心肺脑复苏进展

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,心肺脑复苏新概念,初级复苏,历史回顾,古老的心肺复苏方法：,保温和加温的方法,唤醒法和刺激法，针刺人中，乙醚,还处于朴素唯物主义及形而上学的范畴,现代复苏术,1958年 Safar 口对口人工呼吸法,1960年 Kouwenhoven 心外按压,1956年 Zoll 体外电除颤法,三者构成了现代复苏术的三大要素,A,.开放气道,要尽可能平卧于硬板床上；,头不能高于胸部水平,；,院内抢救还要考虑脱光患者的衣服；,推额,抬颈,法，推额提颏法，提颌法。,B,.口对口人工呼吸,先吹入2次。每次8001200ml，时间为,1.52s, 速度应当在12次/min左右。,胸外按压,15,次行人工呼吸,2,次。,还可采用口对鼻、气管造口、屏护装置、口咽通气管等方法。,压迫环状软骨（Sellick手法）极为有用。,吹气后，,头应转向胸部,，观察患者的呼吸情况，并防止施术者吸入患者呼出的含高二氧化碳的气体。,口对口呼吸时不能太用力，以免造成牙龈出血。,口对口人工呼吸只是一个,临时措施,， 因为吸入氧只有17%，对于长时间心肺复苏，这远达不到足够动脉血氧合的标准。,C,.胸 外 按 压,肘固定，臂伸直，,两肩的位置正对手,。,手掌根部的,长轴,应放在胸骨的,长轴,上。,胸骨应该下压近1.52英寸。,按压时间为压放周期的50%时。,胸部按压频率每分钟100次。,双手不应离开胸壁。,（一）按压位置,压迫的位置,不必太精确,，只要把双手放在剑突上方即可。,压在剑突上可能造成肝撕裂，且胸腔挤压效果不明显。,对于不准许将手放在胸骨上的病人，放在胸壁其它部位效果也不错，如左右半胸各放一只手。每次挤压一般应使胸骨下降46cm，做起来并不困难。,（二）按压频率,研究结果表明按摩频率每分钟在40120次之间，随着胸外按摩频率的增加，心输出量也增加。如超过120次,冠脉血流量下降。,因此目前推荐频率多为80,120,次分。,（三）压迫持续时间,在较慢的压迫频率时，向下压持续的时间占总时间的5060，较短时间的压迫更能提高心排出量。,当压迫频率比较快时，这种差别不明显。,压：放周期=,1：1,（50%） 或,3：2,（60%）,（四）压迫加速度,“快速冲击”(high impulse)性的心外按摩，即,提高起始阶段的压迫加速度,，可获得较高的收缩压和舒张压，心脑灌注也增加。,（五）按压距离,能量守衡定律：,胸外按压作用于胸部的能量等于推动血液循环总能量。前者等于作用力与按压距离的乘积；作用力等于加速度和质量的乘积。,胸外按压时推动血液循环的,总能量,与,按压加速度,、,胸部质量,和,按压距离,成正比,。,新方法：吸盘式按摩法,冲击式按摩法等。,并发症,骨折,：,胸骨和肋骨多见；部位多在肋骨与肋软骨交接处，易发生序列骨折，高龄多见。肋骨骨折本身不影响复苏效果。,心肺和大血管损伤：,复苏后肺水肿，肺挫伤。,腹腔脏器损伤 栓塞,D.,电除颤,电极板所放的,位置并不是重要因素,。,要有足够的,导电糊,（或盐水纱垫）并施加一定压力，增加传递到患者体内的能量。,皮肤电击后，局部充血，电阻会减低，并随电击次数增加而进一步减少。若放电能量固定，通过心肌的电流增加。,心室颤动,原则：及时除颤，不要等人工呼吸和心外按摩。,近来研究表明,先按压-再除颤,的效果可能优于立即除颤。,室颤反复发作，可考虑药物治疗，注意电解质紊乱，或高能量的电击除颤。,尖端扭转性室性心动过速,（TDP),。,心脏停搏,如果在心电监视器上出现心脏停搏，监护者应开大监护器的增益，最好能获取与原监护导联相,垂直导联,的心电图形，以证实是否是真的心脏停搏。,这主要是由于有些特殊情况下某些导联的QRS波均处于等电位线，所以不是真正的心脏停搏或室颤。,1,.人工呼吸的争论,兼顾口对口人工呼吸会影响有效按压的时间。,吸入高浓度CO2(5%)，即使同时吸入高浓度氧(95%)，也明显抑制心脏功能。,自发性叹气样呼吸。,单纯胸外按压可产生5-7L/min的通气量。,吸入性肺炎高达。,心脏对缺氧的耐受不如肺。,传染的问题。,ABC不利于大众普及。,复苏效果无显著差异：,Berg比较了胸外按压、胸外按压加人工呼吸与未做心肺复苏的效果。发现前两者24h生存率高于后者，但前两者无差异。,3053例院前心跳骤停者,比较旁观者进行胸外按压、胸外按压加辅助呼吸与未做复苏的效果。发现前两者成功率相近,(15%和16%),；明显优于未复苏者(6%)。,应用时机：,抢救儿童；有气道病变和气道梗阻；溺水；和呼吸停止。,双人复苏时应重视。,在单人实施心肺复苏时不再强求口对口人工呼吸。,2,.,胸前叩击,适用于心脏骤停1min以内的患者，有重建循环的作用。,对猝死原因不明的患者，不推荐应用。即使应用，在无心电监护的条件下，也,只能用一次,。因为拳击并不是同步的，如拳击刺激落在心脏易损期，则第拳有可能将转复的心律再度变为室颤。,对于已被证实为室性心动过速的患者，单次叩击有可能转为窦性心律。,对于严重心动过缓的患者，重复叩击有可引起自主性心脏收缩。,如有心电监护，可根据心电情况反复进行，同时迅速准备电除颤。,清醒病人,一般不用这种方法，可静注利多卡因来终止室性心动过速。,3,.咳嗽复苏,1976年Griley等就提出了咳嗽复苏的概念，发现剧烈咳嗽能够产生接近正常的主动脉搏动压。,咳嗽产生的效应导致,胸泵学说,的建立。,在病人发生严重心律失常（室速、极度心动过缓、三度房室传导阻滞），只要意识尚清楚，嘱咐患者剧烈咳嗽，能为抢救赢得时间。,心肺脑复苏的新概念 ,药物复苏,北京解放军总医院急诊科 孟庆义,给药途径,静脉通路:,应当选择膈肌以上的静脉。推注后再给约20ml的液体。,气管内给药：,碳酸氢钠不行。稀释成10ml左右，再进行次较深的通气。,心内注射：,适用于开胸进行心脏按摩和胸外按摩不能经气管和静脉给药的患者。,应用生理盐水，一般不用葡萄糖。,肾上腺素,心跳骤停时间较短的患者，首次应用标准剂量（）的肾上腺素；,而对心跳骤停时间较长的患者，首次应用较大剂量的肾上腺素（）。,对于首次给予标准剂量肾上腺素的患者，再次应用时可加大剂量，即,阶梯加量,；,但反对应用每次超过以上的肾上腺素，后者可能弊大于利。,氨茶碱,肾上腺素和阿托品无效的患者,氨茶碱可提高心肺复苏时自主循环的恢复率。,心肺复苏,中氨茶碱用法应为,250mg,静脉快速注射, 2min内效果不明显可重复注射(约为1020mg/kg)。,鸡尾酒疗法,心跳骤停后，心血管和机体其它系统出现多种功能障碍，单一药物很难顾全。,将不同种类药物调配成复苏鸡尾酒，可望最大限度的改善心血管系统和机体的应激状况，最终提高复苏的成功率。,动物实验显示合用肾上腺素,心得安与血管加压素的益处，加用冠脉扩张药可能更有效，但尚未组成理想鸡尾酒疗法。,在,青霉素过敏反应,等存在自主循环病人中，过去所采取的用,肾上腺素1mg,静注是危险的，可导致,心室颤动,。,在临床上常把这种心室颤动归于青霉素过敏，实际上是肾上腺素引起的。,在过敏及支气管哮喘等心跳尚未停止的患者，肾上腺素的剂量应为0.3mg-0.5mg皮下或肌肉注射,最好不要静脉推注,。,心肺脑复苏新概念 ,脑复苏,北京解放军总医院急诊科 孟庆义,一、病理生理,（1）无血流恢复现象,心脏骤停后脑血管可瞬间出现扩张，但随即在很短时间内出现收缩。,这种后期血管收缩现象称为“无血流恢复”(No-Reflow)现象。,（2）窃血现象,当发生再灌注时，缺血性半月影区得不到血流的充分供给；,而血液灌注较好的区域由于缺血半月影区内血管痉挛而得到了更多的血液供应，即“窃血”现象。,二、一般治疗,体位：,头及上肢应抬高10-30度,。,补充营养，保证代谢, 维持体液平衡。,颅内压监测：小于,15mmHg,；,维持平均动脉压在,90-100mmHg,维持,PaO,2,在100mmHg以上、PaCO,2,。,（1）促进脑血液的再流通：,改善微循环：654-2，丹参等。,抗血小板药物：阿司匹林，潘生丁，抵克力得0.25/d。,（2）高压氧治疗,高压氧可提高血氧张力，增加血氧含氧的氧储备，提高血氧弥散，减轻脑水肿，降低颅内压，改善脑电活动。,通常在3个大气压下吸纯氧。此时血中物理溶解氧比常压下呼吸空气时增加21倍，且颅内压可能降低40-50。,有资料表明高压氧疗法可加速复苏病人的苏醒。,（3）脱水,缺氧性脑水肿在心跳停止后数小时内发生，2-7天达高峰；,脱水要早期使用，持续5-7天；,20%,甘露醇,250ml或速尿40mg，可6小时1次；二者也可合用。,三、四大措施,（1）过度通气：,Pco2从正常降至20mmHg，脑血流量将减少40-50%，颅内压同时降低。,尤其在复苏前4h，过度通气在纠正呼吸性酸中毒和降低颅内压方面效果显著。,保持二氧化碳分压在,2535mmHg,内的范围内较合适。,（2）短暂高血压,促进再灌注来解决复苏后综合征的方法有诱发短暂高血压。,注意诱发高血压只是短暂的，通常时间只有,5-15min;,以血管活性药物控制，时间过长可加重脑水肿。,（3）血液稀释,血液稀释可以减轻复苏后脑损伤。,诱发短暂高血压和血液稀释常合并使用。,利用低分子右旋糖酐调节,红细胞比积,(30%)。,肝素化或链激酶也有应用临床的报道。,（4）低温疗法,应用：应在复苏开始5min内用冰帽，待循环稳定后再辅以体表降温。,深度：头部温度达28，肛温30-32。,时间：直到皮层功能开始恢复，出现听觉为止。,单纯进行头部降温，很难降低脑部的温度，因为全身的血液温度还较高，且血流速度很快，故提出应进行全身低温。,如降温中发生寒战，交感神经兴奋，可使氧耗量增加2-8倍，加重脑缺氧。,根据循环情况选用肌松剂，安定或氟哌啶。,在循环功能稳定情况下，才考虑,冬眠疗法,。,四、主要进展,（1）纳洛酮,特异性吗啡受体拮抗剂.,它通过血脑屏障和边缘体的吗啡受体结合，抑制内啡肽与吗啡受体的结合，从而抑制内源性内啡肽所产生的生物学效应，有助于脑复苏。,常用剂量10g/kg，必要时可重复给药。,（2）亚低温疗法,亚低温（,33-34.5,）可达到与中度低温相同的效果，且全身副作用更少，更易实施和控制。,用介入性血液变温器或体外环流换温器，可稳步和稳定降温，不致于体温过低或波动较大。,动物试验证明亚低温可降低神经系统病残率。,（3）脑辅助循环灌注,采用体外循环机或血液泵（Hemopump）对脑进行辅助循环灌注，将有广阔的应用前景。,五、死亡,社会学死亡：植物人,法律死亡：,临床死亡：,生物学死亡：,大脑皮质死亡：为大脑半球新皮质的不可逆性损害，有自主呼吸和脑电图活动。,脑死亡,：无自主呼吸，脑干反射消失，意识丧失，瞳孔散大固定大于30分钟，脑电图直线。,心脏死亡,：无脉搏和心跳，连续复苏1小时，ECG无电活动。,例外,：假死(火丧场的,幽灵,），中枢神经系统药物，低温及肌肉松弛剂等可致脑功能暂时丧失。,六、失败原因,通气无效,；,输液通道的不可靠；,严重的电解质紊乱；,血容量不足；,心包填塞,的存在。,Thank you!,