心脏病人的非心脏手术麻醉

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,心脏病病人非心脏手术麻醉,1,术前评估,心血管疾病性质 程度和受累脏器的功能,心功能分级,手术创伤,并存其它疾病,麻醉和手术者的水平,术中和术后治疗监测条件,2,多因素心脏危险指数,心肌梗死,70,岁,5,分,第三心音颈静脉怒张等心衰,11,分,主动脉瓣狭窄,3,分,非窦性心律 房早,7,分,室早,5,次,/,分,7,分,胸腹大血管手术,3,分,急诊,4,分,PaO250mmHgK+26,分,4,级,只行挽救生命的手术,4,术前特殊检查,ECG,运动试验,动态心电图,超声心动图,射血分数,(EF)30 s 20-30s 10-20 s 10s,临床表现 体力活动无 体力活动后 轻微活动后 不能平卧,心悸气短 心悸气短 心悸气短 端坐呼吸,临床意义 心功能正常 心功能较差 心功能不全 心功能衰竭,麻醉耐受 良好 正确处理 充分准备 延迟手术,EF 0.55 0.50.4 0.3 0.2,CI L/min.m2 2.5 2.5 2.0 1.5,7,CSEA,心脏病,有限的腰麻平面 低浓度 低剂量,硬膜外衔接好 低浓度小剂量分次注入,麻醉前适当扩容,吸氧,早用小剂量麻黄素控制低血压,8,心律失常,良性,窦性心动过缓,100,次,/,分,阵发性室上性心动过速,160-250,次,/,分,房扑和房颤,120-160,次,/,分,恶性,室性早搏,(,二,.,三联律,),阵发性室性心动过速,室扑和室颤,9,传导阻滞,室内传导阻滞,:,左右束支阻滞,传导阻滞,传导阻滞,传导阻滞,处理：阿托品,0.5-1mg,血压低,麻黄碱,10-15mg,血压正常,异丙肾上腺素,5-10g,起搏器,10,围术期严重心律失常的处理,1,心动过缓,150,次,/,分,(,小儿,180,次,/,分,),艾司洛尔,0.5-1mg/kg,维拉帕米,100-150 g/kg,心衰西地兰,代偿性病因治疗,11,3,阵发性室上性心动过速,血压低去氧肾上腺素甲氧胺,血压正常艾司洛尔,0.5-1mg/kg,维拉帕米,100-150 g/kg,心衰胺碘酮,150mg,西地兰,0.4mg,艾司洛尔,0.5-1mg/kg,预激综合征,(WPW),胺碘酮,75-150mg,12,室性心律失常（早搏室速室颤）,利多卡因,1-2mg/kg,胺碘酮,150mg,同步,(,非同步,),电复律,胸外,100Ws,胸内,5-10Ws,交感神经兴奋艾司洛尔,0.5-1mg/kg,补充钾镁,NaHCO3 1-2ml/kg,提高心肌室颤阈,13,心力衰竭,概念,:,心脏泵血功能不全综合征,分类,:,低心排 高心排 充血性,左心衰,:,二尖瓣 主动脉瓣 高血压,容量负荷过重 肺充血 水肿,右心衰,:,肺动脉高压体循环淤血,左心衰肺充血肺动脉高压右心负荷过重右心衰 全心衰,14,原因,:,心梗 心肌炎,后负荷高血压 二尖瓣及主动脉瓣狭窄,前负荷二尖及主动脉瓣关闭不全 输液,心包填塞,肺部疾病,血流动力学,:,心排血量,临床表现,:,左,-,血压心率呼吸困难 粉色痰,右,-,外周充血,15,围术期急性心衰的处理,纠正基础病因 诱发因素,高浓度吸氧,PEEP3,10,镇痛静减少氧耗咪唑吗啡,减轻心脏负荷利尿扩张血管,增加心肌收缩力,激素,16,及麻醉相关心脏综合征,17,病态窦房结综合征,病因：窦房结功能障碍,表现：心率慢快慢交替,诊断：阿托品心率次分,处理：起搏器,禁用,受体阻滞剂,18,预激综合征,阵发性室上性心动过速,麻醉准备：镇静,麻醉管理：全麻,避免用阿托品,异搏定,5-10mg,19,阿斯综合征,心脑综合征：由心脏病引起脑缺血,脑心综合征：由脑病引起心肌缺血,20,艾森门格综合征,先心病,左向右分流肺动脉高压右向左分流,紫绀低氧血症,21,腔静脉综合征,上腔静脉综合征：上腔静脉阻塞,静脉压,下肢输液,下腔静脉综合征：下腔静脉阻塞,上肢输液,22,循环监测指标,HR(,次,/min):,正常,6090 160,速,BP(mmHg):SBP 100130 DBP 7080,MBP70100 110,高血压,脉压,3040 50,老年 主动脉反流,CVP(cmH2O): 612,23,影响动静压的因素,每搏输出量：收缩压高低多少,外周阻力：舒张压高低大小,心率：脉压,循环血量和系统容量,心脏收缩力,体位,呼吸,24,BP,及,CVP,原因 处理,BPCVP,容量 充分补液,BP CVP,容量 适当补液,BPCVP,心衰 容量 强心纠酸,BP CVP V,血管收缩 扩,V,血管,BPCVP,心衰 容量 补液试验,25,呼吸监测指标,空气,SpO2(%) 9599,氧,97,PaO2(mmHg) 80100,氧合指标,低氧血症,SpO2 90 PaO260,严重缺氧,SpO2 75 PaO240,PETCO2(mmHg),肺通气血流,3545,维持,2832,PaCO2(mmHg)45,高碳酸血症,PvCO2(mmHg)4548,26,血气,(A),PH:7.357.45,SaO2:90100%,PaO2:80100mmHg,PaCO2:3545mmHg,BE:3mmol/L 5%NaOH100200ml,Hct:3545%,K+ 3.55.5 mmol/L 7,心跳停止,Ca+2.22.7mmol/L,5,高,27,心血管活动的调节,神经调节,:,心脏血管神经支配,心血管中枢,心血管反射,体液调节,:,肾素,-,血管紧张素系统,肾上腺素,-,去甲肾上腺素,血管加压素,28,心脏血管神经支配,心脏,:,交感（）,儿茶酚胺,受体,副交感,乙酰胆碱,-M,受体,血管：交感,受体,29,强心药,作用 指征用法,西地兰 强心 心衰,米力农 强心,25g/min.kg,扩血管,0.5g/min.kg,肺体循环,前后负荷,心排量,30,抗心律失常药,指征用法,利多卡因室性,1-2mg/kg,艾司洛尔快速,0.5-1mg/kg,异搏定室上性,0.15mg/kg,胺碘酮室性 房性,150-300mg,31,扩血管药,作用 指征,硝酸甘油 扩血管,(VA),心绞痛,硝普钠 扩血管,(VA),控制性降压,合心爽 扩血管心率 心绞痛高血压,压宁定 扩血管 高血压危象,酚妥拉明扩血管（,） 拮抗肾上腺素,32,血管活性药,受体 作用 指征,肾上腺素,强心 血压 心肺复苏,去甲肾,血压 细胞嗜铬瘤,异丙肾,心率 血压 传导阻滞,间羟胺, ,血压 心率 休克,麻黄碱,血压 心率 休克,苯肾,血压 休克,多巴胺,DA,强心 血压 心衰休克,阿托品,M,心率 窦缓,酚妥拉明, ,血压 细胞嗜铬瘤,33,硝酸甘油,0.1-1,g/kg.min,硝普钠 0.1-5g/kg.min (200mg),合心爽 5-10mg iv 5-15g/kg.min,压宁定,0.4mg/kg iv,肾上腺素,g/kg.min,去甲肾 0.01-0.15g/kg.min,异丙肾 0.05-0.1g/kg.min,间羟胺 1-2mgiv,麻黄碱 10-20mgiv,苯肾 1-5g/kg.min,多巴胺 2-20g/kg.min,阿托品 0.5-1mgiv,34,