特殊类型高血压

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Company Logo,Company,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,特殊类型高血压,四次全国高血压普查结果,2013年欧洲高血压指南,类别,收缩压,(mm Hg),舒张压,(mm Hg),理想血压,120,和,80,正常血压,120-129,和/或,80-84,正常高值,130-139,和/或,85-89,1级高血压,140-159,和/或,90-99,2级高血压,160-179,和/或,100-109,3级高血压,180,和/或,110,单纯收缩期,高血压,140,和,90,血压的分级(依据诊室血压),2013年欧洲高血压指南,类别,收缩压,(mm Hg),舒张压,(mm Hg),诊室血压,140,和/或,90,动态血压,日间(或清醒),135,和/或,85,夜间(或睡眠),120,和/或,70,24小时,130,和/或,80,家庭血压,135,和/或,85,高血压的切点(依据诊室及诊室外血压),特殊类型高血压,继发性高血压,老年性高血压,隐性高血压,难治性高血压,继发性高血压分类,(一)肾性,1.肾实质性疾病, (1)急性、慢性肾小球性肾炎，肾盂肾炎，遗传性、放射性、红斑狼疮性肾炎, (2)多囊肾, (3)肾素分泌性肿瘤, (4)糖尿病性肾病, (5)肾盂积水, (6)结缔组织肾损伤,继发性高血压,急慢性肾炎、肾病史,浮肿、贫血,血尿、蛋白尿、颗粒管型,肌酐、尿素氮升高,异常眼底改变,B超、静脉肾盂造影、腹部 CT、肾活检,高血压对一般降压药反应性差,肾实质性高血压临床特点,继发性高血压,继发性高血压,继发性高血压,2.肾血管性,是指单侧或者双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。,(1)动脉粥样硬化致肾动脉狭窄,(2)纤维肌性结构不良致肾动脉狭窄,(3)肾梗塞,(4)多发性大动脉炎致肾动脉狭窄,(5)肾动脉血栓形成,(6)肾动脉夹层,3.肾外伤,继发性高血压,缺少高血压家族史,近期出现高血压而急速进入恶性期,已患高血压突然加重或老人发生恶性高血压,小儿发生高血压又未找到明确病因,眼底病变重,肾活检可见继发性肾脏阶段性坏死,MRI血管造影、动脉内数字减影血管造影,肾血管性性高血压临床特点,继发性高血压,继发性高血压,继发性高血压,(二)内分泌性,1.甲状腺及甲状旁腺,甲亢（过量的甲状腺素心脏高动力状态心排量增加 收缩性高血压；甲状腺激素能提高肾上腺能受体对儿茶酚胺的敏感性高血压）甲减（收缩力下降、心动过缓心输出量减少外周血管阻力升高舒张压升高）、甲旁亢,2.肾上腺,库欣综合症、原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺皮质增生症、嗜铬细胞瘤、糖皮质激素反应性肾上腺皮质功能亢进,3.垂体：肢端肥大症,继发性高血压分类,继发性高血压,继发性高血压,正常肾上腺CT表现,嗜铬细胞瘤,是起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位的嗜铬组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺，因肿瘤血管丰富，能被铬盐染色而得名。,波动性或阵发性血压升高,伴心动过速、头痛、多汗,常伴眼底病变并舒张压(DBP)130 mmHg,表现为急进型高血压,可有血糖增高等代谢亢进的表现,血、尿儿茶酚胺及代谢产物VMA（3-甲氧基-4羟基苦杏仁酸）明显增高,超声、核素、CT、MRI,首选手术切除肿瘤，、受体阻滞剂有效,继发性高血压,嗜铬细胞瘤,三联征：心悸、头痛、大汗,三高症：阵发性高血压、高代谢、高血糖,六10肿瘤：10%肾上腺外，10%多发，10%双侧肾上腺，10%家族性，10%恶性，10%无功能。,A：CT平扫；B：CT增强动脉期；C：CT增强静脉期；D：CT增强延迟期；,继发性高血压,临床病史：患者，女，29岁，有阵发性高血压伴心悸、多汗，发作数分钟后缓解。实验室24小时尿中香草基扁桃酸代谢产物的定量测定明显升高。,库欣综合征,是由于各种病因造成肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致疾病的总称,并且常伴不同程度的盐皮质激素和雄激素增加,造成向心性肥胖、高血压(占80% )、糖耐量异常或糖尿病(1/10患者合并)、多血质、皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松(占70%)、肾结石等,少数人有血钾偏低，病程早期常无上述表现。,继发性高血压,按病因分为垂体性、异位性和肾上腺性：,库欣综合征,肾上腺本身病变引起的库欣综合征：,库欣综合征,腺瘤分功能性（库欣综合征和醛固酮增多症）和非功能性。90%左右为无功能性腺瘤，多无临床症状。分泌皮质醇的腺瘤一般较大，直径23cm以上，多为圆形或卵圆形低密度肿块，边界清楚。分泌醛固酮的腺瘤一般较小，直径12cm。,定性诊断：(1)24h尿皮质醇高于正常23倍才有意义，若正常则可以排除库欣综合征。(2)血皮质醇升高，昼夜节律消失。正常成人早晨8时均值为（27666）nmol/L，下午4时均值为（129.652.4）nmol/L，夜12时为（96.533.1）nmol/L。患者血皮质醇浓度早晨高于正常，晚上不明显低于清晨（表示正常的昼夜节律消失）。,病因诊断：头颅MR、肾上腺增强CT、肾上腺MR等检查。,继发性高血压,肾上腺增生,Cusing腺瘤,原发性醛固酮增多症,又称Conn综合征，是肾上腺皮质增生或肾上腺腺瘤、肾上腺癌（少见）分泌过多醛固酮所致。,按照病因分类可分为以下类型,醛固酮瘤：多见，大多为单侧肾上腺的腺瘤，直径多介于1-2cm。,特发性醛固酮增多症：亦多见，双侧肾上腺球状带增生，有时 伴有结节。,糖皮质激素可治性醛固酮增多症：多于青少年期起病，可为家族性，也可为散发性，肾上腺呈大小结节性增生。,醛固酮癌：少见，为分泌大量醛固酮的肾上腺皮质癌。,迷走的分泌醛固酮组织：少见，可发生于肾内的肾上腺残余组织或卵巢、睾丸肿瘤。,继发性高血压,原发性醛固酮增多症,血压多呈中度增高,高血压伴低血钾为本病特征，有周期性麻痹，但少数患者血钾正常,30%为腺瘤，70%为肾上腺皮质增生,眼底变化较轻,血浆肾素活性降低、醛固酮增多、血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大,肾上腺CT、MRI,手术切除腺瘤或一侧肾上腺常有效，特发性醛固酮增多症手术疗效不佳，醛固酮拮抗剂螺内酯、长效钙拮抗剂降压治疗等。ACTH 依赖性醛固酮增多症，宜用地塞米松。,继发性高血压,Conn腺瘤,继发性高血压分类,(三) 神经源性,1.脑部肿瘤,2.脑炎,3.延髓型脊髓灰质炎,4.自主神经功能异常,5.肾上腺外嗜铬细胞瘤（累及冠状动脉的嗜铬细胞瘤）,6.脑外伤,继发性高血压,（四）结缔组织病,SLE、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎、皮肌炎,(五)机械性血流障碍,1.动静脉瘘 动脉导管未闭等,2.主动脉瓣关闭不全,3.主动脉缩窄（表现为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，胸骨旁、肩胛间区等部位可听到收缩期杂音）,4.动脉粥样硬化性收缩期高血压,继发性高血压分类,继发性高血压,(六）外源性,1. 中毒,2. 药物,(1) 交感神经胺类,(2) 单胺氧化酶抑制剂与麻黄素或酪胺合用,(3) 避孕药,(4) 大剂量强的松,(5) 肾移植后用药,(6) 大量甘草制剂的摄入,继发性高血压分类,继发性高血压,(七)其他,1.妊娠毒血症,2.真性红细胞增多症,3.烧伤,继发性高血压分类,继发性高血压,以下情况应警惕继发性高血压的可能：,1.发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患者;,2.无家族史;,3.高血压程度严重（达3级以上）；降压效果差，不易控制;,4.血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；,5.夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；,6.阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；,7.下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；,8.夜间打鼾、呼吸暂停者.,继发性高血压,病历讨论,患者，男性，48岁。,因,“,发现血压升高3年，乏力半年,”,入院。,患者3年前体检时发现血压升高，当时测血压150/100 mmHg，无头晕、头痛等不适，之后多次测血压均偏高，开始长期口服硝苯地平缓释片治疗，血压控制在130-150/80-90 mmHg。半年前，患者无明显原因感全身乏力，尚不影响日常生活，无四肢瘫痪，无肢体麻木、偏瘫，无尿频、排尿增多，曾在当地卫生院测血压140/90mmHg，血钾2.5mmol/L，给予口服氯化钾治疗后乏力症状逐渐减轻，但患者未坚持口服氯化钾，未复查电解质。10天前，复查血钾2.8mmol/L，血压140/90mmHg。门诊拟,“,高血压？低钾血症,”,收入院。,入院查体：体温36.4，脉搏71次/分，呼吸18次/分，血压140/80mmHg，BMI23.02，腹围86cm，皮肤未见紫纹、皮疹，两肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部未触及肿块，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。,既往史：否认高血压家族史就其他病史，少量饮酒，吸烟20年，20支/天。,初步诊断？,接下去需完善哪些检查明确诊断？,电解质：血钾2.32mmol/L，立即积极补钾治疗，每日静脉及口服补钾7.5g，最多ld补钾10.5g，但血钾始终没有达到正常水平，反复追问病史无明显低钾诱因。,血常规：WBC9.38109/L，L0.33，N0.60,PLT 259l012/L，RBC4.7109/L，HGB137g/L；,尿微量白蛋白：37.4mg/L,尿K+：23.03mmol/L，尿Na+：82.6mmol/L，尿CI-,：65.3mmol/L,24h尿K+：59.8779mmol/d,24h尿Na+：214. 759mmol/d,24h尿CI-：169.78mmol/L.,（尿钾51100mmol/d，尿钠130217mmol/d，尿氯110250mmol/d）,血沉：24mm/h。,甲状腺功能、尿常规、大便常规、乙肝、丙肝、HIV均阴性；,卧立位RAS(表2)，醛固酮明显增高，肾素明显受抑制。去甲肾上腺素在正常范围。,肾上腺CT：左侧肾上腺腺瘤、脂肪肝、右肾多发囊肿。,ECG:Vl-V4可见U波；,24h动态血压:曲线呈非杓形；全天血压间断轻、中重度升高；有晨起高血压现象。,双肾动脉超声:示双肾动脉血流未见异常；双股动脉超声示左股动脉硬斑；,双颈动脉超声示右侧颈总动脉阻力指数增高；,X线胸片:未见异常；,Holter:正常；,超声心动图:示微量心包积液；,诊断：,原发性醛固酮增多症；,脂肪肝；,右肾多发囊肿。,老年性高血压,定义：年龄在60岁（欧美国家65岁）以上，血压持续或3次非同日血压达到高血压的诊断标准 收缩压 ( SBP) 140mmHg )和（或）舒张压(DBP) 90mmHg 者称之为老年性高血压。,老年高血压,（一）单纯收缩期高血压多见,单纯收缩期高血压（Isolated systolic hypertension):收缩期140mmHg，而舒张期20mmHg，舒张压降低10mmHg。或立位时收缩压下降10mmHg伴眩晕或虚弱。,动脉硬化 生理活动 体位性低血压,压力感受差 环境因素,（三）血压波动大,血压晨峰现象，餐后低血压，夏低冬高,（四）脉压差较大,（五）并发症多严重,老年高血压,老年性高血压治疗目标,老年人降压目标：收缩压降至150mmHg以下,伴糖尿病的老年人：血压控制在130/80mmHg以下,避免舒张压过低（70mmHg),老年高血压,老年高血压常用药物,种类,适应症,禁忌症,利尿剂,ISH、心衰,代谢紊乱,受体阻滞剂,心绞痛，心动过速，心梗后,哮喘、传导阻滞,钙拮抗剂,ISH、周围血管病,心绞痛,收缩期心衰,ACEI、ARB,心衰、糖尿病,双侧肾动脉狭窄,复合制剂,健忘的老年人,老年高血压,隐性高血压,定义：隐性高血压是指诊室血压140/90mmHg,HBPM（家庭自测血压）或日间平均动态血压135/85mmHg的现象。隐性高血压是高血压领域中的一种特殊现象，近年逐渐受到重视，诸多证据显示，隐性高血压与心血管疾病密切相关。,隐性高血压,隐性高血压,诊断：动态血压国内推荐的正常参考值：24h均值130/80mmHg，白天均值135/85mmHg，夜间均值120/70mmHg。如诊室血压140/90mmHg，ABPM（动态血压）测量日间平均血压135/85mmHg，可诊断为隐性高血压。,隐性高血压,定义 ：在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药（包括利尿剂）治疗的措施持续3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。,难治性高血压,难治性高血压,难治性高血压诊断步骤,1.病人顺从性如何,2.是否有白大衣高血压,3.是否排除继发性高血压,4.治疗方案是否适当,难治性高血压,难治性高血压的原因,未察觉的继发原因（肾性、内分泌性）,治疗依从性差,药物相互作用（非甾体抗炎药、避孕药、甘草、环孢霉素等）,生活方式变化,容量负荷过重,胰岛素抵抗,假性难治疗性高血压:血压测量不当,白大衣高血压,难治性高血压,白大衣高血压,是指患者在诊室血压升高,达到高血压的诊断标准，而在诊室外血压为正常，24小时动态血压监测是诊断白大衣高血压最常用的手段。,难治性高血压专家共识,顽固性高血压患者的SBP较DBP更难控制，高龄、肥胖、高盐饮食、慢性肾病、糖尿病会增加难治性高血压的风险；,治疗依从性差；,老年人中继发性高血压较常见；,顽固性高血压患者有83%存在睡眠呼吸暂停综合征，特别是男性患者；,顽固性高血压患者有20%合并醛固酮增多症，此类患者血清钾多为正常；,难治性高血压,研究显示肾动脉狭窄是引起老年继发性高血压最常见的原因，其中90%由动脉粥样硬化所致；,顽固性高血压治疗措施包括应用长效或复方药物，降低体重，低盐饮食；,对纤维肌性肾动脉狭窄行血管成形术有益于血压控制，但再狭窄率达20%；,注意降压药物药效时间，时相性治疗。,难治性高血压专家共识,难治性高血压,难治性高血压处理原则,找出原因针对性处理,合理的联合用药,在所有努力失败后，严密观察下停用现有 降压药，重新开始应用一种新的简单的治 疗方案可能有助于打破这种恶性循环。,固定复方制剂在指南中被推荐,使血压控制达标通常需要2种或2种以上不,同降压机制的药物联合治疗,固定复方制剂常在更低的组方剂量下能更,好的控制血压，副作用也更小,固定复方制剂会更加方便和简化治疗方案,花费少,固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和,持续性，有利于血压控制达标,难治性高血压,