心肺复苏用药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,心 肺 复 苏 用 药陈国强,2014-9-25,2020/11/4,1,案例总结,患者曹德刚、男、,49,岁。因“发现神志不清约,10,分钟”于,16/9,日,16,时,0,分送入我科。当时诊断：呼吸心跳骤停。经抢救后于,17,时,0,分恢复自主心律。于,17,时,55,分送入,ICU.,从最终结果看抢救是成功的。在以王晓峰主任为现场最高指挥，心内科王建平医生积极参与抢救下，护士以欧红梅护士长积极协调下，优秀的高斌护士熟练配合以及杨箐、何燕、等护士积极参与下，在一个多小时不间断、不放弃情况下患者最终恢复自主心律，于呼吸机支持下平稳的送人,ICU.,抢救过程值得总结两点：,1,除颤,7,次。,2,大剂量，超剂量用药。总共,用药,肾上腺素,28mg,胺碘酮,900mg,阿托品,7mg,利多卡因,300mg,多巴胺,230mg,碳酸氢钠,40ml,艾司洛尔,0.6g,异丙肾上腺素,1mg,硫酸镁,40ml,地塞米松,20mg,氯化钾,15ml,咪达唑仑,10mg.,2020/11/4,2,除颤,如果是可除颤心律，应尽早电除颤。要求院内早期除颤在,3,分钟内完成，院前早期除颤在,5,分钟内完成，,不建议连续除颤，第,1,次除颤后立即做,2,分钟,CPR,，并建立静脉通道，如仍为室颤，则进行第,2,次除颤，之后立即做,2,分钟,CPR,，每,3-5,分钟应用肾上腺素,1mg,并考虑气管插管，如仍为室颤，进行第,3,次除颤，之后立即做,2,分钟,CPR,，然后开始考虑使用胺碘酮或治疗可逆病因。,2020/11/4,3,药物治疗的时机,在心脏呼吸骤停中，基本的心肺复苏和电除颤是最重要的，药物治疗是次要的。经过,初始心肺复苏和除颤后,，可考虑应用药物治疗。,2020/11/4,4,CRP,期间首选的液体,一般心脏骤停的病人首选用,生理盐水,维持通路。,CPR,期间尽量,不首选葡萄糖。,（,1,）缺氧乳酸升高加重组织酸中毒。,（,2,）应激状态下可有“胰岛抵抗”反应。,（,3,）对脑保护可能有不良作用。,（,4,）可致一过性高血糖并增加肝、肺负担。,2020/11/4,5,关于心肺复苏用药的问题：,旧心三联、新心三联、呼三联是否建议使用、怎么使用的问题？,2020/11/4,6,CPR,用药,旧心三联：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素,新心三联：肾上腺素、阿托品、利多卡因,已经废用,2020/11/4,7,废用原因,异丙肾,作用可增加室颤频率及振幅，冠状,A,灌注压,加重心肌缺血，,所以撤除。,去甲肾,、,作用收缩外周血管 静脉推注可引起严重血管痉挛,加重器官缺血甚至心肌坏死。,阿托品：心肌缺血或心梗时不用（,增加心肌耗氧。,利多卡因：仍可用于室颤和室速；但建议不用于急性心梗后的室性心律失常和预防；,且可导致心脏停博。,2020/11/4,8,呼吸兴奋剂使用,呼三联：可拉明,0.375g,，洛贝林,3mg,，回苏灵,8mg,对于呼吸心跳停止者，应用呼吸兴奋剂无益。,只有在自主呼吸功能恢复后，为提高呼吸中枢兴奋性，才可以应用。,2020/11/4,9,复苏时第一线药物的应用,肾上腺素,血管加压素,胺碘酮,碳酸氢钠,阿托品,2020/11/4,10,肾上腺素,肾上腺素,(Epinephrine,Adrenaline),*,冠脉和脑血流,* 收缩压和舒张压 * 心肌收缩长度,* 心肌电活动 * 心肌需氧,* 使细颤转为粗颤,* 自律性主要心血管作用,(,和,肾上腺能激动剂,),*,全身血管阻力 ,2020/11/4,11,肾上腺素,多年来，用于心肺复苏的药物变化较多。到目前为止，可以说只有肾上腺素仍是首选药,为肾上腺能,受体和,受体的兴奋剂，因为它,1,有助于增加心肌和脑组织的血流量，,2,可以,改变细的室性颤动为粗的室性颤动，以利电除颤。,无论是室性颤动，心室停搏或心电,-,机械分离，均适用,2020/11/4,12,肾上腺素剂量,心搏骤停,剂量：,1,常规剂量,:,1mg,静推,无效每,3,5,分重复,同时可,1mg+250ml,生理盐水,(NS),或低分子右旋糖苷,(D5W),，静点由,1ug/min,增至,3,4ug/min,。,2,不推荐常规使用大剂量,(,大剂量肾上腺素可提高复跳率,但 不一定增加存活率,),（, 0.2mg/kg,）,.eg,（,70kg-14mg,）,3,在至少,2,分钟,CPR,和,1,次电除颤后开始使用,。,2020/11/4,13,肾上腺素用药途径,不主张心内注射,除非,心内按压,或无其他途径,臂或中心静脉注射,1mg(1,次,/35min),气管内注射,23mg,稀释至,10ml,生物利用度好,起效时间与静注相似,气管内给药时初始剂量至少应为,2.02.5mg,或,0.3mgkg,2020/11/4,14,血管加压素,1,：大剂量应用时直接刺激平滑肌,V1,受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，,有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送,。因该药没有,肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。,2,：使用时机：治疗剂量,为,40IU,静推,可以替代第一剂量或第二剂量肾上腺素,，单次用药可有效增加冠脉灌注压、维持血压。也作为,CPR,期间的,替代血管升压药。,2020/11/4,15,血管加压素与肾上腺素地位,1,在心脏骤停,短时间,内,治疗效果二者相当,，,2,如心脏骤停,时间较长,，因为酸血症时肾上腺素样缩血管药物作用迟钝，而血管加压素作用不受影响，,故效果较好,。,3,目前推荐：,当应用肾上腺素后仍未恢复心率,(,律,),时,可应用血管加压素。,2020/11/4,16,胺碘酮,1,：既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，,所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物,。,2,：主要副作用,:,低血压、心动过缓。,2020/11/4,17,胺碘酮适应症：,(1),快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，,(,2)CPR,时，持续性,VT,或,VF,，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用,(3),对血流动力学稳定的,VT,、多形性,VT,和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用,(4),用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。对于电击抵抗的,VF,应提倡及早使用,Amiodarone,2020/11/4,18,胺碘酮的使用：,1,：使用时间：对于序贯应用,CPR-,电除颤,-CPR-,肾上腺素治疗无效,的,室颤或无脉性室速,患者应首选胺碘酮。,2,：初始量为,300mg,快速静推，随后电除颤,1,次，如仍未恢复，,10-15min,后可再推注,150mg,，如需要可以重复,6-8,次，然后按,1 mg/min,的速度持续泵入,6,小时，再减量至,0.5 mg/min,。,每日最大剂量不超过,2g,。,2020/11/4,19,利多卡因,如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。其显效快，时效短。,其抗心律失常作用机制：增加心肌传导时间，延长不应期，降低心肌应激性，从而,提高室颤的阈值；,降低心脏起搏细胞的舒张期除极速率，从而,抑制心肌自律性,。利多卡因在,AMI,合并室性心律失常时疗效确切，能降低室颤发生率。但大样本研究不能降低死亡率。,不主张预防用药,2020/11/4,20,利多卡因,用法用量：心跳骤停时初始冲击量1.0-1.5mg/Kg静脉快速注入。室颤室速时初始量0.5-0.25mg/kg，如果病情需要每2-3min重复给药。总量不超过3mg/kg/h，或在1小时内用量不大于300mg。持续给药速度控制在1-4mg/ kg min,2020/11/4,21,1,心脏骤停早期,为,呼吸性酸中毒,；随时间推移，发生,代谢性酸中毒,。,碳酸氢钠曾长期作为心肺复苏一线用药，目的主要是纠正组织内酸中毒。,目前认为,，,在心脏骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒,，,如,过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应,。,2,它已不再作为心脏骤停时的第一线药物。,碳酸氢钠,2020/11/4,22,1.,短暂的碱中毒,，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；,2.,电解质平衡紊乱,，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压；,3.,碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性；,早期使用碳酸氢钠的不利反应,2020/11/4,23,1,有效通气及胸外心脏按压,10,分钟后,PH,值仍低于,7.1,；,2,心脏骤停前即已存在,代谢性酸中毒,；,3,对,高钾血症,所致的心脏停搏或威胁生命的高血钾,应用碳酸氢钠是有效的。,4,掌握,宁酸勿碱,的原则。即,晚用、少用、慢用,碳酸氢钠的适应证,2020/11/4,24,碳酸氢钠使用,1,：剂量：,1.0mmol/kg,体重（如为,8.4%,碳酸氢钠溶液，,1mmol=1ml,，如为,5%,的溶液，,1ml=0.6mmol,），静脉点滴较好。,2020/11/4,25,阿托品,在,2010,年心肺复苏指南中,不再建议（,在治疗无脉性心电活动,/,心博停止时）,常规使用,，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。,如果使用：,1,） 禁用于,型及,AVB,。,2,）可用于严重的心动过缓和心搏停止。,1mg,静推,无效,3,5min,重复，总量,3-5mg,最大剂量,0.04mg/kg.,最大量可产生完全迷走神经阻滞,.,2020/11/4,26,艾司洛尔,【,药理作用,】,艾司洛尔是一起效快、作用时间短的选择性的,1,肾上腺素受体阻滞剂，其主要作用于心肌的,1,肾上腺素受体,电生理研究：具有典型的,-,肾上腺素受体阻滞剂作用：降低心率，降低窦房结自律性，延长窦房结恢复时间，延长窦性心律及房性心律时的,AH,间期，延长前向的文式传导周期。,【,临床应用,】,1,用于快速室上性心律失常，如心房颤动、心房扑动或,窦性心动过速的快速控制。,2,也用于围手术期、麻醉时出现的高血压,2020/11/4,27,艾司洛尔用法与用量,】,静脉给药：,控制心房颤动、心房扑动时心室率：负荷量为,0.5mg/(kgmin),，一分钟静注完毕后继以,0.05mg/(kgmin),静脉滴注维持,4,分钟。取得理想疗效即可继续维持治疗。若疗效不好，再给同样负荷量后以,O.1mg/(kgmin),维持。维持剂量可根据病情以,O.05mg(kg/min),的幅度调整，,极量为,0.3mg/(kgmin,),，但,0.2mg/(kmin),以上的剂量并未明显提高疗效。,2020/11/4,28,去甲肾上腺素,1） 严重低血压(收缩压70mmHg)、外周血管低阻时使用。 2） 禁用于低血容量患者,不应与含钾液体使用同一静脉通道,以免被灭活,2020/11/4,29,硫酸镁,镁,:,心脏停搏时的镁治疗未能改善自主循环重建或出院生存率。镁可能对缺镁致室性心律失常或扭转性室速有效。,紧急情况下,1,2g,（,8,16 mEq,）用,100mlD5W,稀释，,1,2min,静推。一般情况下，先给予负荷量：,1,2g,用,50,100mlD5W,稀释，,5,60 min,，继以,0.5,1.0g/hr,静滴,.,2020/11/4,30,心肺复苏用药,药物治疗应放在,CPR,、除颤、气道处理,之后，一旦这些处理进行后，便应,尽快建立静脉输液,并给予药物。,用药途径分为静脉给药、气管内给药、心腔内给药三种，,目前主张首选静脉给药,。所有药物尽可能由静脉途径给予，除非来不及建立静脉途径。,2020/11/4,31,谢 谢,2020/11/4,32,