神经内科临床路径

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,2016,版,神经内科临床路径,2020/11/3,1,2016,版神经内科临床路径,神经内科临床路径,短暂性脑缺血发作,多发性硬化,重症肌无力,脑梗死,脑出血,吉兰,-,巴雷综合征,全面惊厥性癫痫持续状态,病毒性脑炎,2020/11/3,2,脑梗死,2020/11/3,3,脑梗塞临床路径标准住院流程,（一）适用对象,第一诊断为急性脑梗死（ICD-10：I63）。,（二）诊断依据,根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257）,1. 急性起病；,2. 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；,3. 症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；,4. 排除非血管性病因；,5. 脑CT/MRI排除脑出血,2020/11/3,4,脑梗塞临床路径标准住院流程,（三）选择治疗方案的依据。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257）,1.一般治疗：维持呼吸循环功能，监测控制体温、血压、血糖,2.改善脑血循环治疗：根据患者具体情况选择如溶栓、血管介入、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法,3.神经保护剂：结合患者具体情况选择,4.中医中药：结合具体情况选择,5.并发症处理：监测控制脑水肿及颅内压增高，必要时选择手术；癫痫防治；感染及褥疮防治、深静脉血栓防治；,6.早期营养支持及康复治疗,7.根据个体情况启动二级预防措施,2020/11/3,5,脑梗塞临床路径标准住院流程,（四）标准住院日为7-10天。,（五）进入路径标准。,1. 第一诊断必须符合脑梗死疾病编码（ICD-10：I63）。,2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,2020/11/3,6,脑梗死临床路径标准住院流程,（六）住院后检查的项目,1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大小便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X线片、心电图；（4）颈部动脉血管超声；经颅多普勒超声（TCD）（5）颅脑CT，有条件的可行颅脑MRI+DWI（弥散加权成像）。,2.根据具体情况可选择的检查项目： (1)自身免疫抗体抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）等、红细胞沉降率、同型半胱氨酸，纤维蛋白原水平、易栓检查、抗心磷脂抗体、维生素B12、叶酸。(2)TCD发泡试验。(3)超声心动图、动态心电监测、腹部B超（肝、胆、胰、脾、肾）。(4)头颅磁共振：磁共振血管造影（MRA）、磁共振静脉血管成像（MRV）、灌注加权成像（PWI）等。(5)头颈CT血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）。(6)数字减影血管造影（DSA）。,2020/11/3,7,脑梗塞临床路径标准住院流程,（七）选择用药。,根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014，结合患者具体情况选择治疗药物。,1溶栓治疗：可选择重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）或尿激酶。,2抗血小板治疗：根据患者情况可选择阿司匹林/氯吡格雷等。,3抗凝、降纤、扩容、神经保护、中药：可根据具体情况选择使用。,4.降低颅内压：可选择甘露醇、甘油果糖、呋噻米、高渗盐水和白蛋白等。,5.并发症治疗：根据患者具体情况选择抗感染、控制癫痫发作及预防深静脉血栓形成药物。,2020/11/3,8,脑梗塞临床路径标准住院流程,（八）出院标准。,1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。,（九）退出路径。,1.缺血性梗死病情危重，需要外科手术治疗时，退出本路径，进入相应疾病临床路径。,2.当患者存在颈动脉狭窄，根据现行诊治指南需要外科或血管介入干预时，进入相应疾病临床路径。,3.病情危重：意识障碍、呼吸循环衰竭，需转入ICU或手术治疗。,4.既往其它系统疾病加重而需要治疗，或出现严重并发症，导致住院时间延长和住院费用增加。,2020/11/3,9,脑出血,2020/11/3,10,脑出血临床路径标准住院流程,（一）适用对象。,第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）,（二）诊断依据。,根据中国脑出血诊治指南2014（中华医学会神经病学分会，2015年）,1.急性起病。,2.伴有局灶症状和体征者(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。,3.头颅CT或MRI证实脑内出血改变。,4.排除非血管性脑部病因,2020/11/3,11,脑出血临床路径标准住院流程,（三）选择治疗方案的依据。,根据中国脑出血诊治指南2014（中华医学会神经病学分会，2015年）,1.一般治疗：监测命体征，维持呼吸循环稳定，检测控制体温。,2.加强血压管理，避免血肿扩大,3.控制血糖水平。,4.脑出血病因检查及治疗。,5.防治并发症：控制脑水肿，降低颅内压，控制痫性发作，预防深静脉血栓。,6.选择适宜药物治疗。,7.必要时外科手术治疗。,8.早期营养支持及康复治疗。,2020/11/3,12,脑出血临床路径标准住院流程,（四）临床路径标准住院日。,标准住院日为10-28天。,（五）进入路径标准。,1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。,2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,2020/11/3,13,脑出血临床路径标准住院流程,（六）住院后检查的项目。,1.必需检查的项目：（1200）,（1）血常规、尿常规、大便常规；,（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;,（3）头颅CT 、胸片、心电图。,2.根据具体情况可选择的检查项目：,(1)自身免疫抗体、肿瘤指标、出凝血指标等;,(,2）头颅MRI，MRV、CTA、MRA或DSA。,2020/11/3,14,脑出血临床路径标准住院流程,（七）选择用药。,1.脱水药物：甘露醇、高渗盐水、甘油果糖、速尿和白蛋白等。,2.降压药物：根据患者血压情况选择静脉降压药物或口服降压药物。,3.抗菌药物：遵循抗生素使用原则，根据患者情况及药敏结果选择适宜抗生素药物。,4.缓泻药。,5.纠正水、电解质紊乱药物。,6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，消化道应激性溃疡出血根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。,2020/11/3,15,脑出血临床路径标准住院流程,（八）出院标准。,1.患者病情稳定。,2.没有需要住院治疗的并发症。,（九）变异及原因分析。,1.脑出血病情危重者需行手术治疗，转入相应路径。,2.住院期间病情加重，需呼吸机辅助呼吸，导致住院时间延长和住院费用增加。,3.既往其他系统疾病加重而需要治疗，或出现严重并发症，导致住院时间延长和住院费用增加。,2020/11/3,16,短暂性脑缺血发作,2020/11/3,17,（一）适用对象。,第一诊断为短暂性脑缺血发作。,（二）诊断依据。,根据美国心脏/卒中学会短暂性脑缺血发作定义和评估（Stroke，2009；40:2276-2293）及中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014（中华医学会神经病学分会 制订）,1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征;,2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，但可反复发作;,3.除外其它非血管源性因素;,4.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。,短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程,2020/11/3,18,短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程,（三）选择治疗方案的依据。,根据美国心脏/卒中学会短暂性脑缺血发作定义和评估（Stroke，2009；40:2276-2293）及中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014（中华医学会神经病学分会 制订）,1.进行系统的病因学检查及血管评估，制定治疗策略;,2.抗血小板聚集治疗，频繁发作可考虑双联抗血小板治疗;,3.如考虑心源性因素可应予抗凝治疗;,4.病因、危险因素、并发症的治疗;,5.明确有血管狭窄并达到手术标准者可考虑手术治疗（支架成形术或颈动脉内膜剥脱术）。,2020/11/3,19,（四）标准住院日为7天。,（五）进入路径标准。,1.第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作;,2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程,2020/11/3,20,（六）住院后检查的项目。,1.必需检查的项目：,（1）血常规、尿常规、大便常规；,（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；,（3）胸片、心电图； 超声心动图、脑电图;,（4）头颅MRI或CT，颈部血管超声。,2.根据具体情况可选择的检查项目：,（1）抗核抗体、肿瘤标记、甲功、ENA、ANCA、纤维蛋白原水平、蛋白C、抗凝血酶 ;,（2）TCD，CTA、MRA、磁共振高分辨血管扫描或DSA;,（3）灌注CT或灌注MRI、头颅MRI磁敏感扫描。,短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程,2020/11/3,21,（七）选择用药。,1.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等;,2.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可选择：低分子肝素、肝素、华法令，也可选择新型口服抗凝药;,3.调脂药物：可选择他汀类药物。,短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程,2020/11/3,22,（八）出院标准。,1.患者病情稳定;2.没有需要住院治疗的并发症。,（九）变异及原因分析。,1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加;,2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加;,3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用;,4.短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有手术指征者需介入治疗或转血管外科进一步治疗，转入相应治疗路径;,5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。,短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程,2020/11/3,23,病毒性脑炎,2020/11/3,24,病毒性脑炎临床路径标准住院流程,（一）适用对象。,第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1）。,（二）诊断依据。,根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。,1.急性或亚急性起病，多在病前13周有病毒感染史。,2.主要表现为发热、头痛、癫痫发作、精神改变、意识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。,3.脑电图（EEG）显示局灶性或弥散性异常。,4.头颅CT/MRI检查可显示脑水肿、局灶性或弥漫性病变。,5.腰穿检查脑脊液压力正常或升高，白细胞和蛋白质正常或轻度增高，糖和氯化物正常；无细菌、结核菌和真菌感染依据。,2020/11/3,25,病毒性脑炎临床路径标准住院流程,（三）选择治疗方案的依据。,根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。,1.一般治疗,2.抗病毒治疗,3.糖皮质激素治疗,4.抗癫痫治疗,5.对症支持治疗,2020/11/3,26,病毒性脑炎临床路径标准住院流程,（四）标准住院日14-28天。,（五）进入路径标准。,1.第一诊断必须符合ICD-10：A86/G05.1病毒性脑炎疾病编码。,2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。,2020/11/3,27,病毒性脑炎临床路径标准住院流程,（六）住院期间检查项目。,1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血沉、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图和X线胸片；（4）脑电图；（5）头颅CT/MRI+增强；（6）脑脊液常规、生化、细胞学,2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）病原学方面( 血和脑脊液TORCH，血和脑脊液EB病毒抗体+DNA、CMV-DNA及相关病毒DNA检查，根据病程复查病毒抗体滴度)（2）自身免疫学检查（血和脑脊液自身免疫脑炎抗体，包括NMDA受体抗体、LGI1抗体、Hu、Yo、Ri等抗体等；血抗核抗体、可提取性核抗原（ENA），细胞亚群测定）；（3）其它感染因素，如结核抗体、TB-SPOT、真菌涂片、寄生虫补体结合试验等（4）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验；（5）诊断有疑问者检测血液和尿液毒物。(6)胸部CT/腹部、泌尿系、妇科彩超、全腹增强CT、(7)肺部CT,2020/11/3,28,病毒性脑炎临床路径标准住院流程,（七）选择用药。,1.一般治疗：监测生命体征，加强护理及营养支持,2. 抗病毒治疗；可选用阿昔洛韦、更昔洛韦？（指南没有推荐）等,3.糖皮质激素治疗；可选用甲基泼尼松龙、地塞米松、泼尼松等。,4.抗癫痫治疗：可根据患者病情选用静脉/口服抗癫痫药物或麻醉药物治疗,5.对症支持治疗：呼吸循环支持、脱水降颅压、维持水电解质平衡等，控制体温，如合并其它感染，根据药敏结果可使用抗生素,6、合并症治疗：如：器质性精神障碍、消化道出血、高血糖、营养支持（重症脑炎静脉营养氨基酸、脂肪乳能否纳入报销范围？）、肢体静脉血栓等,2020/11/3,29,病毒性脑炎临床路径标准住院流程,（八）出院标准。,1.病情平稳，神经功能缺损表现好转或基本恢复。,2.无严重并发症,（九）变异及原因分析。,1、患者病情加重，需呼吸机辅助呼吸，导致住院时间延长和住院费用增加。,2、患者病情加重，表现为癫痫持续发作，导致住院时间延长和住院费用增加。,3、患者病情加重，出现严重感染等并发症，导致住院时间延长和住院费用增加。,4. 既往其它系统疾病加重而需要治疗，或出现严重并发症，导致住院时间延长和住院费用增加。,5、患者其他并发症控制不佳，如器质性精神障碍、畸胎瘤处理等。,2020/11/3,30,吉兰-巴雷综合征,2020/11/3,31,吉兰-巴雷综合征临床路径标准住院流程,（一）适用对象。,第一诊断为吉兰-巴雷综合征（ICD-10：G61.0）,（二）诊断依据。,根据中国吉兰-巴雷综合征诊治指南（中华医学会神经病学分会，2010年）,1.起病形式 常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在2周左右达高峰。,2.临床症状和体征 对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重症者可有呼吸机无力，四肢腱反射减低或消失。可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍。,3.辅助检查 脑脊液出现蛋白-细胞分离现象， 电生理检查提示远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞和异常波形离散等。,4.病程有自限性。,2020/11/3,32,吉兰-巴雷综合征临床路径标准住院流程,（三）选择治疗方案的依据。,根据中国吉兰-巴雷综合征诊治指南（中华医学会神经病学分会，2010年）,1. 一般治疗 检测患者生命体征，注意呼吸功能管理，必要时机械辅助通气，加强护理及营养支持,2、免疫治疗,（1）免疫球蛋白静脉注射。,（2）血浆置换。,（3）皮质类固醇激素：根据具体情况选用,3.神经营养药物,4.对症治疗及预防并发症,5.康复治疗,2020/11/3,33,（四）标准住院日为14-28天。,（五）进入路径标准。,1.第一诊断必须符合ICD-10：G61.0吉兰-巴雷综合征疾病编码。,2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,吉兰-巴雷综合征临床路径标准住院流程,2020/11/3,34,（六）住院期间检查项目。,1.必需的检查项目：,（1）血常规、尿常规、大便常规；,（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；,（3）心电图、胸片；,（4）肌电图+神经传导速度+F波、H反射；,（5）腰穿:脑脊液常规、生化、细胞学检查。,2.有条件可行的检查：,自身免疫指标、抗神经节苷脂抗体（GM1抗体）、空肠弯曲菌抗体检测。,吉兰-巴雷综合征临床路径标准住院流程,2020/11/3,35,（七）选择用药。,1.免疫球蛋白静脉滴注。,2.血浆置换。,3.大剂量甲基泼尼松冲击（慎重选择）。,4.对症治疗和防治并发症的相关药物。,吉兰-巴雷综合征临床路径标准住院流程,2020/11/3,36,（八）出院标准。,1.神经功能缺损表现有所好转或基本恢复，病情平稳,2.无严重并发症或并发症得到有效控制。,（九）变异及原因分析。,1.住院期间合并感染（肺部、泌尿系、肠道等）或其它严重并发症，导致住院时间延长、费用增加。,2.患者可能出现呼吸肌麻痹，需要呼吸机辅助呼吸，导致住院时间延长、费用增加。,吉兰-巴雷综合征临床路径标准住院流程,2020/11/3,37,全面惊厥性癫痫持续状态,2020/11/3,38,全面惊厥性癫痫持续状态临床路径标准住院流程,(一)适用对象。,第一诊断为全面惊厥性癫痫持续状态（GCSE）（ICD-10：G40.309）。,（二）诊断依据。,根据惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识（中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志，2014；47:661-666）。,经典癫痫持续状态定义为癫痫发作超过30min或两次/两次以上间断发作，发作间期无意识恢复。但GCSE按实际操作定义执行:,发作超过5min以上或两次/两次以上发作。,发作之间无意识恢复。,表现为持续的肢体强直、阵挛或强直-阵挛，并伴有意识障碍（包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷）。,2020/11/3,39,（三）选择治疗方案的依据。,根据惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识（中华医学会神经病学分会神经重症协作组，中华神经科杂志，2014；47:661-666）制定治疗方案。,1.一般措施,（1）生命支持：首先评估生命体征：如呼吸、心率、血压、体温、血氧。随即采取生命支持措施：如开放气道/氧治疗；开放静脉输液通路/生理盐水输注；维持内环境稳定、温度控制、注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等；,2.终止GCSE;,3.病因治疗：寻找GCSE病因，并予以病因治疗;,4.药物治疗期间，建议脑电及呼吸、心电监测，保障呼吸功能，必要时在机械通气前提下开始用药，可请麻醉科医师协助。,全面惊厥性癫痫持续状态临床路径标准住院流程,2020/11/3,40,（四）标准住院日为10天。,（五）进入路径标准。,1.第一诊断必须符合ICD-10：G40.309全面惊厥性癫痫持续状态疾病编码。,2.同时合并或伴有其他疾病，但住院期间不需特殊处理也不影响GCSE临床路径实施患者。,全面惊厥性癫痫持续状态临床路径标准住院流程,2020/11/3,41,（六）住院期间检查项目。,1.必需完成的检查项目：,血常规、尿常规、便常规、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、血气分析、凝血功能、脑电图、心电图、胸片、头颅影像学检查（CT）。,2.根据患者病情可选择的检查项目：,自身免疫脑炎抗体检查（如抗NMDA受体抗体、抗LGI1抗体等）、头颅影像学检查（MRI）、肺CT、腰穿脑脊液检查（常规、生化、细胞学、TORCH等）、持续脑电图监测和AEDs血药浓度监测。,全面惊厥性癫痫持续状态临床路径标准住院流程,2020/11/3,42,（七）选择用药。,1、可选择劳拉西泮、地西泮、苯妥英钠、丙戊酸钠、咪达唑仑或丙泊酚静脉制剂终止GCSE,3.CSE终止后，首选同种AEDs静脉注射剂向肌肉注射剂或口服剂过渡，可选择苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦、氯硝西泮、卡马西平、奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、加巴喷丁等。注意药物种类或药物剂型的过渡参考血药浓度，以避免SE复发。,4.病因治疗：对病因明确的GCSE患者，积极予以病因治疗。,全面惊厥性癫痫持续状态临床路径标准住院流程,2020/11/3,43,（八）出院标准。,1.GCSE终止，病情稳定，,3.没有需要住院治疗的并发症,（九）变异及原因分析。,1.住院期间病情加重，需呼吸机辅助呼吸，导致住院时间延长和住院费用增加。,2.既往其它系统疾病加重而需要治疗，或出现严重并发症，导致住院时间延长和住院费用增加。,全面惊厥性癫痫持续状态临床路径标准住院流程,2020/11/3,44,多发性硬化,2020/11/3,45,多发性硬化临床路径标准住院流程,（一）适用对象。,第一诊断为多发性硬化（ICD-10：G35 01）,（二）诊断依据。,根据多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（2014版）（中华医学会神经病学分会制订，2015年）,1.急性或亚急性起病的神经系统症状和体征，病程中有缓解和复发。,2.头颅或/和脊髓MRI提示多发白质脱髓鞘病灶，增强后可有不同程度强化，并符合多发性硬化的影像学诊断标准；诱发电位可有异常；脑脊液电泳寡克隆区带（OB）和（或）IgG合成率异常。,3.综合以上特点，并符合McDonald标准（2010年版）。,2020/11/3,46,（三）选择治疗方案的依据。,根据多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（2014版）（中华医学会神经病学分会制订，2015年）,1.多发性硬化诊断明确。,2.神经功能状态明显受到影响。,多发性硬化临床路径标准住院流程,2020/11/3,47,（四）标准住院日为14-28天。,（五）进入路径标准。,1.第一诊断必须符合ICD-10：G35 01多发性硬化疾病编码。,2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,多发性硬化临床路径标准住院流程,2020/11/3,48,（六）住院期间检查项目。,1.必需的检查项目：,（1）血常规、尿常规、大便常规；,（2）肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；,（3）头颅及脊髓MRI+强化；,（4）腰穿：脑脊液常规、生化、寡克隆区带；,（5）诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位）,2.根据患者病情可选择的检查项目：抗核抗体、ENA、ANCA、甲状腺功能、肾上腺皮质功能，脑白质六项、水通道蛋白抗体（NMO抗体）。,多发性硬化临床路径标准住院流程,2020/11/3,49,（七）选择用药。,1.首选糖皮质激素治疗，可选甲基强的松龙冲击，泼尼松口服。,2.必要时使用丙种球蛋白、血浆置换或其他免疫抑制剂。,3.有条件者可用干扰素。,4.对症治疗：止痛解痉治疗、钙剂、止酸剂、维生素等其他相关药物。,（八）康复治疗。,根据病情，及早康复治疗,多发性硬化临床路径标准住院流程,2020/11/3,50,（九）出院标准。,1.病人病情改善。,2.没有需要住院治疗的并发症。,（十）变异及原因分析。,1.对于延髓或高颈段脱髓鞘病变，有可能病情加重需要气管切开并应用人工辅助呼吸，会延长治疗时间并增加住院费用。,2.激素治疗可能增加高血压、糖尿病、感染等并发症的机会，导致住院时间延长、医疗费用增加。,3.住院后伴发非神经系统疾病或为系统性自身免疫病时，需要进一步明确诊断，导致住院时间延长。,多发性硬化临床路径标准住院流程,2020/11/3,51,重症肌无力,2020/11/3,52,重症肌无力临床路径标准住院流程,（一）适用对象。,第一诊断为重症肌无力（ICD-10：G70.0）,（二）诊断依据。,根据中国重症肌无力诊断和治疗指南2015（中华医学会神经病学分会制订，2015年）,1.临床表现主要为受累骨骼肌肉的波动性无力，即活动后加重，休息后改善，可呈“晨轻暮重”。,2.辅助检查：新斯的明试验阳性；肌电图低频重复电刺激衰减10%以上，高频无递增；血清AChR抗体阳性或阴性。,3.临床分型（Osserman）：I眼肌型，IIA轻度全身型，IIB中度全身型，III急性重症型，IV迟发重症型，V肌萎缩型。,2020/11/3,53,（三）选择治疗方案的依据。,根据中国重症肌无力诊断和治疗指南2015（中华医学会神经病学分会制订，2015年）,1.胆碱酯酶抑制剂。,2.肾上腺皮质激素：各型重症肌无力均适用。,3.其他免疫抑制剂：适用于激素疗效欠佳或不能耐受者。,4.大剂量静脉注射免疫球蛋白：用于危象期、胸腺切除术前准备或难治性重症肌无力辅助治疗。,5.血浆置换：用于危象期、胸腺切除术前准备或难治性重症肌无力辅助治疗。,6.胸腺切除术：适用于伴胸腺瘤的各型患者；伴发胸腺增生的全身型患者，女性首选；18岁以上药物治疗效果不明显的全身型。,重症肌无力临床路径标准住院流程,2020/11/3,54,（四）临床路径标准住院日为14-28天。,（五）进入路径标准。,1.第一诊断必须符合ICD-10：G70.0重症肌无力疾病编码。,2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,重症肌无力临床路径标准住院流程,2020/11/3,55,（六）住院期间检查项目。,1.必需的检查项目,（1）血常规、尿常规、大便常规;,（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；,（3）胸腺CT、心电图;,（4）重复神经电刺激（低频、高频）；,2.有条件者可完成的检查项目：,AChR抗体等相关抗体检查，甲状腺功能、肌电图和神经传导,重症肌无力临床路径标准住院流程,2020/11/3,56,（七）选择用药。,1.胆碱酯酶抑制剂：溴吡斯的明等。,2.糖皮质激素：可选择醋酸泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松,3.免疫抑制剂:可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素、他克莫司等。,4.大剂量静脉注射免疫球蛋白。,5.对症治疗和防治并发症的相关药物：补钙、补钾、胃粘膜保护剂等。,重症肌无力临床路径标准住院流程,2020/11/3,57,（八）康复治疗。,1.肌无力症状好转。2.并发症得到有效控制。,（九）变异及原因分析。,1.住院期间合并感染（肺部、泌尿系、肠道等）等严重并发症，导致住院时间延长、费用增加。,2.使用糖皮质激素冲击疗法的患者，可能出现病情短期加重，导致住院时间延长、费用增加。,3.发生重症肌无力危象的患者，需要呼吸机辅助呼吸，导致住院时间延长、费用增加。,重症肌无力临床路径标准住院流程,2020/11/3,58,