特殊类型糖尿病诊疗标准

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,特殊类型糖尿病诊疗标准,内容概要,妊娠合并糖尿病基础课件,儿童糖尿病基础课件,围手术期与特殊人群血糖控制基础课件,妊娠合并糖尿病,2010,年,ADA,妊娠糖尿病筛查和诊断步骤,具有,GDM,高风险的妇女一旦确定怀孕，在接受第一次接受产前检查的同时即应进行,GDM,风险评估及筛查糖尿病。糖尿病的高危因素包括：,1.,严重肥胖，,2.,既往,GDM,病史或巨大儿分娩史，,3.,尿糖阳性，,4.,确诊为多囊卵巢综合征，,5.,明显的,2,型糖尿病家族史。,除糖尿病低风险孕妇外，包括以上糖尿病极高危因素在内的所有非糖尿病孕妇均应在,2428,周进行,GDM,筛查。不需筛查,GDM,的低风险人群具有全部以下特征：,2010,年,ADA,妊娠糖尿病筛查和诊断步骤,1.,年龄,25,岁，,2.,孕前体重正常，,3.,其种族的糖尿病发病率低，,4.,其一级直系亲属无糖尿病病史，,5.,无糖耐量异常史，,6.,无不良产科结局史。,在妊娠,2428,周可以使用两种方法筛查,GDM,两步法（,50g-100g-OGTT,）,1.,测定,50g,葡萄糖负荷试验（,GCT,）,1,小时血浆或血清葡萄糖水平，当,1,小时血糖,7.8mmol/L,时可筛查出,80%,的,GDM,患者。当,1,小时血糖,7.2mmol/L,时，其敏感度可提高至,90%,。,2010,年,ADA,妊娠糖尿病筛查和诊断步骤,2.50g葡萄糖负荷试验超过阈值者，改日行100gOGTT。,一步法（100gOGTT）：对所有妊娠2428周者行100gOGTT。至少以下两项血糖水平异常者诊断为GDM,空腹血糖5.3mmol/L,1小时血糖10.0mmol/L,2小时血糖8.6mmol/L,3小时血糖7.8mmol/L,2011,年,ADA,妊娠糖尿病筛查和诊断标准,1.对首次产检具有高位因素的孕妇，应采用常规OGTT标准筛查2型糖尿病，诊断采用非妊娠期的诊断标准。,2.所有未确诊糖尿病的孕妇应于妊娠2428周行75gOGTT筛查，GDM的诊断界值为：,空腹血糖5.1mmol/L,1小时血糖10.0mmol/L,2小时血糖8.5mmol/L,任意一点血糖值超过上述水平即可诊断GDM,2011,年,ADA,妊娠糖尿病筛查和诊断标准,3.GDM孕妇于产后612周进行糖尿病筛查,4.既往有GDM病史的女性需在产后终身进行糖尿病或糖尿病前期的筛查，至少每隔3年进行一次。,100gOGTT,改为,75gOGTT,理由及合理性,当采用相同诊断标准时，75gOGTT的诊断阳性率明显低于100gOGTT，但是采用IADPSG的推荐后，血糖值和诊断标准下调，使75gOGTT的诊断阳性率与100gOGTT相似,合理性：1.GCT阳性但未进一步行OGTT患者数量，2.两步法可能延误了GDM诊断和治疗,2010,版指南,-,妊娠糖尿病的血糖控制,内 容,流行病学与危害,诊断标准与糖代谢特点,血糖控制目标与治疗策略,妊娠合并糖尿病,包括妊娠,前,糖尿病,(pregestational diabetes mellitus，,PGDM,),合并妊娠,怀孕前已知患有,DM,妊娠,期,糖尿病,(gestational diabetes mellitus,GDM,),是指妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，,2008,年,9,月第一版，,p57,妊娠合并糖尿病发病率高,所有妊娠中大约,7%,为妊娠期糖尿病,1,，其总发病率估计高达,17.8%,2,在所有妊娠合并糖尿病的患者中，妊娠期糖尿病约占,80%-90%,3,孕前已诊断糖尿病的患者约占,10-20%,3,1. ADA. Diabetes Care. 2010;33(suppl 1):s11-s61,2. IADPSG. Diabetes Care. March 2010;33:676-682,3.,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，,2008,年,9,月第一版，,p57,68,妊娠合并糖代谢异常发生率逐渐升高,孙伟杰，杨慧霞. 中华妇产科杂志. 2007,;42(,6,):,377-381,发生率,1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004,年代,北京大学第一医院近,10,年妊娠合并糖代谢异常发生率,妊娠合并糖尿病对孕妇的影响,妊娠合并糖尿病对孕妇造成的影响与下列因素有关：,糖尿病病情程度,孕妇血糖升高出现的时间,孕期血糖控制水平,杨慧霞等,.,妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社, 2008,年,9,月第一版,p74,GDM,孕妇较糖代谢正常孕妇,并发症发生率明显增高,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，,2008,年,9,月第一版，,p74-88,发生率,(,),先兆子痫,早产,羊水过多,妊娠期糖尿病患者的并发症还包括酮症酸中毒、感染等多个方面,0.6%,糖代谢正常孕妇,妊娠期糖尿病患者,7.1%,21.9%,4.9%,10.5%,6.7%,妊娠合并糖尿病对后代造成不良影响,对胚胎及胎儿的影响,对新生儿的影响,孕前糖尿病带来早期影响,妊娠期糖尿病影响胎儿发育,自然流产,胎儿畸形,胎儿发育异常,巨大胎儿,胎儿肺发育成熟受累,新生儿呼吸窘迫综合征,低血糖,低钙血症,杨慧霞等,.,妊娠合并糖尿病临床实践指南,.,人民卫生出版社,2008,年,9,月第一版，,p68, 101, 252,糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环,杨慧霞等,.,妊娠合并糖尿病临床实践指南,.,人民卫生出版社,2008,年,9,月第一版, p265,孕妇,糖尿病,/,肥胖,后代,糖尿病,/,肥胖,孕妇,糖尿病,/,肥胖,后代,糖尿病,/,肥胖,一级预防！,肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿（发生肥胖或糖尿病的风险增加）也可能在生育年龄发生糖尿病，进而影响到其下一代，最终导致恶性循环,GDM,与产后,2,型糖尿病,50%,以上,GDM 2,型,DM,2002,年美国学者,Catherine,等,28,篇文献,(1965-2001,年,),进行,Meta,分析,GDM,患者将来,2,型糖尿病的累积发病率为,2.6%-70%,(Diabetes care, 2002),近十年发表,GDM,随访的文章进行分析，,GDM,远期发生糖尿病总的相对危险度增加,6.0,（,95%CI 4.1-8.8,）,致畸、流产,胎儿高胰岛素血症,产妇、子代代谢异常,不同时期血糖升高对胎儿影响,孕前,/,早孕,中、晚孕,远期,内 容,流行病学与危害,诊断标准与糖代谢特点,血糖控制目标与治疗策略,HAPO,研究：虽未达糖尿病诊断标准，妊娠期血糖增高仍对胎儿具有不良影响,FBG,餐后,1,、,2hr,血糖不同程度升高与胎儿出生体重关系,The HAPO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002,在未达,GDM,诊断标准孕妇中，血糖水平与胎儿出生体重和脐血,C-,肽水平密切相关,妊娠期糖尿病的诊断标准,2011 ADA,指南,测血糖,时间,血浆葡萄糖值, mmol/L,（,mg/dl,）,ADA,（,2011,年）,空腹,5.1,（,9.2,）,1h,10.0,（,180,）,2h,8.5,（,153,）,75 g OGTT,任意一点血糖值异常即可诊断为妊娠期糖尿病,主要依据来自,HAPO,的研究结果，强调治疗轻度妊娠期糖尿病也有助于减少母婴产科并发症的发生率,ADA. Diabetes Care. 2011;34(suppl 1): s11-s61,妊娠期空腹血糖正常或偏低,孕期空腹血糖低于非孕期空腹血糖，原因主要为：,孕妇血中葡萄糖持续通过胎盘运送到胎儿体内,妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，而肾小管对葡萄糖的再吸收率不能相应增加，导致葡萄糖排出量增加,空腹时孕妇胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕期增加,杨慧霞等,.,妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社, 2008,年,9,月第一版, p49,妊娠期糖代谢特点：餐后血糖的升高及延迟,胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多，妊娠后体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低，导致“生理性胰岛素抵抗”,1,为了维持妊娠期糖代谢平衡，孕妇胰岛,细胞增生、肥大，胰岛素分泌增加，与非孕期相比，胰岛素分泌增加,25,倍，餐后胰岛素代偿性分泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌增加,1,如果胰岛分泌功能的增强不足以抵消胰岛素敏感性的下降，将会呈现出糖代谢紊乱，甚至,GDM,1,糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能相对受损，其胰岛素、,C,肽分泌高峰延迟至餐后,2h,2,，第一时相的胰岛素分泌下降,3,，表现为,餐后血糖的升高及延迟,1.,薛莹,刘超,.,国际内科学杂志,.,2007,;,34,:,597,601,2.,廖军,周玉琴,.,中华围产医学杂志,. 2005; 8: 5-8,3.,G,raziano D.C. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 1783-1788,GDM,孕妇血糖特征：餐后血糖升高更显著,Patrick M, et al. Am J Physiol. 1993; 264(1Pt1):E60-7,内 容,流行病学与危害,诊断标准与糖代谢特点,血糖控制目标与治疗策略,口服降糖药的评价,2000,年,美国,O.Lange,2,代磺脲类降糖药,-,优降糖胎盘通透性极低,(N Engl J Med , 2000),2001,年，,ADA guideline,：,国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价,?,(OB &GYN Survey,2004),二甲双呱，早孕期可以应用（,FDA,，,B,类），孕期安全性，尤其远期？,中华围产杂志，,2005,妊娠期口服降糖药临床应用,胰岛素增敏剂,:,二甲双胍,FDA B,类药物,孕前和妊娠早期应用,二代磺脲类降糖药,: (,Glubride,格列苯脲,),几乎不透过胎盘,孕,13,周以后应用,糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗,目标 血浆血糖,(mmol/L),2,空腹和餐前血糖,4.4-6.1,餐后,2h,血糖,5.6-8.6,HbA,1c,7%,，尽可能降到正常,避免低血糖,1.,王晨虹,袁荣,.,中国实用妇科与产科杂志,. 2007; 23: 410-4,2. Kahn C.R.,等著,潘长玉等译,. Joslin,糖尿病学（第,14,版）,.,北京,:,人民卫生出版社, 2007,1081,几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素,1,在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达到下述标准,妊娠期血糖控制标准,时间,血糖,mmol/L ( mg/dl ),空腹,3.3-5.6,餐前,30,分钟,3.3-5.8,餐后,2,小时,4.4-6.7,夜间,4.4-6.7,妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案），中华妇产科杂志,2008;,43,(1):426-428,尽早应用胰岛素治疗,GDM,患者经饮食治疗,3,5,天后，测定孕妇全天,24,小时血糖轮廓,如果夜间血糖,5.6mmol/L,，餐前血糖,5.8mmol/L,，餐后血糖,6.7mmol/L,，,或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加能量摄入血糖又超过孕期标准,尽可能模拟生理状态,剂量个体化,在饮食运动治疗的基础上进行,GDM,患者应尽早使用胰岛素治疗,Insulin,怎样应用？,剂型、病人的血糖特点？,Insulin,笔,or,泵,不同妊娠阶段，,Insulin,应用,酮症时胰岛素的应用,胰岛素的应用,孙伟杰，杨慧霞等 中华围产杂志,2005,年,GDM,：,胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高程度。,根据,24,小时血糖水平来判定胰岛素用量。,BG,每升高,1mmol/L,，加,34U,根据孕周计算,:,早、中、晚孕，,0.5U,、,0.75U,、,1.0U/Kg,胰岛素治疗方案,基础餐时胰岛素治疗,最符合生理要求的胰岛素治疗方案，是目前应用最普遍的一种方法,餐前速效胰岛素类似物,/,短效胰岛素治疗,适用于空腹血糖正常，仅仅为餐后血糖升高的患者（临床,GDM,较为多见）,基础胰岛素治疗,适用于空腹血糖高的患者,可用于妊娠的胰岛素种类及特点,胰岛素类型,起效时间,最大浓度时间,作用持续时间,短效人胰岛素,1, 30,分钟,1.53.5,小时,78,小时,中效人胰岛素,NPH,2,1.5,小时,412,小时, 24,小时,预混人胰岛素,30R/50R,3, 30,分钟,28,小时, 24,小时,速效胰岛素类似物,门冬胰岛素,4,1020,分钟,13,小时,35,小时,1.,诺和灵,R,产品说明书,2.,诺和灵,N,产品说明书,3.,诺和灵,30R/50R,产品说明书,4.,诺和锐,产品说明书,中国卫生部,妊娠糖尿病诊断治疗规范,诺和锐,是唯一被推荐用于妊娠合并糖尿病的速效胰岛素类似物,妊 娠 终 止 时 机,GDMA1,和,GIGT,控制好，终止在孕,40,周以内,?,GDMA2,和孕前糖尿病，孕,3839,周终止,ADA(2004):,为避免巨大儿发生,38,周终止,?,儿童糖尿病,儿童糖尿病诊断,临床表现：,三多一少症状不明显,遗尿多见。,发病较急，大约,20,30%,以酮症酸中毒为首发症状。,常有诱因,如感染、饮食不当或情绪因素等。,2010,版指南,-,儿童及青少年的血糖控制目标,儿童糖尿病的诊断,与,分型,儿童时期糖尿病是指在,15,岁以前发生的糖尿病,诊断标准：,与成年人糖尿病诊断标准相同,世界卫生组织,(WHO)(1999,）诊断标准,糖尿病症状,+,任意时间血浆葡萄糖水平,11.1mmol/L (200mg/dl),或,空腹血浆葡萄糖（,FPG,）水平,7.0mmol/L (126mg/dl),或,OGTT,中，,2,小时血浆葡萄糖水平,11.1mmol/L(200mg/dl),儿童糖尿病的分型,1,型糖尿病；,2,型糖尿病；其他特殊类型糖尿病,1,型糖尿病占儿童糖尿病的绝大部分，在我国,98%,的儿童时期糖尿病属于,1,型糖尿病,张蕙芬等，实用糖尿病学，人民卫生出版社，,2005,年,9,月第二版，,p509,儿童,1,型糖尿病的流行病学,全世界每年约有,100,000,名小于,15,岁的儿童发展为,1,型糖尿病,1,估计年龄,14,岁的已经达到,44,万，东南亚占,25%,以上，欧洲占,20%,以上,1,发病率在各个国家、各个民族之间差异较大。北欧的芬兰发病率最高而东南亚地区则较低,2,赵璐杰等. 国外医学妇幼保健分册. 2005; 16: 219-221.,蒋旭远, 钱聪.中国医学文摘儿科学. 2007; 26: 287-9,我国儿童,1,型糖尿病发病率,长沙,海南,兰州,铁岭,南京,自贡,南宁,沈阳,济南,郑州,哈尔滨,吉林,武汉,齐齐哈尔,长春,大连,北京,乌鲁木齐,呼和浩特,上海,王克安等,.,中华内分泌代谢杂志,. 1999; 15: 3-7,刘桂光等,.,家庭护士,. 2008; 6 (115): 2063,年发病率,(1/10,万,),1,我国,1,型糖尿病年发病率为,0.6/10,万,2,T1DM,虽然在我国发病率低，但中国人口基数大，病例绝对数并不少，许多患者未能得到良好的管理与治疗,，,预后也与国际水平相差很大,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,我国儿童,1,型糖尿病不断增长,年发病率（,1/10,万）,时间（年）,王克安,等,.,中华内分泌代谢杂志,. 1999; 15: 3-7,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,1988,1989,1990,1991,1992,1993,1994,1995,1996,儿童,2,型糖尿病发病率,美国,亚利桑那州：,1992,1996,年,PIMA,印第安儿童,2,型糖尿病,10,14,岁和,15,19,岁年龄组的患病率分别为,2.23%,和,5.09%,1,国内尚无儿童和青少年,T2DM,的全国性流行病学统计资料,北京市,8-18,岁的中小学生共调查,17311,人，其中,21.58%,超重,/,肥胖，,2,型糖尿病达,0.214%,，糖调节受损达,0.428%,2,职心乐,.,深圳中西医结合杂志,. 2004; 14: 378-81,巩纯秀,.,中国糖尿病杂志,. 2007; 15: 260-262,儿童,2,型糖尿病,不断增长,近年来由于肥胖儿童的增多，儿童和青少年,T2DM,的发病率逐年增加,1,国际糖尿病联盟预测十年内某些种族的儿童,T2DM,比例将超过,T1DM,2,过去,20,年中，欧美各国儿童,2,型糖尿病明显增多，新病例由占糖尿病的,5%,增加到,16%,1,职心乐,.,深圳中西医结合杂志,. 2004; 14: 378-81,Diabetes Atlas, 3rd edition, IDF, 2007.,儿童,1,型糖尿病的危害,并发症,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,低血糖：,低血糖对脑组织发育的负面影响非常严重，有重度低血糖发生的儿童糖尿病患儿中，,80%,会出现永久性脑电生理异常,糖尿病患儿对低血糖的感知能力差，对,40%,的低血糖感知不到，患儿父母对患儿,50%,的低血糖感知不到,慢性并发症,肾病,视网膜病变,大血管并发症,吴莉，实用儿科临床杂志,. 2007; 22 (8): 638-640,儿童,2,型糖尿病的危害,儿童糖尿病的增多将严重影响全人群的健康状况，并发症会对未来人群造成严重影响,儿童,2,型糖尿病发病的增加会使人群心脏病的发病高峰提前,20,年左右,肥胖儿童发生的,2,型糖尿病会加重动脉硬化并且会使脑血管病的发病提前,职心乐,.,深圳中西医结合杂志,. 2004; 14: 378-381,各年龄段糖尿病患儿的血糖控制目标不同,血糖目标值范围,HbA,1C,理由,餐前,mmol/L,睡前,/,夜间,mmol/L,幼儿,-,学龄前,（,0-6,岁）,5.6-10.0,6.1-11.1,8.5%,易发生低血糖,胰岛素敏感性,进食和活动不规律,如能达,8.0%,以下而避免低血糖更好,学龄,（,6-12,岁）,5.0-10.0,5.6-10.0,8.0%,易发生低血糖,如能达,7.5%,以下而避免低血糖更好,青春期和青少年期,（,13-19,岁,）,5.0-7.2,5.0-8.3,2,小时者，术中每,2,小时监测血糖,Q2H,，如为心脏等高风险手术予测血糖,Q1H,；,如为禁食手术，总量减为术前量的,1/2-2/3,；,手术时间长者，术中予,5%GS,静滴；,术中血糖控制：,6.7-11.1mmol/L,术后,CSII,的实施,饮食正常者：同术前；,应用激素者：餐前量、基础量增加,50-200%,；,禁食者：只给基础量；,输液：,GS,：,INS=2-4,：,1,；,鼻饲者：只给基础量，剂量可大些；,晚夜间加餐者：某点基础量加大,术后,CSII,注意事项,何时进食；,进食种类；,何时停用激素；,术后医嘱；,是否存在感染等应激状态,停止,CSII,的时机,应激状态解除；,切口拆线或切口愈合良好；,正常进食,关于特殊人群的血糖控制,对危重病人的血糖控制，新英格杂志发表的,NICE-SUGAR,研究是迄今为止最大规模，人群更广泛的前瞻性临床试验,。,证明对危重病人血糖控制过严（血糖控制在,4.56.0mmol/L,）与常规降糖组（血糖控制在,10mmol/L,）相比，增加了重症患者,低血糖和,死亡风险。,建议危重病人的血糖控制在,7.8-10mmol/L,。,谢谢大家！,