社区COPD患者常见吸入药物使用技巧

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,社区COPD患者常见吸入药物使用技巧,社区COPD患者常见吸入药物使用技巧社区COPD患者常见吸入药物使用技巧,学习内容,COPD,的定义,COPD,的病因,COPD,的治疗,常见药物的使用技巧,2,COPD,定义,COPD,是一种具有,气流受限,特征的肺部疾病，气流受限,不完全可逆,，呈进行性发展。但是一种可以预防、可以治疗的疾病。,COPD,主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官损害，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。,全身炎症,营养状况差,BMI,降低,骨骼肌损害,无力,萎缩,对其它器官的损害,如：心血管疾病，骨质疏松,全身效应,全身效应,COPD,严重危害健康,常见病、多发病，患病率和病死率均高,我国：,15,岁以上发病率,3.17%,50,岁以上发病率,15%,90%,肺心病继发于,COPD,美国成年男性,4%-6%,，女性,1%-3%,在全球范围内，,COPD,与艾滋病一起名列第四大死亡原因。,心脑血管疾病死亡率下降，,COPD,则上升,2020,年将成为世界,疾病经济负担,的第,5,位,COPD,严重危害健康,病因和发病机制,一、吸烟：重要的发病因素。,20%,吸烟者最终发展为,COPD,损伤气道上皮,粘液分泌增多,粘膜充血水肿,副交感神经功能亢进,氧自由基产生增多,二、职业粉尘和化学物质,三、空气污染,病因,四、感染：,COPD,发生发展的重要因素之一,病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒,细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡,萄球菌,感染是否直接导致,COPD,发病目前尚不清楚。,五、蛋白酶,-,抗蛋白酶失衡,六、机体的内在因素、气候、营养等,病因,病理改变,主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理变化。,慢性支气管炎改变：,上皮细胞变性、坏死、溃疡形成；,纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、脱落；,上皮细胞修复，鳞状上皮化生，肉芽肿形成；,杯状细胞增多、肥大，分泌亢进；,支气管腺体增生肥大；,基底膜变厚坏死；,管壁炎症细胞浸润。,肺气肿的改变,：,肺过度彭胀、失去弹性，表面可有多个大小不一的大泡。,镜检见肺泡壁很薄、胀大、破裂或形成大泡血液供应减少，弹力纤维网破坏。,阻塞性肺气肿分为：,全小叶型肺气肿,小叶中央型肺气肿,混合型肺气肿,病理改变,病 理 生 理,气道阻塞和气流受限是,COPD,最重要的病理生理改变，引起阻塞性通气功能障碍,通气血流比失调,换气功能障碍,导致低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭,气流受限的原因,不可逆,气道的狭窄和纤维化,由于肺泡的破坏导致弹性回缩丧失,维持小气道支撑的肺泡支持结构破坏,气流受限的原因,可逆,支气管内炎性细胞、黏液、血浆渗出物集聚,中央和外周气道的平滑肌收缩,活动时造成的动态性过度充气,COPD,的诊断,根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查。,诊断的关键是,肺功能检查,。,常规的,X,光片，一般实验室检查，对,COPD,（,尤其是早期的,COPD,）,诊断意义不大。,肺功能检查,是判断气流受限的主要指标,1,、,F,EV,1,/FVC,是评价气流受限的一项敏感指标,FEV,1,%,预计值是评估,COPD,严重,程度的,良好指标。,2,、,TLC,、,FRC,、,RV,增高，,VC,减低，表明肺过度充气，,RV/TLC,增高。,3,、一氧化碳弥散量（,DLco,）及其与肺泡通气量比值下降。,吸入支气管舒张药后,FEV,1,/FVC 70%,及,FEV,1,80%,预计值，,可确定为不能完全可逆的气流受限,COPD,的诊断,COPD,的严重程度分级,分 级,分级标准,级（轻度）,FEV,1,/FVC70%,FEV,1,80%,预计值,有,/,无慢性咳嗽、咳痰症状,级（中度）,FEV,1,/FVC70%,50% FEV,1,80%,预计值,有,/,无慢性咳嗽、咳痰症状,级（重度）,FEV,1,/FVC70%,30% FEV,1,50%,预计值,有,/,无慢性咳嗽、咳痰症状,级（极重度）,FEV,1,/FVC70%,；,FEV,1,30%,预计值，或,FEV,1,50%,伴呼衰,评估症状,症状（,mMRC,或,CAT,评分）,将,COPD,患者分为,4,类, 2011,（,GOLD,指南）,2,1,0,4,3,2,1,2011 GOLD,修订总结,风险,（气流受限的,GOLD,分类）,风险,（急性加重病史）,mMRC,0-1 CAT10 mMRC 2 CAT 10,联合评估,COPD,患者症状和加重风险是,COPD,药物和非药物治疗的基础。,COPD,治疗目的,缓解症状,提高活动耐受性,改善健康状况,缓解症状,预防疾病进展,预防和治疗,COPD,急性加重,以及减少致残率,降低风险,COPD,的治疗,COPD,治疗,I,期,:,轻度,COPD,特 征,推荐治疗,FEV,1,/FVC ,80 %,预计值,有或无慢性症状,按需使用短效支气管扩张剂,COPD,治疗,II,期,:,中度,COPD,特 征,推荐治疗,FEV,1,/FVC 70%,50%,FEV,1, 80%,预计值,有或无症状,按需使用短效支气管扩张剂,规律使用一种或多种长效支气管扩张剂,康复治疗,COPD,治疗,III,期,:,重度,COPD,特 征,推荐治疗,FEV,1,/FVC 70%,30%,FEV,1, 50%,预计值,有或无症状,按需使用短效支气管扩张剂,规律使用一种或多种长效支气管扩张剂,若反复加重，吸入皮质激素治疗,康复治疗,COPD,治疗,IV,期,:,极重度,COPD,特 征,推荐治疗,FEV,1,/FVC 70%,FEV,1, 30% pred,或,FEV,1, 50% pred,+,慢性呼衰,按需使用短效支气管扩张剂,规律使用一种或多种长效支,气管扩张剂,若反复加重，吸入皮质激素,治疗,治疗并发症,康复治疗,有呼衰者长期氧疗,考虑外科治疗,2001,版本,0:,危险,I:,轻度,II:,中度,IIA IIB,III:,重度,2003,版本,0:,危险,I:,轻度,II:,中度,III:,重度,IV:,极重度,危险因素各期,COPD,的治疗,特 征,慢性症状,接触危险因素,肺功能正常,FEV,1,/FVC 70%,FEV,1,80%,有或无症状,FEV,1,/FVC 70%,50%,FEV,1, 80%,有或无症状,FEV,1,/FVC 70%,30%,FEV,1, 50%,有或无症状,FEV,1,/FVC 70%,FEV,1, 30% or FEV,1, 50%,加慢性呼衰,避免危险因素; 流感疫苗,按需加用短效支气管扩张剂,加：,规律使用一种或多种长效支气管扩张剂,加：,康复治疗,加：,若反复加重，使用吸入皮质激素治疗,加：,有呼衰者长期氧疗；考虑外科治疗,急性加重期的治疗,1,、确定加重期的原因及病情严重程度。,2,、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗,3,、支气管扩张药,4,、低流量吸氧,5,、抗生素,6,、糖皮质激素：口服或静脉注射，连用,5-7,天,如有呼吸衰竭或肺源性心脏病、心力衰竭采取相应治疗,COPD,稳定期的治疗,2011GOLD,指南,缓解症状,改善运动耐量 减少症状,健康状况,延缓疾病进展,预防和治疗急性加重,降低风险,降低死亡率,2011 GOLD,修订总结,稳定期,COPD,治疗目标,长效抗胆碱药物是绝大多数,COPD,患者的首选,COPD,稳定期的治疗,1,、教育和劝导患者戒烟；脱离污染环境。,2,、支气管扩张药,2,受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）,抗胆碱能药物（异丙托溴铵、噻托溴铵）,茶碱类（茶碱、氨茶碱、多索茶碱）,3,、祛痰药（盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸）,4,、长期家庭氧疗（,LTOT,）,长期家庭氧疗指征：,PaO,2,55mmHg,或,SaO,2,88%,，有或无高碳酸血症；,PaO,2,55-60mmHg,，或,SaO,2,89%,，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症。,方法：,鼻导管吸氧，氧流量,1.0-2.0L/min,，吸氧时间,10-15h/d,。,目的：,静息状态下，达到,PaO,2,60mmHg,和（或）,SaO,2,升至,90%,。,COPD,稳定期的治疗,急性加重期,COPD,的治疗,2011GOLD,指南,将急性加重的,危害最小化,预防随后的,急性加重,急性加重期的治疗目的,2011 GOLD,修订总结,AECOPD,治疗,药物治疗,支气管扩张剂：优先选择吸入,SABASAMA,全身糖皮质激素：口服泼尼松龙,30,40mg/d,，使用,10,14d,抗生素：具有三个症状即呼吸困难、痰量增加、脓性痰时推荐使用，如果仅有两个症状且其中一个是脓性痰时也推荐使用，包括病情危重需要机械通气的患者。推荐治疗疗程为,5,10 d,。,呼吸支持,氧疗,机械通气：无创、有创,其他治疗,维持液体平衡，特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况等。,预防,戒烟，流感疫苗和肺炎链球菌疫苗，,吸入长效支气管扩张剂,+/- ICS,，,PDE-4,抑制剂等可,降低急性加重的次数和减少住院,。,急性加重期,COPD,的治疗,药物治疗建议更明确,2011GOLD,指南,患者,首选药物,首选替代药物,其他治疗药物,A,（低危、症状少）,SAMA,或,SABA,LAMA,或,LABA,或,SAMA+SABA,茶碱,B,（低危、症状多）,LAMA,或,LABA,LAMA+LABA,茶碱，,SAMA,或,/,和,SABA,C,（高危、症状少）,LAMA,或,LABA+ICS,LAMA+LABA,茶碱，,SAMA,和,/,或,SABA,考虑,PDE4-,抑制剂,D,（高危、症状多）,LAMA,或,LABA+ICS,ICS+LAMA+LABA,或,ICS+LABA+PDE4-,抑制剂或,LAMA+PDE4,抑制剂或,ICS+LAMA,或,LAMA+LABA,茶碱，,SAMA,和,/,或,SABA,羟甲司坦,不同类别,COPD,患者的药物治疗,2011 GOLD,修订总结,长效抗胆碱能支扩剂思力华,吸入型长效抗胆碱能药物（思力华,）在绝大部分类别,(B, C, D)COPD,的治疗选择中都是首选，在,A,类患者中也同样可以推荐,信必可产品说明书,爱喘乐（抗胆碱类药）,喷雾吸入。一次,40,80,g,，一日,2,4,次。 使用时先除去罩壳帽，将罩壳横眼套在喷头上，将瓶倒置，罩壳含在口内，对准咽喉，在吸气的同时揿压阀门上的喷头，吸入喷出的药液，屏气片刻。必要时可再重复如上揿吸一次。,37,喘乐宁,(,2,肾上腺素受体激动剂,),对吸气与吸药同步进行有困难的患者可借助储雾器,对于长期治疗，最大剂量为每日给药,4,次，每次,2,揿,沙丁胺醇是一选择性的,2,肾上腺素受体激动剂，在治疗剂量下，治疗可逆性气道阻塞疾病，,5,分钟内快速起效，药效持续,4,至,6,小时，其主要作用于位于支气管平滑肌上的,2,肾上腺素能受体。,38,39,舒利迭使用方法,40,患者,分类,基本措施,推荐措施,依据当地指南,酌情考虑,A,戒烟,(,可以包括药物治疗,),体力活动,接种流感疫苗、,肺炎球菌疫苗,B-D,戒烟,(,可以包括药物治疗,),肺康复治疗,体力活动,接种流感疫苗、,肺炎球菌疫苗,41,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of,Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2011,预 防,戒烟是预防,COPD,的重要措施。,医生及健康教育工作者,-,简短,3,分钟,-,戒烟,5-10%,尼古丁替代疗法,尼古丁口香糖、吸入剂、透皮贴剂、鼻腔喷雾剂,舌下含片或糖果以及含有,Varenicline,、安非酮或去甲替林的戒烟药物都能提,高长期戒烟率,控制职业和环境污染。,积极防治婴幼儿和儿童时期的呼吸系统感染,加强体育锻炼，增强机体免疫力。,高危人群定期行肺功能监测。,谢谢聆听,43,谢谢观赏,