盛晓阳胃肠道不适婴儿护理与喂养

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胃肠道不适婴儿的护理与喂养指导,Gastrointestinal Problem Solver,婴儿期常见的胃肠道不适,婴儿胃肠道不适：中国 vs 全球,3,来自,Nielsen,的全球消费者的调研数据，,39%,的中国婴儿有,胃肠道不适,现象,*,39%,66%,中国,全球,哭闹（含肠绞痛）,腹泻,奶癣,便秘,胀气,29%,14%,9%,22%,29%,溢奶,39%,*,数据来源：,Nielsen,一项涉及到全球,5000,名婴儿的,调查显示,，,39%,的,婴儿曾,出现过,1,种或多种消化不好的表现，包括胀气、腹泻、便秘、奶癣等,Iacono G, et al. Dig Liver Dis, 2005, 37, 432-438,常见胃肠道不适症状,0-6,月婴儿发生率,溢奶,23.1%,过度哭闹,/,肠绞痛,20.5%,便秘,17.6%,呕吐,6%,腹泻,4.1%,总体胃肠道不适,54.9%,其中，,61.1%,的婴儿有,1,种症状；,26.3%,的婴儿有,2,种症状；,3%,的婴儿有,4,种症状，,0.8%,的婴有,5,种症状。,出生后,-6,个月是胃肠道不适高发期,Miller-Loncar M, et al. Arch Dis Child, 2004, 89, 908-912,Neta Nevo, Lisa Rubin. JPGN 2007;45:234-239(5),胃肠道不适对婴儿的近期影响,影响婴儿的近期健康,喂养问题,/,喂养困难,喂养行为,47%,的婴儿，出生六个月时至少已更换过一次婴儿配方奶粉,32%,转换两次及以上,67%,转其他品牌的牛奶配方奶,第一次转奶发生在出生后（）个月，第二次转奶发生在出生后（）个月,Partty A, et al. JAMA Pediatr, 2013, 167(10), 977,Rautava P, et al. Pediatrics, 1995, 96, 43-47,Brown M, et al. J Paediatr Child Health, 2009, 45, 254-262,胃肠道不适对婴儿的远期影响,影响婴儿的远期生活质量,儿童期功能性消化道症状,随访到,13,岁，,20.3%,发生儿童期功能性消化道症状,影响行为发育,肠绞痛,3,岁后：攻击性行为，易怒，入睡困难等问题,学龄期：心理健康问题和疾病,影响家庭关系和家长情绪,父母承受压力和沮丧情绪,1,婴儿期反复哭闹,/,有睡眠问题,会影响,24,个月时的,EPDS,（爱丁堡产后抑郁量表）和,PSI,（父母压力指数）分数,2,Kurth E, et al. Midwifery, 2011, 27, 187-194,Wake M, et al. Pediatrics, 2006, 117, 836-842,伴侣和家人的支持,妈妈的需求,：休息和照顾宝宝,宝宝的需求,：得到照顾,平复哭闹,恢复精力,妈妈可以,宝宝的需求,满足,宝宝获,得满足,妈妈可,以休息,更加疲惫,伴侣和家人的支持,妈妈的需求：,休息和照顾宝宝,哭闹加剧,宝宝得不,到满足,妈妈不能,休息,妈妈无法,宝宝的需求,满足,风险,摇晃婴儿,造成伤害,风险,产后抑郁,不仅仅是医学问题，,也是社会心理学问题,婴儿胃肠道不适对家庭的影响,肠道健康是整体健康的基础,肠道健康的定义,有效地消化和吸收食物,良好的“肠道屏障”,正常稳定的肠道菌群,有效平衡的免疫状态,整体的健康,Caroline Thum, et al. Can Nutritional Modulation of Maternal Intestinal Microbiota Inuence the Development of the Infant Gastrointestinal Tract?,J. Nutr. 142: 19211928, 2012,客观因素,1.,生理特点,婴儿胃肠道不适,主观因素,2.,喂养技巧,3.,饮食选择,Rasquin-Weber A, et al.,Gut 1999;45(Suppl II):II60II68,引起婴儿期胃肠道不适的相关因素,客观因素,1.,生理特点,婴儿胃肠道不适,主观因素,2.,喂养技巧,3.,饮食选择,Rasquin-Weber A, et al.,Gut 1999;45(Suppl II):II60II68,引起婴儿期胃肠道不适的相关因素,儿科学（第七版），沈晓明，,P231,妈妈的肠胃,胃是,竖,着的,贲门,紧,酶活性,高,胃容量,大,幽门,松,宝宝的稚嫩肠胃,胃,横,着长,贲门,松,胃容量,小,酶活性,低,幽门,紧,年龄,新生儿,1-3,个月,1,岁,胃的容量,/mL,30-60,90-150,250-300,对应形象物,乒乓球,橘子,成人拳头,婴儿期胃的生理特点,胃动力较差，胃排空速度较慢,Chen JD,et al. Am J Physiol. 1997 May;272(5 Pt 1):G1022-7,婴儿期胃的生理特点,婴儿期肠道的生理特点,肠道总长度短，小肠绒毛短，吸收面积小，消化吸收不完全,小肠细胞连接不紧密，通透性高，大分子蛋白易透过引发过敏,肠道菌群不稳定，容易受到外界侵袭,儿科学（第七版），沈晓明，,P231,肠道绒毛,巨噬细胞,分泌型,IgA,T,细胞,B,细胞,肌肉壁,沈晓明 等，儿科学（第七版），,P51, 232,婴儿期各种消化酶的活性低,客观因素,1.,生理特点,婴儿胃肠道不适,主观因素,2.,喂养技巧,3.,饮食选择,Rasquin-Weber A, et al.,Gut 1999;45(Suppl II):II60II68,引起婴儿期胃肠道不适的相关因素,喂养方式不当,过度喂养、强迫喂养,咽下食物量越大，胃排空时间越久，胃内压越高，易导致胃食管反流,喂养姿势不佳,易导致呛奶、溢奶,/,吐奶,奶瓶、奶嘴消毒不严,易导致胃肠道感染,.,16,客观因素,1.,生理特点,婴儿胃肠道不适,主观因素,2.,喂养技巧,3.,饮食选择,Rasquin-Weber A, et al.,Gut 1999;45(Suppl II):II60II68,引起婴儿期胃肠道不适的相关因素,母乳是婴儿最好的食物,母乳的胃排空速度是配方奶的 2 倍,配方奶更容易停留在宝宝胃中,母乳更易消化吸收,2-,棕榈酸,低聚糖,消化道不适,症状,配方奶,婴儿胃肠道不适与三大关键营养素,母乳蛋白与牛乳蛋白的比较,母乳总蛋白质含量低,乳清蛋白含量高,蛋白分子量小,富含乳铁蛋白、免疫球蛋白等,乳清蛋白,-乳清蛋白是最重要的乳清蛋白,提供必需氨基酸,色氨酸、精氨酸,抗微生物活性,增强免疫功能,益生元作用,增加微量元素吸收,Lien EL et al, Am J Clin Nutr 2003;77(suppl):1555S-8S,母乳乳清蛋白的蛋白组学特征,母乳乳清蛋白已有115种,牛奶蛋白水解,Vandenplas Y, et al. JPGN,2013,57(3):389-393,溢奶缓解有效率,P,N=115,N=114,部分水解乳清蛋白可缓解溢奶,母乳中的碳水化合物,生产后时间（天,）,配方奶中的乳糖不易被消化,乳糖消化不良，引起嗳气、吐奶、腹胀、腹泻等,Bahna SL,，,et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89(Suppl):56-60.,配方奶中的乳糖,John B. Lasekan. Clinical Pediatrics 2011;50:330-337,（,21,）,降低乳糖可能减轻婴儿胃肠道不适,母乳寡糖与益生元,母乳寡糖的作用,促进有益菌生长,抗粘附,修饰糖基,1,1,Estudio, ao, poblacin,RR (95% CI),RR (95% CI),Peso (%),Ben Xiao Ming, 2004,Zieggler, 2007,Decsi, 2005,Moro G, 2006,Costalos, 2008,0.81 (0.62, 0.88),0.64 (0.44, 0.82),0.46 (0.31, 0.63),0.89 (0.41, 1.24),0.39 (0.08, 0.42),0.46 (0.30, 0.62),100.00,48.80,10.89,8.75,10.16,24.40,100.00,异质性,X2=3.9, p 0.22,Z rr-1=5.4, p 0.001,Gutirrez-Castrelln; Mayorga-Buitron JL. Centro Cochrane Mxico 2011,益生元减少婴儿期胃肠道不适,母乳中的脂肪,配方奶的棕榈油与母乳不同,*,*,*,Lucas A, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 1997;,Nov;77(3):F178-84,钙皂的排泄,脂肪酸的吸收,棕榈油妨碍脂肪和钙吸收,Alarcon PA et al.Nutrition.2002 Jun;18(6):484-9,p,p,大便性状,大便频率,棕榈油与婴儿大便频率和性状,在17个国家进行的前瞻性试验，纳入6999例婴儿,OPO,或不加棕榈油可改善便秘,采用,OPO/,不添加棕榈油,软化粪便,优化钙和脂肪吸收,OPO,对骨密度的影响可延续到,10,岁,减少哭闹时间,出生早期肠道菌群不成熟,影响婴儿肠道菌群的因素,分娩方式,饮食,环境,抗生素应用,出生胎龄,疾病,生活方式,母乳喂养,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,5,10,15,20,25,Days,% of total faecal micro-organisms,配方奶喂养,0,5,10,15,20,25,Days,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,% of total faecal micro-organisms,Bifidobacteria,E. coli,Bacteroides,Harmsen H et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2000, 30: 61-67,母乳/配方奶喂养婴儿肠道菌群不同,LGG,治疗急性腹泻,随机对照研究，,571,名，,3-36,月急性腹泻患儿,Canani RB, et al. BMJ onlinefirst,BB-12,长期使用与婴幼儿健康,前瞻性、双盲、随机、对照研究,118,名，,3,月,24,月婴幼儿，随访一年,高含量组：含,BB-12+,嗜热链球菌,1107 cfu,，,39,名,低含量组：含,BB-12+,嗜热链球菌,1106 cfu,，,39,名,对照组：普通配方奶，,40,名,HN019,治疗便秘,汇集,13,项研究的,Meta,分析证实,益生菌减少肠转运时间,HN019,最有效,怎样应对,胃肠道不适的宝宝？,区别对待“正常”和“非正常”情况,婴儿胃肠道不适的处理原则,加强观察，定期随访,及时发现危险信号,护理指导,正确的婴儿护理，包括喂养方式和日常护理,喂养指导及饮食干预,提倡纯母乳喂养，必要时，指导正确选择配方奶,即使有危险信号，也以纯母乳喂养为首选,适时合理添加辅食,及时发现危险信号,症状严重且持续,经护理和喂养改善后，症状仍存在，甚至持续加重,多种症状同时出现，或有其他伴发症状,腹泻合并湿疹，溢奶合并湿疹时，高度怀疑牛奶蛋白过敏,生长不良,当婴儿体重、生长持续增长不良时，需要考虑病理因素,出生,0-3,个月，每个月体重增长,1.0 kg,，身长增长,4 cm,出生,4-6,个月，每个月体重增长,0.5 kg,，身长增长,2 cm,出生,7-12,个月，每个月体重增长,0.25 kg,，身长增长,1 cm,婴儿期常见的胃肠道不适,概况,溢奶：婴儿每天溢奶,2,次，且已持续,2,周,溢奶是婴儿期最常见的胃肠道不适症状,一般是正常的生理现象,高发期在出生后,2-4,个月，随着月龄增长会明显减少,与食物摄入量有关,咽下的食物量越大，胃排空的时间越久，胃内压力越高，则下食道括约肌发生一过性自发松弛的频率就越高,与胃食管反流有关,概况,胃食管反流（,GER,）,胃内容物反流到食管，甚至口咽部,功能性胃食管反流,常见,6,个月以下婴儿，以溢乳为主，多发生在餐后,不影响生长，随月龄增长而逐渐减轻，通常不需要治疗,胃食管反流病（,GERD,）,反流引起的一系列食管内、外症状和,/,或并发症的症候群,1,岁以后持续反流需谨慎,排除危险信号,长期吐奶、体重增长不良，须排除,牛奶蛋白过敏,食管梗阻,幽门狭窄,急性严重吐奶须排除,急性胃肠炎,处理建议（护理指导）,安抚家长情绪,改进喂养方式,喂奶时抬起婴儿上半身，斜抱、半坐位、坐位,喂完拍背，竖抱,30,分钟，每喂,35,分钟就可以竖抱拍背,一次喂奶不超过,20,分钟，,少量多次喂养,适量喂养，提供适宜的奶量,注重日常护理,可以将小床床头抬高约,30,喂奶后减少体位变化,处理建议（喂养指导及饮食干预）,提倡纯母乳喂养,按需喂养，顺应喂养，避免过度、过频喂养,不能纯母乳喂养时,推荐选用，部分水解乳清蛋白配方，加速胃排空,不推荐人工增稠配方奶，有热量过高和加重症状的风险,尽量减少不必要的补充剂,如必须补充钙、铁、锌等营养补充剂，随餐口服,空腹补充增加胃肠道刺激，易致呕吐,处理建议（喂养指导及饮食干预）,适时合理添加辅食,在,4-6,个月之间，稍早添加泥糊状辅食，避免过度喂养,增加食物稠厚度可减轻反流,高度怀疑牛奶蛋白过敏，应转诊至专科,按“中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议”诊断和干预,婴儿期常见的胃肠道不适,概况,哭闹、胀气：,4,个月内婴儿，哭闹难以安抚，每周发作,3,天以上，持续,1,周以上（类似肠绞痛）,正常情况下，婴儿在出生的最初几个月哭闹较多,婴儿哭闹高峰在第,6,周，到第,12,周时逐渐减少,每天哭闹约,20,分钟小时,大多数在出生,4-6,个月后缓解,原因多种多样,可能是饥饿、不适、疾病,可能是情感需求,排除危险信号,危险信号,伴发严重呕吐、严重的急性或慢性腹泻、体重增长缓慢、便血、严重湿疹,须排除,胃食管反流病（,GERD,）,肠套叠,牛奶蛋白过敏,其他少见疾病,处理建议（护理指导）,给与母亲和家人足够的心理安慰和支持,详细解释婴儿目前的情况，及其生长发育的预期,改进喂养方式,按需喂养，顺应喂养，避免一哭就喂,注重日常护理,用毛巾裹紧婴儿，或采用袋鼠式搂抱，改良的“蜡烛包”,腹部按摩，体位舒适，让婴儿趴着（一定要有人监护）,轻摇，舒缓或节律性的音乐,安抚奶嘴,处理建议（喂养指导及饮食干预）,提倡纯母乳喂养,乳母饮食均衡，避免过于油腻,不能纯母乳喂养时,推荐选择，低乳糖配方，以消除乳糖消化不良的肠胀气,无乳糖配方不适合长期喂养,部分乳酸杆菌可能有减轻婴儿哭闹的作用,处理建议（喂养指导及饮食干预）,适时合理添加辅食,耐心、细心喂养，对喂养有预见性,容易出现喂养困难,高度怀疑牛奶蛋白过敏，应转诊至专科,按“中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议”诊断和干预,婴儿期常见的胃肠道不适,概况,大便干结：类似大便性状图,1-3,型,排便困难：婴儿排便时用力或哭闹至少,10,分钟才能排出软便,概况,纯母乳喂养婴儿可能有大便次数少，但大便性状正常,极少数可至每周一次，甚至更久,小婴儿有排便困难现象，但无大便干结,肛门括约肌未发育成熟，胃肠道生长发育未成熟,配方奶喂养婴儿大便干结、排便困难明显增加,多见于从母乳喂养转换成婴儿配方奶，或开始添加辅食时,额外添加的棕榈油是配方奶喂养婴儿大便干结的重要原因,排除危险信号,出生后,24-48,小时未排出胎便,是否伴有以下症状,腹胀、呕吐,大便带血、或大便隐血试验阳性,体重增长缓慢,肛门会阴检查异常，下肢张力下降,处理建议（护理建议）,安抚家长情绪,养成排便规律,从,2-3,个月起，餐后鼓励婴儿排便，养成每日按时排便习惯,做好臀部护理,及时治疗肛裂和肛周脓肿，消除大婴儿的排便恐惧,腹部按摩,以脐部为中心，顺时针按摩，促进肠蠕动,多运动,促进肠蠕动,处理建议（喂养指导及饮食干预）,提倡纯,母乳喂养,延长一侧乳房,的,喂养时间,，后段母乳的脂肪含量高,乳母避免辛辣食物,不能纯母乳,喂养,时,推荐,选择,，,不,添加,棕榈油,、含,OPO,、添加益生元的配方奶,增加水分,果汁（苹果汁或梨汁）,30 ml,加等量水，最好一次口服,避免不必要的钙、铁、锌的补充,处理建议（喂养指导及饮食干预）,尝试选用益生菌或菌制剂,适时合理添加辅食,在,4-6,月间适当提前添加辅食,提供适量纤维素、脂肪、水分,高度怀疑牛奶蛋白过敏，应转诊至专科,按“中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议”诊断和干预,婴儿期常见的胃肠道不适,概况,稀便：大便量多且不成形，类似大便性状图,6,或,7,型,概况,健康母乳喂养婴儿的排便次数可频繁至每日,6-7,次,引起稀便的原因众多,胃肠道不成熟，内容物通过速度太快,肛门括约肌发育不成熟,病毒、细菌感染,乳糖不耐受,牛奶蛋白过敏,少见的遗传代谢性疾病,治疗稀便的重点是解决原因而非单纯止泻,排除危险信号,排除感染性腹泻,脓血便、水样泻,常伴有发热,其他危险信号,体重增长缓慢,严重呕吐,大便隐血,高度怀疑牛奶蛋白过敏，应转诊至专科,按“中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议”诊断和干预,处理建议（护理建议）,特别关注体重及体重的增长速度,体重增长速度正常，不伴有其他严重症状者，可继续观察,婴儿大便中含“奶块”等食物残渣并非异常,不能因“消化不良”而限制饮食,婴儿大便次数和大便量与进食量相关,排便次数有较大的个体差异,细心护理臀部,便后用清水清洗，柔软毛巾吸干，抹上润肤露或护臀膏,处理建议（喂养指导及饮食干预）,提倡纯母乳喂养,乳母饮食均衡，避免过于油腻,不能纯母乳喂养时,推荐选择，低乳糖、添加益生元配方奶,乳糖不耐受引起或加重稀便，益生元调节肠道健康,尝试选用益生菌及菌制剂,处理建议（喂养指导及饮食干预）,适时合理添加辅食,不能因“腹泻”而限制饮食,控制果汁等高渗甜饮料,急性感染性腹泻后短时间应用无乳糖配方奶,感染性腹泻期间及腹泻后推荐补充锌,高度怀疑牛奶蛋白过敏，应转诊至专科,按“中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议”诊断和干预,婴儿湿疹,湿疹，也称为“奶癣”，一半以上婴儿都可能发生,大多非单一因素，可能原因,食物过敏,机械摩擦,阳光、寒冷、湿热、干燥,药物,/,化学品,遗传因素,严重湿疹需排除牛奶蛋白（食物）过敏,处理建议（护理指导）,避免二手烟,避免太阳直射，补充维生素,D,避免接触各种化学物,保持适宜的室温，衣着适度并选择棉质衣料,注意皮肤保湿,适当减少洗澡次数、少用沐浴液，洗后适量涂抹润肤液,药物治疗,必要时选择缓和的外用药膏,外用激素药膏（如地塞米松）治疗有效，不良反应极少,处理建议（饮食干预）,提倡,纯母乳喂养,目前研究不支持，限制母亲饮食可减少婴儿食物过敏,没有确凿证据，,哺乳妈妈不必“忌口”,不能纯母乳喂养时,建议,选择,部分水解乳清,蛋白配方,，避免诱发牛奶蛋白过敏,注意各种营养补充剂中隐含的牛奶蛋白或其他过敏原,合理添加辅食,避免因过分担心而“限制”婴儿饮食,牛奶蛋白（食物）过敏的可疑症状,进食后数分钟至,数小时内发生，再次进食后又复发,受累器官,症状,胃肠道,经常溢奶,/,呕吐,腹泻,便秘 （伴或不伴肛周皮疹）,大便带血,缺铁,皮肤,过敏性皮炎,口唇或眼睑肿胀,（血管水肿）,荨麻疹（与急性感染、用药或其他原因无关）,呼吸道,流鼻涕、慢性咳嗽、喘息（均与感染无关）,全身,持续啼哭（每天哭闹,3,小时）,，,3,周时间内至少每周,3,天,诊断步骤,临床表现,可疑症状,家族史和既往史,父母特应性体质，食物过敏史,实验室检查,sIgE,、皮肤点刺试验有参考价值,食物回避和激发试验,其他检查，胃肠镜检查,食物回避,+,开放式激发试验,回避任何含有牛奶蛋白成份的食物,以氨基酸配方奶替代普通配方奶,观察牛奶回避阶段患儿的症状是否得到改善,24,周内可疑症状应消失,饮食完全回避后症状仍然持续，考虑存在其它原因,症状改善，进一步行激发试验加以确诊,从少量开始尝试过敏食物（普通配方奶），再次出现同样症状则确定诊断,如未出现同样症状，则考虑其他原因,怀疑牛奶过敏,食物回避,（,2-4,周）,+,游离氨基酸配方,1.,诊断,饮食管理方案,回避牛奶食品,（至少,6,个月，或者,9-12,个月龄）,+,游离氨基酸配方,2.,治疗,(6,个月后，或者,9-12,个月龄后,),后逐步尝试转换,深度水解配方,-,适度水解配方,-,普通配方,3.,巩固,1. Vandenplas Y, et al. Archives of disease in childhood. 2007;92:902-908.,2.,中华医学会儿科学分会免疫学组,中华儿科杂志,. 2009. 47(11): 835-838.,牛奶过敏的诊断和饮食治疗方案,部分益生菌有辅助治疗食物过敏，诱导耐受的作用,总 结,婴儿期胃肠道不适多见,大多属于生理性，但须警惕和排除病理性情况,体重及体重增长速度是重要的判断指标之一,加强护理和调整饮食有助于改善及消除不适症状,母乳喂养是有胃肠道不适婴儿的首选,不能母乳喂养时，须选择合适的配方奶,推荐：部分水解乳清蛋白、低乳糖、不加棕榈油、含益生元,益生菌可能部分有效,定期随访，加强观察,谢 谢！,