特发性炎症性肌病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内 科 学,1,炎性肌病 ( ),风湿免疫科,2,肌病是多种病因所致的肌肉疾病,炎性肌病,代谢性肌病,肌膜兴奋性异常的疾病,肌营养不良症,先天性肌病,3,非炎性肌病,炎性肌病,4,概念,一类疾病的总称，含有多种亚型:,多发性肌炎(, ),皮肌炎(, ),横纹肌非化脓性炎症性病变，有的伴有特征性皮肤改变(结缔组织病),常累及多种脏器，亦可伴发肿瘤和其他结缔组织病,血清中出现肌炎特异性自身抗体和横纹肌组织中有淋巴细胞浸润(自身免疫病),5,病因和发病机制,病因：,遗传因素,感染因素,发病机制：,细胞免疫异常,体液免疫异常,6,肌肉病理改变,肌纤维间质、血管周围有炎性细胞(以淋巴细胞为主)浸润,肌纤维变性、坏死、被吞噬、萎缩,肌束间有纤维化，肌细胞可有再生，再生肌纤维胞浆嗜碱，核大呈空泡，核仁明显,束周萎缩,血管内膜增生,7,病理,8,多发性肌炎病理,9,皮肌炎病理,10,的标志性免疫病理学特征,8复合体,8细胞侵入阳性的非坏死肌纤维,1、 1 , 2003, 362,2、 1 , 2005, 17,3、 1 J , 2003, 74,4、 1 J , 2004, 75,CD8+T,细胞,CD4+T,细胞,B,细胞,11,的特征性肌肉病理改变,B细胞和4细胞（及体液免疫有关）,多分布在肌束膜、肌外膜和血管周围,CD8+T,细胞,CD4+T,细胞,B,细胞,12,免疫病理特征,及相似（8细胞自身侵袭作用）,肌纤维内含有镶边空泡，18-23细丝包涵体, 1 , 1995, 38: 70527131,13,流行病学,（国外报道）发病率210/百万人,发病年龄,呈双峰型，1015岁，4560岁,或伴发恶性肿瘤多50岁,合并其他时平均35岁,男女发病率之比,成人为1：2,为2：1,儿童或伴恶性肿瘤时接近1：1,及相伴时可高达1：10,14,分 类,原发性特发性多发性肌炎(),原发性特发性皮肌炎(),合并恶性肿瘤的(或),及血管炎有关的儿童型(或),合并其他胶原病的和(重叠综合征),包涵体肌炎(),15,临床表现,皮肤损害,肌肉表现,肺部表现,心脏表现,肾脏表现,其他,16,皮肤损害（1）,向阳性紫红斑( ):上眼睑或眶周紫罗兰样红色斑疹,s疹(s ): 指间关节或掌指关节伸面紫罗兰样斑疹,s征(s ): 肘、膝关节伸面及内踝,皮损可伴鳞屑过度角化、色素改变和毛细血管扩张,17,皮肤损害（2）,紫罗兰样红斑,头皮或前额发际,面部(蝶形)或 前额或下颌,颈前或上胸部(),颈后(项)或背上部( ),手背伸肌腱表面线状分布,甲周,大腿外侧或臀部( ),内踝,18,皮肤损害（3）,甲根皱襞毛细血管扩张或表皮出血梗死,异色病样皮损：同时出现色素沉着、色素脱失、毛细血管扩张和皮肤萎缩,技工手：双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑,皮肤钙化,皮肤溃疡,瘙痒症,19,.,20,21,22,23,24,s,25,s,26,27,28,s,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,. .,40,A a,41,a a,42,43,44,45,上胸和颈前V型区红斑,46,甲周毛细血管扩张，甲小皮角化,47,肌肉表现,临床表现：对称性肢体近端肌群无力,肌力分级和肌肉功能评分,肌酶谱,肌电图,肌肉病理改变,48,肌无力,肩胛带肌及上肢近端肌：上肢不能平举、上举、不能梳头和穿衣,骨盆带肌及大腿肌：抬腿不能或困难，不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难,颈屈肌：平卧抬头困难，头常呈后仰,呼吸肌(膈肌和肋间肌) ：呼吸困难、急性呼吸功能不全,咽喉、食管上端横纹肌：吞咽困难、饮水呛咳、言语不清、声音嘶哑和发音困难,食管下端、小肠和大肠蠕动减弱,面肌、眼轮匝肌和肢体远端肌群多无受累,49,肌力分级,0级：完全瘫痪,1级：肌肉轻微收缩不能产生动作,2级：肢体能做平面移动，但不能抬起,3级：肢体能抬离床面 (抗地心引力),4级：能抗阻力,5级：正常肌力,50,肌肉功能评分,评分标准（共10项，最高积分30分）,0分：不能做,1分：能做，但需要别人帮助,2分：虽不需要别人帮助，但做有困难，需使用辅助物,3分：能独立做，无困难,从卧位坐起,上楼梯,穿上衣,梳头、刷牙、洗脸,从事轻家务劳动,从坐位站起,下楼梯,穿裤子,行走,从事重家务劳动,51,肺部表现,呼吸肌无力通气不足、肺扩张不全,咽部肌无力吸入性肺炎,心脏受累肺淤血、肺水肿,继发肺部感染,肺间质性病变(肺泡炎及肺间质纤维化),肺动脉高压、右心衰,药物()过敏性肺泡炎,52,53,54,临床表现：干咳、进行性呼吸困难，双下肺爆裂音/捻发音，紫绀,：2 2及 2,肺功能：弥散功能障碍 限制性通气功能障碍,:毛玻璃状、颗粒状、结节状阴影 网状、线状阴影 蜂窝状或轮状阴影,支气管肺泡灌洗(),肺组织活检,55,急性间质性肺炎(),寻常型间质性肺炎(),脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(),非特异性间质性肺炎(),闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(),56,心脏表现,心肌受累心悸、心力衰竭,心电图：T改变、心律失常,：心腔大小、左心室收缩功能，心包积液,心肌酶：、,心肌病理改变,抗阳性，预后差,57,心肌炎,58,肾脏病变,肾脏病变很少见,暴发性肌炎，横纹肌溶解 肌红蛋白尿 急性肾功能衰竭,少数有局灶性增生性肾小球肾炎,59,其 他,发热,食欲不振、体重减轻,关节痛/非侵蚀性关节炎,雷诺现象,60,恶性肿瘤,并发率(760)，多为(1030),多于,及恶性肿瘤相隔2年,实体瘤：肺癌、胃癌、大肠癌、乳腺癌、鼻咽癌、卵巢癌、宫颈癌、前列腺癌等，,血液系统肿瘤：淋巴瘤、多发性骨髓瘤等,肿瘤切除后肌炎可改善,61,并发恶性肿瘤的危险因素,年龄大于4050岁,有皮疹，,自身抗体阴性,不伴另一,62,重叠综合征,20,有典型临床表现且符合分类标准者，同时又存在另一肯定的,肌炎可以是多种的多系统损害之一,、10、等,较更易合并其他,合并的患者心肌炎较多见,63,儿童,16岁以下的患者，59发病率最高,多于，约为10 20倍,起病急，肌肉水肿、疼痛明显，软组织钙化多见,病情重，有广泛的累及皮肤、皮下组织、神经、胃肠道的坏死性血管炎,64,实验室和特殊检查,肌酶谱,肌电图,肌活检,自身抗体,65,肌酶谱,肌酸激酶（),醛缩酶(),天冬氨酸转氨酶(),丙氨酸转氨酶(),乳酸脱氢酶(),66,血清肌酶,、，醛缩酶()和碳酸酐酶,同功酶：(骨骼肌)、(心肌)、(脑和平滑肌),对肌炎的诊断及其活动性判断最敏感且特异,67,肌酶谱,是一个二聚体，有三种同分异构体：,主要存在于骨骼肌和心肌中。,占心肌总体活性的25%。在骨骼,肌中占的比例很少。,主要分布在脑组织和平滑肌中。,水平及疾病严重性不平行。,68,肌酶及临床表现不平行,起病极早期及晚期肌肉萎缩明显者,老年人,存在活性的循环抑制物,肌细胞膜“渗漏”现象,69,肌电图,典型的改变：三联征,插入电位活动性增强、纤颤电位和正锐波,自发奇异高频放电,低振幅、短时限，多相运动单位电位,提示肌源性损害,70,自身抗体,：斑点型、核仁型、胞浆型,肌炎特异性抗体(),抗合成酶抗体：抗1(组)、抗7(苏)、抗12(丙)、抗(甘)、抗(异亮)、抗(门冬),抗(信号识别颗粒/蛋白)抗体,抗2抗体,肌炎相关抗体：抗、抗、抗、抗抗体,71,抗合成酶(抗1)综合征,抗1抗体阳性率最高，(25%)、(7.1%),亚急性起病，发热、间质性肺炎、多关节炎、雷诺现象、技工手，血升高、干燥综合征,治疗反应中等，易复发,72,抗抗体,仅见于不到5的,起病急(爆发性)，常见于秋季，男性多见,肌炎重，多有呼吸肌和心肌受累,治疗反应差，预后差,5、52,73,抗2抗体,主要见于或,皮肌炎伴V型和披肩样皮疹，表皮生长过度,治疗反应良好,7、53,74,自身抗体,抗,Mi-2,抗体,抗,SRP,抗体,抗合成酶抗体,间质性肺病,雷诺现象,关节炎,技工手,发热,急性重症肌无力,心脏受累,肌痛,经典皮肌炎,V字区皮疹,披肩征,角化过度,75,& (1975) 诊断标准,多发性肌炎,确诊：符合所有14项标准,拟诊(很可能)：符合所有14项中的任何3项标准,可疑(可能)：符合所有14项中的任何2项标准,皮肌炎,确诊：符合第5项及所有14项中的任何3项标准,拟诊(很可能)：符合第5项及所有14项中的任何2项标准符合,可疑(可能)：符合第5项及所有14项中的任何1项标准,1.对称性近端肌无力,2.肌活检异常,3.血清肌酶升高,4.肌电图示肌源性损害,5.特征性皮肤损害,76,鉴别诊断,有无客观的肌无力：纤维肌痛、风湿性多肌痛,有无肌炎：神经源性疾病、神经肌肉接头疾病、非炎性的肌病,77,- ,78,包涵体肌炎( , ),多见于50岁以上的男性,起病隐匿，进展缓慢,以累及近端肌群为主，也可累及远端肌群,不伴恶性肿瘤和其他,肌电图：肌源性和/或神经源性损害,激素和免疫抑制剂治疗反应差,病理：肌细胞的胞浆和胞核内光镜下见嗜酸性包涵体，电镜见小管状的丝状体,79,鉴别诊断,80,鉴别诊断,恶性肿瘤相关,相关性更强,40岁以上可达到40%,肌炎表现不典型，治疗反应差,81,鉴别诊断,及其他结缔组织伴发的,药物性肌病,82,鉴别诊断,神经系统疾病,运动神经元病,重症肌无力,肌营养不良,83,一般治疗,支持对症,功能锻炼,84,药物治疗激素,1-2起量,逐渐减量,维持量0.1,疗程不少于2年,85,药物治疗免疫抑制剂,激素助减剂,首选甲氨蝶呤,硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺,86,药物治疗其他,大剂量丙种球蛋白,氯喹、羟氯喹,蛋白同化激素,87,预后不良的因素,病变程度严重：呼吸肌、吞咽肌受累,重要脏器受累,合并恶性肿瘤,激素抵抗,88,展望,发病机制：,MSAs,的作用及其及症状的关系,诊断和评估标准,治疗方案的系统化和规范化,急性间质性肺泡炎,89,