心包疾病术前术中术后及随访详解

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,心包疾病术前、术中、术后及随访,2020/11/4,1,心包,心包,是包绕心脏外面的一层薄膜，心包腔有,50 ml,浆液，能润滑心肌，使心脏活动时不跟胸腔摩擦而受伤。可分为,浆膜心包和纤维心包,。,2020/11/4,2,可以是孤立性疾病，,也可以是全身性疾病的一部分。,心包疾病,2020/11/4,3,据心包病损原因是否原发于心包,；分为原发性、继发性心包疾病；,据起病过程,分为急性、慢性心包疾病；,按临床表现,分为急性心包炎、心包积液、心脏压塞、缩窄性心包炎、心包肿瘤。,心包疾病分类法,2020/11/4,4,病因,1,急性非特异性 ；,2,感染：病毒、结核菌、细菌、真菌、寄生虫、 立克次体 ；,3,自身免疫性疾病：急性风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮症、,混合性结缔组织疾病等 ；,4,药物性：盐酸肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、苯妥 英钠、异烟肼、阿霉素等；,5,心包损伤后综合征、心肌梗死后综合征、 心包切开后综合征；,6,肿瘤性疾病：肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤 ；,7,尿毒症：未经治疗的、与血液透析有关的；,8,放射；,9,邻近器官疾病：急性心肌梗死、肺梗死、夹层主动脉瘤；,10.,粘液性水肿。,急性心包炎,2020/11/4,5,急性心包炎可分为,纤维蛋白性心包炎、渗出性心包炎,两种病理类型。,在急性期，,心包的壁层和脏层上有纤维蛋白、 白细胞及少许内皮细胞渗出，此时尚无明显液体积聚，称为纤维蛋白性心包炎；,随后,如液体增加，则转变为渗出性心包炎，液体量由,100ml,至,2-3L,不等。,急性心包炎病理类型,2020/11/4,6,临床表现,-,纤维蛋白性心包炎,症状,心前区疼痛疼痛,锐痛,与呼吸、咳嗽体位变换有关,可放射到颈部、左肩,注意与心肌梗死鉴别,体征,心包摩擦音,胸骨左缘第,3,、,4,肋间最为明显,坐位、身体前倾时更明显,大量心包积液时可消失,急性心包炎,2020/11/4,7,临床表现,-,渗出性心包炎,症状,呼吸困难,端坐呼吸,心前区及上腹不适,乏力、烦躁,体征,视、触诊：心尖动活动减弱,叩诊：浊音界向两侧增大,听诊：,心音低而遥远,EWART,征：在左肩胛骨下，可出现浊音及支气管呼吸音,心包叩击音,静脉怒张、肝大、皮下水肿及腹水,急性心包炎,2020/11/4,8,主要表现为包围心肌的低回声暗区；,少见情况下心包积液因脓性渗出物中较高的蛋白含量呈现较高回声。,心包积液的超声影像,2020/11/4,9,一、化验检查 根据病情需要选择相应的检查。,与原发病相关,白细胞计数增加,血沉加快,二、,X,线检查 对渗出性心包炎有一定价值。若心包积液少于,250 ml,，则,X,线难以检出其存在。,心影向两侧增大,心脏搏动减弱或消失,肺部可无明显充血,急性心包炎辅助检查,2020/11/4,10,急性心包炎辅助检查,三、 心电图 急性心包炎的心电图异常主要表现为：,ST,段弓背向下型抬高（除外,avR,导联），,avR,导联,ST,段 压低、,T,波倒置。,至数日后，,ST,段恢复到基线，出现,T,波低平及倒置。,心包积液时有,QRS,波低电压，大量积液时可见,QRS,波电交替。,数周至数月后,T,波逐渐恢复正常。,5.,无病理性,Q,波，无,QT,间期延长，常有窦性心动过速。,2020/11/4,11,四、 超声心动图 诊断心包积液较,X,线检查敏感，并且简单易行，迅速可靠，并可指导心包穿刺。,五、 心包穿刺 明确心包积液的性质，解除心脏压塞的症状，必要时在心包穿刺的同时，局部应用化疗药物。,诊断：抽取液体作生物学、生化、细胞学检查,治疗：注入抗菌药物,/,化疗药物,抢救：解除心脏压塞,指征：心脏压塞,未明原因的渗出性心包炎,六、 心包活检 有助于明确病因。,急性心包炎辅助检查,2020/11/4,12,主要病因类型,急性非特异性心包炎,浆液纤维蛋白性心包炎,与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关,青年男性多见，起病急、有上呼吸道前驱感染,临床特征：发热、胸痛，心包摩擦音,严重心脏压塞发生较少,白细胞增加、,ESR,增快,可出现急性心肌心包炎,可自愈,无特异性治疗方法、对症治疗,急性心包炎,2020/11/4,13,主要病因类型,结核性心包炎,纵隔或肺、胸膜结核病变直接蔓延而来,结核病的全身表现,+,心包炎、心脏受压症状,长期发热、乏力、体重减轻,心前区疼痛及心包摩擦音少见,中等或大量浆液纤维蛋白性或血性心包积液,早期诊断并积极抗结核治疗,糖皮质激素能改善病情,急性心包炎,2020/11/4,14,主要病因类型,肿瘤性心包炎,转移性肿瘤较多见,原发性间皮瘤较少见,常无明显胸痛,可闻心包摩擦音,多为血性积液，增长较快,心包积液,细胞学检查,治疗原发病，必要时心包穿刺,急性心包炎,2020/11/4,15,主要病因类型,化脓性心包炎,胸内感染直接蔓延、膈下感染、肝脓肿或心包穿透性损伤感染或败血症播散,纤维蛋白性,-,脓性,葡萄球菌、格兰氏阴性杆菌、肺炎球菌多见,发热、白细胞增多、毒血症,心脏压塞的表现,心包穿刺,有效抗生素治疗,诊断和鉴别诊断,根据临床表现、,X,线、心电图及超声心动图检查,急性心包炎,2020/11/4,16,主要病因类型,心脏损伤后综合征,某些心脏损伤后所出现的综合征,发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛,白细胞增加、血沉加快,纤维蛋白性或渗出性心包炎,常为浆液血性积液,可发生心脏压塞,多在受损,2,周后出现,自限性,糖皮质激素可有效消除症状,急性心包炎,2020/11/4,17,临床表现,-,心脏压塞,症状,急性心脏压塞,急性循环衰竭、休克,慢性心脏压塞,体循环静脉淤血、奇脉,体征,颈静脉怒张,动脉压下降,奇脉,-,吸气性显著减弱或消失，呼气时复原,心脏压塞,2020/11/4,18,缩窄性心包炎,心包发生了纤维化、增厚、粘连并且限制了心脏的舒张期充盈。常起始于急性心包炎，心包出现纤维素沉积，伴心包积液，以后逐步演变至机化和积液吸收的亚急性期，继之为心包纤维瘢痕形成和增厚造成心包腔消失的慢性期。在缩窄性心包炎的慢性期，钙质沉积可促进心包增厚和僵硬。在严重缩窄性心包炎的病例中，由于心肌萎缩、纤维化或纤维化的心包使心外膜冠脉闭塞可引 起心肌缺血或心肌收缩功能受抑制。,病因,结核性,化脓性或创伤后心包炎,心包肿瘤,急性非特异性心包炎,放射性心包炎,不明原因的心包炎,缩窄性心包炎,2020/11/4,19,临床表现,症状,劳力性呼吸困难、乏力、纳差、上腹不适,临床表现,体征,（,1,）颈静脉怒张,Kussmaul,征（吸气时颈静脉充盈更明显）,（,2,）心脏体征 心尖搏动消失、心音减弱、第二心音分裂和心包叩击音（心,室舒张受限，流入心室的血液突然中止，引起振动所致 ）,（,3,）肝大、腹水,（,4,）奇脉 （吸气时脉搏显著减弱或消失，由于心包腔内压力升高，使心室,舒张充盈受限，吸气时体静脉回流受限，右心室排入肺循环血量减少，,而肺循环受呼吸负压影响，肺血管扩张，致使肺静脉回流入左心的血,量减少，左心输出量减少，以致脉搏减弱甚至消失。 ）,（,5,）胸腔积液,缩窄性心包炎,2020/11/4,20,颈静脉怒张,（正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下,2/3,以内。若取,30-45,的半卧位时静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张。）,2020/11/4,21,静脉压是指在右心房水平上测得的静脉血压，正常值因测量部位而异。肘静脉压正常值为,0.301.42kPa (30145mmH,2,0),，,平均,0.97kPa (99mmH,2,0),。,正确的操作步骤,肘正中静脉压的测定,2020/11/4,22,1. X,线检查,心影大小正常，左右心缘变直，主动脉弓小或难以辩 认，上腔静脉扩张，近半数的患者有广泛心包钙化。,60%,患者可以出现胸腔积液。,2.,心电图,QRS,波低电压，,T,波低平或倒置，有时可有心房颤动。,3.,超声心动图,可见心包增厚，室壁活动减弱，室间隔矛盾运动等，但这些均非特异而恒定的征象。,4. CT,和,MRI,CT,和,MRI,在缩窄性心包炎的诊断中是颇有价值 的诊断技术。两者均能测量心包的厚度，发现伴随的心肌萎缩和纤维化。,缩窄性心包炎,实验室检查,2020/11/4,23,缩窄性心包炎,2020/11/4,24,诊断,根据临床表现及实验室检查,需与肝硬化、充血性心衰及结核性腹膜炎鉴别,与限制性心肌病鉴别较困难（,必要时需通过心内膜心肌活检来诊断,）,治疗,早期行心包切除术,缩窄性心包炎,2020/11/4,25,已知或疑有结核性心包炎者，,术前,应联合抗结核治疗,1,周,4,周，如诊断肯定，在心包切除术后继续服药,6,个月,12,个月。术前重视强心（合并房颤或心衰者可予洋地黄制剂 ）、利尿、抗炎,(,抗结核,),、纠正水电解质平衡和低蛋白血症，同时注意控制入水量。加强营养、支持疗法，以增强心力储备。对吸烟患者，术前病人至少戒烟,1,周以上。,缩窄性心包炎,术前,2020/11/4,26,心包切除术,，是有效的治疗方法。,严重肝功不全、高龄、恶病质、显著心脏 扩大等提示广泛心肌损害或预后差者，,不宜,常规作心包切除术 。,放射或结缔组织病所致者，常有严重心肌损害，心包切除术可能没有帮助。,手术原则,是将增厚的心包尽可能彻底切除，在术中根据中心静脉压监测，中心静脉压降至,14 cm H20,以下脉压增至,35 mmHg,以上可表示缩窄心包基本松解。,缩窄性心包炎,手术,2020/11/4,27,缩窄性心包炎,2020/11/4,28,注意加强对患者心、肺、肝、肾功能的监测，,加强强心、利尿、对症、支持治疗。,由于低心排是该病术后主要并发症及死亡原因，术后早期常规用血管活性药物如：多巴胺、硝普钠，个别病人还需微量肾上腺素泵入，对药物支持治疗无效的患者可行,IABP,治疗。,补液应根据病人情况如血压、中心静脉压、尿量等调控液体总量及输液速度，防止心律失常，必要时适时延长呼吸机的使用，对年龄较大，病史较长，呼吸功能不全患者，果断施行气管切开辅助呼吸。,对于低蛋白血症者适时补充白蛋白及血浆。,缩窄性心包炎,术后,2020/11/4,29,心包疾病术后复发的问题,临床症状、体征,心功能评估,实验室检查,心彩超,胸片，,CT,随访,2020/11/4,30,THANKS,2020/11/4,31,