慢性咳嗽的中医治疗思路

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性咳嗽的中医临床思维,一、定义,1.,咳嗽通常按时间分为三类,:,急性咳嗽时间,3,周,;,亚急性咳嗽,3,8,周,;,慢性咳嗽,8,周。,2.,慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类,:,一类为初查,X,线胸片有明显病变者,;,另一类为,X,线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即不明原因慢性咳嗽,（简称慢性咳嗽）。,3.,慢性咳嗽常见病种为：,上气道综合征（UACS）,咳嗽变异性哮喘（CVA）,嗜酸性细胞性支气管炎（EB）,胃-食道反流性咳嗽（GERC）,以上四种原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的7095%。,其它,少见的病种,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管结核、肺癌（尤以中央型）、变应性咳嗽（AC）、气管-药物性咳嗽（尤以血管紧张素转换酶抑制剂诱发咳嗽）、心因性咳嗽等。,二、现状,西医,规范的诊断流程,病种列举明白,针对病种进行治疗,仍有相当一部分病例疗效不理想。,中医,求治者众，获效者众,优势病种之一,报道较多，差异性大,三、传统中医临床思维,1,外感与内伤,不少学者对持续,2,个月以上的慢性咳嗽认为,外感已不重要,，强调本病应,以内伤咳嗽为主,。,张景岳所指的内伤咳嗽是：“,其病来有渐，,或因酒色，或因劳伤，,必先有微咳而日渐以甚，其征,则或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气短喉干”；“内伤之咳，因于阴虚,宜补宜和，其治难”。,按张景岳的理论，目前临床上所见到的慢性咳嗽也应该属于,外感咳嗽为主,。这里必须分清的概念：外感咳嗽,不仅仅是,感冒咳嗽，凡由,外邪引发的咳嗽,均属于外感咳嗽。,张外感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺卫受损更易反复受邪，或素体阴虚少血，脾胃不和，肺系宿疾或肾气不足，宿痰内伏，因新邪引动均可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。,当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精气损伤，或素体阴虚血少者，脾肺肾精气不足者，由外感咳嗽转归为内伤咳嗽，或外感内伤互为因果也可见到，应引起重视。,2,实邪与正虚,慢性咳嗽当责之邪实，治疗宜重视祛邪。,内经,咳论,指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。,张景岳亦指出：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪”。,临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢性咳嗽之主药。,尤其反复使用抗菌素或反复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效者,，加用辛温之剂而收功者时见。,目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒咳嗽、风热咳嗽、风燥咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。,慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药的选用与疗效关系密切。,荆芥：止嗽散,防风：玉屏风散,桑叶、菊花：散风热,牛蒡子：散风利咽喉,苍耳子、辛夷：散风利鼻窍,僵蚕、蝉衣：祛风,地龙为：解痉,蜈蚣、全蝎：搜风通络,蟾皮、蜂房：搜风通络解毒,土鳖虫、水蛭、甲片：化瘀通络药,“风咳”与咳嗽变异性哮喘,咳嗽变异性哮喘的特点为阵咳、突然发作、呛咳、挛急，咽痒、气道痒，痒即咳而难以抑制，受风冷及异味刺激诱发。,中医认为,“风为百病之长”、“风善行而数变”,。,慢性咳嗽多见,邪实正虚,，扶正之法,以舌脉为主,。,舌苔白，脉缓以玉屏风散加党参或太子参为主；,舌白腻，加化湿消导之品；,舌少苔、无苔，舌质红，以沙参、参麦、玉竹为主；,见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之属；,邪热已去，阳虚依然，可重用黄芪、仙灵脾、苁蓉、巴戟天补,气补肾而收功；,临床多见,偏向不明确，症状不典型者，扶正之法以补脾为主。,“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚，其大较也”,沈金鳌。,3,治咳与治嗽,有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声称为咳嗽。,干咳责之于肺，责之于肝，而痰多责之于脾，责之于肺。,咳嗽同时存在，有声有痰就应该治痰为先，痰去而声自息。,刘河间谓,治嗽当先治痰,，因以南星、半夏之属似得治痰之法矣。,朱丹溪：“,善治痰者，不治痰而治气,，气顺一身之津液亦随气而行”。,以二陈汤系列方如温胆汤、导痰汤等为主。,气滞痰壅可选泻肺理气之法，如葶苈大枣泻肺汤、四磨饮、五磨饮、,六磨饮子,脾虚而痰湿壅滞者香砂六君之类为益气化痰，亦是常用之法,慢性咳嗽，持续,2,个月以上，治痰之法与一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同？,慢性咳嗽痰多者为热，痰黄为热甚，或为痰火。,此寒郁、气郁化热化火之征兆,。,痰热者蒲公英、紫地丁、鱼腥草、半枝莲、蛇舌草酌选；,属火者紫草、青黛、炒山栀；,遇顽痰黏稠，不易咯吐，皂角、桔梗、皂角刺；清痰热的天竺黄、竹沥、,海浮石、川贝均可选用。,病情好转或稳定以后，健脾之法为主要调摄之法，香砂六君子、苍白术,合用为常法。根据舌脉及其它症状加减。,干咳的治疗责之于肺、肝。治肺之法以养肺阴、润肺燥为主法，而治肝之法当以,清肝、凉肝、泻肝、柔肝、通肝络,为主要治法。,清肝：,菊花、桑叶、炒山栀；,泻肝：,龙胆草、青黛、车前子；,凉肝：,生地、丹皮、紫草；,柔肝：,白芍、女贞子、桑椹子、阿胶；,通肝络：,茅根、旋覆花、甲片、蜈蚣、全蝎。,4,宣肃与收敛,宣肺常带宣表、透邪、祛痰和输布水气，如雾露之溉者,兼寒邪常选用辛温透表之品,兼热邪常选用辛凉透邪之品,肃肺之品常具降气、止咳、下气、润肠、通调水道者,笔者在临床上常宣肃并用相求于肺大肠组成药对。,麻黄、杏仁,麻黄、桃仁、郁李仁、白果仁,前胡、白前,牛蒡子、苏子,旋覆花、老鹳草,胡颓叶、野荞麦根、黄荆子,收敛之品适用于肺虚久咳无痰者，原则上在有痰时，表未清不宜使用。,白果仁、百部、乌梅、五味子、粟壳等。,九仙散,笔者使用粟壳的指征是,久咳不愈，多种药物效果不著,，即使有,痰，稍见咯血也可使用。,同时加用清热解毒、燥湿化痰之品，可避免痰不易排出而邪恋,日久。,处方中煎服以,4.56,克为宜，用量大有催吐泛恶等胃肠道症状。,收涩敛肺药马兜铃因含马兜铃酸，久服引起肾损害，近年已少,有人使用。,5,肺胃与肝胃,内经,咳论,在总结咳嗽病机时说：“聚于胃，关于肺”；,“诸痿喘呕，皆属于上”，,“上”指肺胃,；,“诸逆冲上，皆属于火”，,“逆”、“冲上”包括咳嗽,。,所以,肺胃,为咳嗽的,主要病位,，,气逆于上,是咳嗽的,主要病机,，,寒热,是咳嗽的,主要病因,。,伤寒论,麻黄汤,桂枝加厚朴杏子汤,射干麻黄汤,厚朴麻黄汤,小青龙汤,金匮要略,皂荚丸,厚朴麻黄汤,泽漆汤,泽漆汤是,咳而上气，水饮内结，,病已在里时用的处方。,主要是,咳嗽，中焦水气不行,证型。,取和中降逆消痞之,半夏泻心汤加重行气泻水降逆,作用的药物。,结合仲景旋覆代赭汤引申和中降逆止咳，此皆肺胃之治。,属中医治咳之正治。,咳嗽系肺胃气上逆所致，而肝主疏泄，既疏泄肝气，又疏泄胆汁。,肝胃不和，肝脾不协，气机不利，亦为咳嗽之病机。,张仲景小柴胡汤加减法中明确提到,：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜”。,说明咳嗽也可应用小柴胡汤治疗。,日本医家将,金匮要略,治妇人炙挛的,半夏厚朴汤,与,小柴胡汤,组合成一方，称之谓,柴朴汤,，治疗,咽喉不利、胁胀胸闷,之咳喘。,肝胃不和，肝郁化火常引起吞酸、泛恶，或口苦吐苦水，,肝郁化火也是干咳久咳的一个重要病机。,黛蛤散、左金丸也成为慢性咳嗽的常用方剂。,6,瘥后调理,防止反复或减少复发。,调整体质，争取更健康的状态。,中医治疗的优势。,瘥后调理的原则,扶正不忘祛邪,扶正肺脾为主,见气短气促以脾肾为主,兼顾全身症状,四、病下辨证的临床思维,1.,咳嗽变异性哮喘,主要病机：风邪所犯，肺失宣肃，邪阻肺络，气道痉挛。,以干咳为主者，沙参麦冬汤、清燥救肺汤加祛风通络之品。,若咳嗽遇风寒加重，容易感冒或怕冷，或痰色白、量不多者仍按风寒咳嗽论治。,寒甚小青龙汤,痰多射干麻黄汤,痰化热厚朴麻黄汤加祛风通络之品,杂病源流犀烛,称之为风嗽，所出处方为金沸草散,2.,上气道综合征,鼻后滴漏综合征或感染后咳嗽,病机为,风邪伏于肺窍，犯于咽喉。,重点在,治咽治鼻,，常用疏风宣肺，化痰通络为治则。,常用麻杏石甘汤或止嗽散,如过敏性鼻炎加用,辛夷散,或,苍耳子散,或,滋肺苍耳合剂,（经验方：沙参、麦冬、百合、熟地、山茱萸、苍耳子、辛夷、白芷、薄荷）,等。,犯于咽喉而形成的久咳与,内经,咳论,描述的心咳之状,“,咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹,”,有相似处。,此为肺热咽燥，心火上炎。,润肺利咽止咳方中加入清心解郁火之品。,润肺利咽如木蝴蝶、诃子、牛蒡子、挂金灯、马勃、,藏青果等,。,清心解郁火之品，如黄连、郁金、炒山栀等。,3,胃,-,食管反流性咳嗽,应以治肺胃为主。,旋覆代赭汤、小柴胡汤、半夏泻心汤等加减为主方。,以反酸为主：加左金丸，瓦楞子或煅螺丝壳、海螵蛸等；,吞酸、上脘或胸骨柄后烧灼感：加芙蓉叶、蒲公英；,反吐苦水或胆汁反流者：加延胡索、郁金、木香、枳壳；,甚则加大黄降气止逆。,4,嗜酸性细胞性支气管炎,若以干咳为主者取养阴清热法，如沙参麦冬汤、青蒿鳖甲汤。,平时以小柴胡汤合止嗽散更合适。,五、笔者临床常用药对,1,麻黄、法半夏、姜、辛、味,这五味药是小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴半夏汤所共有的药物，,是张仲景治咳喘的用药重点。,麻黄宣肺治咳喘,法半夏化痰止咳组成药对,姜、辛、味是张仲景治咳嗽时常用的加味药。,2,胡颓叶、野荞麦根、黄荆子,胡颓叶,化痰、止咳、清热,野荞麦根,清热、化痰、止咳,黄荆子,止咳（喘）、化痰、清热,三者合用相互协助共襄清热化痰止咳之功。,3,川贝、桔梗、陈皮、紫菀,川贝、桔梗是张仲景,桔梗白散,的组成，不用泻下的巴豆。,痰胶固加皂荚或皂角刺，即张仲景,皂荚丸,之意。,桔梗、陈皮、紫菀是,止嗽散,中治痰的重点药物。,4,蒲公英、紫地丁,鱼腥草、鸭跖草,半枝莲、蛇舌草,穿心莲、虎杖,这四对清热解毒药可以替代古方中需要清肺热时使用,石膏、黄芩,等药物，临床使用效果更佳。,5,旋覆花,（金沸草）、,老鹳草、佛耳草,（矮地茶）,本组药降气化痰，联合使用对,久咳或咳喘,有效。,6,蝉衣、僵蚕、地龙,蜈蚣、全蝎,蜂房、蟾皮,土鳖虫、甲片,此四对药,祛风、搜风、解毒、通络,在咳喘中选用确当效果明确。,另外，过敏性鼻炎的治疗常可配,桂枝汤,或使用,附片,引药至窍。咽部不适，,咽部有痰可选用四磨、五磨、六磨、百合台乌汤等方药。,谢谢！,