乐,：美国礼来公司产品是将胰岛素B链28位上的脯氨酸与29位上的赖氨酸对换，重组成一种新的人胰岛素类似物。,二、,短效胰岛素（正规胰岛素Rugular,Insulin）,常用的制剂有普通猪胰岛素（简称RI）；,基因重组人胰岛素有国产的人胰岛素有,甘舒霖R,三、,中效胰岛素：,低精鱼精蛋白锌胰岛素（NPH，N代表中性，P代表鱼精蛋白，H代表发明人Hans,Christan,Hagedorn博士）：内含鱼精蛋白、短效胰岛素与锌离子，其中鱼精蛋白与胰岛素比例为1：1.,目前有：精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N）,四、长效胰岛素 又称鱼精蛋白锌胰岛素注射液（PZI），吸收速度更慢，降糖作用长而持久，由于常常吸收不规则，剂量很难调整，因此很少单独用。 其中鱼精蛋白与短效胰岛素混合比例为2：1.,五、预混胰岛素（mix）是依据不同比例把短效和中效胰岛素预先混合好而制成制剂。混合后的两种胰岛素按其比例各自发挥作用。,诺和灵30R（普通胰岛素的30%中效胰岛素的70%） 精蛋白生物合成人胰岛素注射液,诺和灵50R（普通胰岛素的50%中效胰岛素的50%） 精蛋白生物合成人胰岛素注射液,优泌乐25 为赖脯胰岛素（超短效胰岛素类似物）25%+精蛋白锌赖脯胰岛素75%（NPL中效胰岛素类似物）的混悬预混剂。精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液,诺和锐30 为30门冬胰岛素（速效人胰岛素类似物）+70精蛋白门冬胰岛素（中效人胰岛素类似物）组成的双时相混悬液。门冬胰岛素30注射液 .,六、超长效胰岛素（甘精胰岛素）,通过重组DNA技术形成的一种超长效人胰岛素类似物。具有长效、平稳、无峰值的特点,是胰岛素制剂中替代基础胰岛素最好的一种。常用的甘精胰岛素,“,长秀霖,”,“,来得时,”,。,各种胰岛素制剂的药物动力学特点,类别,名称,来源,浓度（单位/毫升）,起效时间（分钟）,最强作用时间（小时）,持续作用时间,速效,诺和锐,基因重组,100,10-20,1-3,3-5,短效R,甘舒霖R,基因重组,100,30,1-3,4-8,胰岛素注射液,猪,40,30-60,2-4,5-7,中效N,诺和灵N,基因重组,100,90,4-12,24,超长效,长秀霖,基因重组,100,120,无,24,来得时,预混,诺和灵30R,基因重组,100,30,2-8,24,诺和灵50R,诺和锐30,优泌乐25,中国,2,型糖尿病的控制目标,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,讨论稿,*毛细血管血糖,各种胰岛素的作用特点及注意,短效胰岛素主要用于控制进餐后的高血糖；中效胰岛素主要用于补充基础胰岛素，控制空腹状态下的基础血糖；长效胰岛素也是主要用来补充基础胰岛素；超短效人胰岛素类似物可以在餐前即刻甚至在餐后立即注射既能有效控制餐后血糖，又很少发生低血糖。,各种胰岛素的作用特点及注意,笔试胰岛素注射器拔下针头才能放入冰箱.,特充注射液的针头需另行配置。,中效胰岛素或预混胰岛素要轻柔地摇匀后再注射，因其中吸附胰岛素的,“,鱼精蛋白锌,”,比重大，长时间放置会沉淀，使用前要轻柔地混匀，切勿快速摇动，否则会将鱼精蛋白锌吸附的胰岛素分离开，使中效胰岛素的剂量不准确。,各种胰岛素制剂的外观特点,每次注射前应检查胰岛素液的外观，正常情况下速效和短效胰岛素外观清亮（除了甘精胰岛素），一旦混浊或颜色变黄就不得使用了。其他规格的胰岛素呈均匀的雾状，出现团块状沉淀物则不能使用。,贮藏条件,未开瓶使用的胰岛素应在210下冷藏保存。,已开瓶使用的胰岛素注射液可在室温(最高25)保存最长46周，使用中的胰岛素笔芯不要放在冰箱里，室温最长保存4周。冷冻后的胰岛素不可使用。,注射胰岛素注意要点,胰岛素应用,胰岛素分泌类型,糖尿病类型,T,1,DM,一般初始剂量,0.5-1.0U/,公斤,/,天,T,2,DM,FBG,7.8mmol/L,FBG 7.8-11.1mmol/L,FBG11.1mmol/L,FBG 13.9-16.7mmol/L,0.3U/,公斤,/,天（,20U,）可改口服,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础,从小剂量开始,剂量个体化,监测血糖，防治低血糖反应,短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射,胰岛素初始剂量的确定,量宜小，以后根据临床调整，直至满意,一般从每日,18-24,单位开始,尿糖,血糖,通常每,2g,升高的血糖用,1U,用量,= 0.003,（血糖值,-100,）,体重,原用口服降糖药剂量,5U/,片，总量不超过,30U,（,6,片量）,初剂量的选择,每日,3-4,次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效,三餐前剂量分配 早餐前,晚餐前午餐前,N,或预混 早,2/3,晚,1/3,经验法：将日总剂量除以,3,，午餐前减,2U,加到早餐前，例如,18U,（,8,、,4,、,6,）或,24U,（,10,、,6,、,8,）,睡前,NPH,起始剂量,4-8,单位，一般不超过,16U,胰岛素强化治疗,多次胰岛素注射,三次,/,日 早,40%,中,30%,晚,30%,（,R,）,四次,/,日 早、中、晚餐前,+4AM,（,R,）,四次,/,日 早、中、晚餐前,R+,睡前,N,或超长效,二次,/,日,预混（,30R,；,50R,）,胰岛素泵持续胰岛素输注,胰岛素治疗,胰岛素治疗,注意,清晨高血糖原因,夜间胰岛素作用不足,黎明现象,Somogyi,现象,2,型糖尿病降糖治疗的新观念,“,2,快,1,慢,”,2,快,快用 胰岛素,快用 胰岛素增敏剂,1,慢,慢用 磺脲类促胰岛素分泌剂,62,th,ADA,，,2002,2,型糖尿病治疗策略举例,短期胰岛素,治 疗,重新评估,细胞功能,口服降糖药物,胰岛素,胰岛素,口服降糖药物,胰岛素治疗,抗药物和副作用,在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过,100,或,200u,，表现为胰岛素抗药性,副作用：低血糖反应、过敏、水肿、视力模糊、注射部位局部异常,其他治疗,中医治疗,胰腺移植,人工胰,展望（基因诊断和治疗）,