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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,PDCA,循环,FOCUS-PDCA,循环的,9,个阶段,一、 背景及目的,（一）开展背景,1.,市等级医院评审专家组在,3,月,21-23,日检查时，反馈我院急救车药品、备用药品管理不规范，存在诸多问题，丞需改进，达到二级甲等综合医院的标准。,2.,条款要求,根据二级综合医院评审实施细则（,2012,版）涉及条款,4.14.2.2,建立药品质量监控体系,，有效控制药品质量。,【,B,】符合“,C,”，并,3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。,4.,对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。,4.14.2.3,有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。,【,B,】符合“,C,”，并,科室或病区,备用药品应指定专人管理。,4.14.2.5,对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。,【,C,】,1.,有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。,2.,药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。,【,B,】符合“,C,”，并,药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。,【,A,】符合“,B,”，并,各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。,（二）开展目的,1.,在临床护理工作中，备用药品、急救车药品随时保持良好的备用状态确保危重病人的抢救质量。,2.,根据等级评审条款的要求，,使备用药品管理处于常态化、规范化。,管理。,二、,成立跨部门,CQI,小组,项目成员,部 门,职 务,组内职务,分 工,护理部,主任,组 长,监督、指导,药械科,主任,副组长,沟通、培训,设备总务科,主任,成 员,数据收集、协助实施,内一科,护士长,成 员,数据收集、协助实施,内二科,护士长,成 员,数据收集、协助实施,外一科,护士长,成 员,数据收集、协助实施,外二科,护士长,成 员,数据收集、协助实施,儿,科,护士长,成 员,数据收集、协助实施,妇产科,护士长,成 员,数据收集、协助实施,急诊科,护士长,成 员,数据收集、协助实施,手麻科,护士长,成 员,数据收集、协助实施,血透室,护士长,成 员,数据收集、协助实施,护理部,干,事,成 员,数据收集、汇总,三、,计划（,Plan,）,P,1. P-,活动进程表（甘特图）,P,急救车药品、物品未统一配置；急救药品、物品交接不规范；未使用原装盒,2. P-,发现问题,制度流程不完善，备用药品基数与实际不符，随意放置，药品存储条件不符合要求,备用药品未使用原装盒,3,. P-,现状调查,备用药管理现状查检表,问题,频次,百分比,累计百分比,全院急救车药品、物品未统一配置,11,21.2%,21.2%,急救药品、物品交接不规范,11,21.2%,42.4%,制度流程不完善,11,21.2%,63.5%,备用药品基数与实际不符,9,17.3%,80.8%,药品存储条件不符合要求,6,11.5%,92.4%,职能部门监管不到位,2,3.8%,96.2%,责任未落实,2,3.8%,100.0%,合计,52,100.0%,根据“二八”法则，“全院急救车药品、物品未统一配置、急救药品、物品交接不规范、制度流程不完善、备用药品基数与实际不符”为此次活动改善的重点。,改善前,柏拉图,头,脑,风,暴,小组活动,4. P-,原因分析：鱼骨图,法,人员不足,为什么备用药品管理不规范,?,人,料,未执行单剂量摆药,思想上不重视,环,护士,药剂人员,责任未落实,标识不规范,未使用原装盒,结余药过多,基数设置不合理,数量多,品种多,制度流程不完善,培训不到位,急救车布局不统一,检查流于形式,无遮光措施,急救药品品种不统一,治疗室无温湿度监测,冰箱太小,一级质控监管不到位,退药流程复杂,小药库管理,无封条、锁扣,药品交接班流于形式,急救药品未定位放置,职能部门监管不到位,5. P-,要因分析,问题,票数,备用药数量多，基数设置不合理,13,标识不规范,13,未使用原装盒,13,急救车内药品品种不统一,13,急救车布局不统一,13,药品交接班流于形式,13,制度流程不完善,13,培训不到位,4,结余药品过多,3,护士不重视,3,1.,经,CQI,小组讨论,举手表决,，将,全票通过的以上,7,项,列为要因，针对要因制定对策,。,2.,注： 表示要因,6.P-,制定对策（,5W1H,）,what,why,how,who,when,where,主题,要因,对策,负责人,执行时间,执行地点,为什么备用药品管理不规范,备用药数量多，基数设置不合理,病区遴选本科室备用药品，定目录、数量并备案；班班清点交接,10,月,15,日,-11,月,21,日,各护理单元,标识不规范,制作统一标识,10,月,15,日,-11,月,21,日,各护理单元,未使用原装盒,药品使用原装盒放置,护士长,10,月,15,日,-11,月,21,日,各护理单元,急救车内药品品种不统一,统一全院急救车内品种,10,月,15,日,-11,月,21,日,各护理单元,急救车布局不统一,统一,制作急救车布局图,10,月,15,日,-11,月,21,日,护理部,药品交接班流于形式,实行封条锁扣管理,10,月,15,日,-11,月,21,日,护理部,制度流程不完善,尽快完善制度，并制定成册,10,月,15,日,-11,月,21,日,护理部,药械科,四、实施（,DO,）,D,问题,1,：备用药数量多、基数设置不合理,对策内容：,1.,各科室根据专科特点确定药品品种及数量，填写备用药品审批表上报药械科审核备案。,2.,备用药品专人管理，班班交接，物卡相符。,3.,修订急救药品物品登记本、备用药品交接登记本，培训规范填写。,4.,护理部将安全用药纳入质控检查项目。,备用药品目录,临床科室备用药品审批表,D,修订备用药品交接登记本、急救车药品物品交接登记本,问题,2,：标识不规范,对策内容：,1.,统一,高警示药品、近效期药品标识。,2.,统一各科室备用药品标识,内容,，,包括品名,、剂量、数量。,3.,按照药品储存要求严格存放，为各临床科室,配置,药物避光盒，制定冷藏药品目录、避光药品目录，要求,护士,严格按药品说明书储存药品，并做好,治疗室,温湿度记录。,急救药品标识,高警示药品标识,近效期药品标识,冷藏药品目录,避光药品目录,温湿度记录表,避光药品盒,问题,3,：未使用原装盒对策内容：,药械科为,全院备用药品,准备,原装盒。,原装盒放置药品,问题,4,：急救车内药品品种不统一，未定位放置，急救车布局,不统一,，,交接班流于形式,对策内容：,1.,由各临床科室,根据专科特点上报急救,药物及物品,目录,，,由,业务院长,牵头召开药事管理与药物治疗委员会,审核批准。,2.,护理部制作,急救车,布局图，统一放置，便于清点,、查对、使用,。,并,抽调,2,名护士严格按照布局图,统一摆放各科室,急救,车,药品、物品。,3.,急救车实行锁扣管理：,购置,一次性锁扣及封条，,落实交接，方便,管理。,4.,儿科,制作急,救药物换算,方法资料,，方便抢救时用药换算。,急救药品审批目录,急救车布局图,儿科常用急救 药物换算方法,购置一次性锁扣及封条,问题,5,：制度流程不完善对策内容：,修订相关制度及流程，并下发科室,组织培训,。,下发高警示药品文件,科室备用药品管理制度,五、检查,（,check,）,C,1.2017,年,11,月,底,护理部与药械科联合对各科室备用药品进行了检查，各科室备用药品管理规范，不足之处就是治疗室温湿度超标无干预措施记录。,问 题,改善前,频次,改善后,频次,全院急救车药品、物品未统一配置,11,1,急救药品、物品交接不规范,11,1,制度流程不完善,11,0,备用药品基数与实际不符,9,0,药品存储条件不符合要求,6,0,职能部门监管不到位,2,0,责任未落实,2,0,合计,52,2,改善前后频次统计表,改善前后频次柱状图对比,2.12,月,1,日,-3,日市专家药事组通过实地查看、走访等形式，反馈我院临床科室备用药品、急救药品管理规范，标识清晰,。,急,救,车,改,善,前,后,改善前,改善后,备,用,药,品,改,善,前,后,改善前,改善后,六,、,处理及标准化,(Action),A,通过一系列的改进措施，基本规范了科室备用药品管理存在的问题。,1.,完善了相关制度,流程,，如药品管理制度、备用药品管理制度、高警示药品管理制度、急救车管理制度,、,备用药品审批流程等。,2.,备用药品统一,药品标识，改善存储设施，实行基数管理。,3.,全院,护理单元,急救车进行统一标准配置、各类药品,、物品摆放,统一,布局,。,5.,急救车实行锁扣管理，并落实交接班，确保医疗安全,。,附加收益：,1.2017,年,12,月,PDCA,质量改进项目结题后，,2018,年,1,月份护理部根据产科达标的考核标准，修订和补充了产房急救药品及物品，达到了全院急救车药品、物品规范化管理。,持续改进效果,2.2,月份护理部对各科室进行了督查：大部分科室备用药品管理规范，但个别科室存在备用药品基数与实际不符、急救药品物品交接本填写不规范等问题，已反馈至科室负责人，立即进行了整改。,3. 3,月底护理部继续对各护理单元的急救物品、药品进行了追踪检查，各护理单元病区备用药品管理规范，达标值,100,分。,谢 谢！,
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