抗结核药的正确服

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗结核药的正确服用方法,主讲人：张振宇,概述,结核病化学治疗原则是早期、规律、全程、适量、联合。结核病的治疗必须制定科学合理的化疗方案，采用多种抗结核药物联合，并且规律用药才可获得良好的疗效。正确服用抗结核药物也是确保化疗效果的重要环节，抗结核药物服用方法的选择是否正确，直接影响药物疗效的发挥，口服抗结核药物一般采用,1,日量,1,次空腹顿服的方式为佳。合理联合多种抗结核药物治疗结核病，可以提高疗效，降低毒性，并可延缓甚至预防结核分支杆菌耐药性的产生。,临床上将抗结核药物分为杀菌药、灭菌药和抑菌药三大类。同时根据药效强度将抗结核药物分为全价、半价和低价药物。杀菌剂和抑菌剂两大类，也叫第一线药物和第二线药物。杀菌剂，有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等；抑菌剂，有对氨基水杨酸、氨硫脲、卷曲霉素、乙硫异烟胺等。以上药物对治疗不同类型的结核病均有良好的效果，但其副作用不可忽视。,抗结核药物治疗方案 抗结核药物治疗方案目前常用符号代表，如,2IRSZ/4I3R3E3,，表示前,2,个月为强化阶段，联合应用异菸肼（,I,）、利福平（,R,）、链霉素（,S,）及吡嗪酰胺（,Z,）；后,4,个月为巩固阶段，异菸肼、利福平及乙胺丁醇（,E,）、每周,3,次给药。,1.,长程疗法：,（,1,）以往的标准治疗方案：包括,S,（日剂量,0.75,1g,、肌注），,I,（日剂量,300mg,），对氨基水杨酸（,PAS,）（日剂量,9,12g,，分,2,3,次服用），共,2,3,个月；然后,I,、,PAS,、,10,15,个月，总疗程为,12,18,个月，这一方案现已基本废弃。,（,2,）,IRS,（,S,日剂量,0.75g,肌注，如间歇给药，每周,2,3,次，每次宙,1g,；,R,日剂量,600mg,晨间空腹顿服；,I,常规剂量），,2,3,个月，然后,I,、,R,，总疗程,12,个月。,（,3,）,IRE,（日剂量：,I300mg,、,R600mg,、,E750mg,），,2,3,个月，然后,I,、,E,，总疗程,12,个月。,2.,短程疗法：,（,1,）,I,（日剂量,300mg,）、,R,（日剂量,600mg,）、加用,S,（日剂量,1g,、肌注）或,Z,（日剂量,1g,），共,2,个月；继服,I,、,R,，,4,个月；如考虑有对,I,耐药可能时，一开始即改用,E,（日剂量,0.75,1g,），严格按要求进行治疗，是防止发生抗药菌株的重要措施。,（,2,）,1 IRSZ/5S2I2Z2,（,3,）,2 IRSZ/4R2I2Z2,普遍认为,R,、,I,联用比任何其他治疗方案都更有效，停药后复发率比经过同样时间的其他任何药物治疗都低，但持续联合应用这两种药,18,个月，就无任何优点，且肝毒性最大。如因副反应不能继续应用,R,时，则改为,ISE,三药合用，,2,个月后停用,S,，其他两药继续服用,16,个月,。,常见药物服用方法,异烟肼：,为水溶性制剂，药物口服后主要在小肠以扩散方式透过黏膜而吸收。因此，异烟肼适宜空腹服用，为提高血药浓度，以,1,日量,1,次顿服为佳，并应避免与制酸药同时服用。异烟肼具有中性、偏碱性的特性，在胃中停留的时间不宜过长，胃排空速度越快则越有利于异烟肼的吸收。无论早晨或晚间服用异烟肼，只要采用顿服方法，血药浓度峰值和达峰时间均有增加，有利于最大限度发挥该药的药效。,利福平：,正确用药方法是在餐前,2,小时空腹顿服。研究结果表明，进食者的血药浓度峰值比空腹顿服者减少,36%,，进食者的达峰时间比空腹顿服者的达峰时间延迟。因此空腹状态利于药物最大限度的吸收。空腹口服利福平的吸收迅速，,1,2,小时即可达高峰血浓度，有效血浓度维持,8,12,小时,;,而用牛奶、豆浆、米汤冲服利福平者，服药后,1,2,小时利福平的血药浓度近乎于,0,，延长至,6,小时才出现较低的高峰血浓度，而且维持时间并不延长，这将大大影响利福平的治疗效果。也有不少患者在空腹顿服利福平后即刻进餐，这无异于与食物同服，既降低药物的吸收速率，又降低药物的吸收剂量，其疗效必然受到影响。对难以耐受利福平造成胃肠道刺激的患者可改为晚间睡前顿服，晚间服药与晨起空腹的平均血药浓度无差别。,利福喷丁：,抗菌谱性质与,利福平,相同，口服成人一次,0.6g,（体重,55Kg,者应酌减），一日,1,次，空腹时（餐前,1,小时）用水送服；,一周,服药,1,2,次。需与其他抗结核药联合应用，,肺结核,初始,患者,其疗程一般为,6,9,个月。,吡嗪酰胺：,以空腹顿服为佳。空腹服用吡嗪酰胺的血药浓度峰值高于进食者，达峰时间明显延迟，两者的吸收总量无差别。说明空腹服用不但明显利于吡嗪酰胺发挥抗菌作用，与其他抗结核药物联合应用时也有利于协同发挥作用，但鉴于该药可引起不同程度的胃肠道反应，不能适应者可考虑分次服用。,乙胺丁醇：,在口服后,75%,80%,经胃肠道吸收，进食者对吸收及血浓度的影响不大,对氨基水杨酸钠：,可干扰利福平的吸收，故两者同用时，服药时间应间隔,6,8,小时。胃肠道反应大者可考虑分次服用。所谓采用顿服的方式服药，是指,1,日量在同一时间,1,次服用。虽然,1,日量,1,次服用，在用药时间上各种药物均超过各自的半衰期，但由于各药均有时间不等的抗生素后效应，其所达的血药浓度尚足以维持抗菌浓度，因此，仍保持其抗结核活性。,氨硫脲,：口服。成人一日最初,25,50mg,，以后渐增至一日,100,150mg,；小儿体重小于,10kg,者一日剂量为,25mg,，体重,10,20kg,者一日剂量为,50mg,，,20,40kg,者一日剂量为,100mg,，可分,2,3,次服用或顿服。,乙硫异烟胺：,一日量,0.5,0.8g,，一次服用或分次服（以一次服效果为好），必要时也可从小剂量（,0.3g/,日）开始。,不良反应,不良反应主要为周围神经炎、肝功能损害，偶尔可有癫痫发作，一般情况下注意观察即可。若有四肢远端麻木或烧灼感等神经症状出现，应加服维生素,B6,每日,30,60,毫克以改善症状。服异烟肼期间应定期查肝功能，至少,3,个月一次，以了解肝功能状况。若转氨酶升高，要在护肝治疗的同时给予降酶中成药如五味子制剂等，单纯转氨酶升高无需停药。,利福平,食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等消化道症状是服用利福平常见的药物反应。遇此情况应认真分析：若为药物一般副作用，可调整用药时间，避免空腹时用药；若为变态反应所致，则应停药。少数患者可发生黄疸及转氨酶升高，常见于剂量过大或患有慢性肝炎者。因此，要严格控制用药剂量，有肝胆疾病史的患者禁用该药，在常规剂量下应用时亦应定期检查肝功能。,利,福喷丁,本品不良反应比利福平轻微，少数,病例,可出现白细胞、,血小板减少,；丙氨酸,氨基,转移酶升高；皮疹、头昏、失眠等。胃肠道反应较少。应用本品未发现,流感,症候群,和免疫性血小板降低，也未发现,过敏性休克,样反应。如果出现这类 不良反应须及时停药。可出现白细胞和血小板减少、转氨酶升高、胃肠道反应、皮疹、失眠、头昏等不良反应。,黄疸,患者及,孕妇,禁用，,肝功能,异常,、白细胞显著减少者须在严密观察下使用或忌用。服药期间泪、痰、汗、尿、大便可出现橙红色，应事先告诉,病人,。,吡嗪酰胺,不良反应以肝脏损害为主，可见于个别用药量偏大，每日剂量超过,2,克或疗程过长者，且以老年人为多。为预防该药的毒性反应，每日剂量应在,2,克以下，疗程应在,3,个月以内，不可用药时间过长，老年人更应谨慎用药。少见的不良反应还有血尿酸升高及诱发关节痛，故有痛风体质的人及痛风患者应禁用该药。另外，有极个别对日光敏感者，服药后可使皮肤曝光部位呈鲜红棕色或古铜色，停药后可逐渐恢复。,乙胺丁醇,不良反应较少，为安全系数较高的抗结核药。但据报道，该药长时间服用可偶发神经炎，与剂量有关。使用较小剂量很少发生，一旦出现肢端麻木可用维生素,B6,对抗，可使症状较快改善。还可偶见球后视神经炎，一般于大剂量应用时发生，对此要每月检查视敏度，包括视力、色觉、视野及眼底，若有异常，应及时减量并对症处理。,对氨基水杨酸,最常见的不良反应为胃肠道症状，如食欲不振、恶心、呕吐、胃烧灼感、腹上区疼痛、腹胀及腹泻等，对此应于饭后服药，必要时可与氢氧化铝或碳酸氢钠同服，以减轻刺激性，若反应重时需要停药。个别患者服药时间较长（,2,个月以上），可发生单项转氨酶升高，可伴腹胀、纳差及恶心等，应定期复查肝功能，病情重者亦需及时停药。,卷曲霉素,其作用似链霉素，不良反应亦似链霉素，即对第八对颅神经有损害，引起听力下降或前庭功能障碍。用药剂量不宜大，用药时间不可过长。大剂量应用时还可对肝、肾功能有一定损害，有短暂的蛋白尿、转氨酶升高，故肝、肾功能不全患者慎用。目前该药使用频率较小。,氨硫脲,不良反应与剂量大小有关，每日服用低于,100,毫克不良反应较少，超过,100,毫克及长期应用则不良反应较多。主要不良反应为胃肠道症状及肝脏损害，出现食欲不振、恶心、呕吐、便秘以及转氨酶升高，偶见黄疸等症状。出现这些临床反应时要适当减量，如果症状仍未缓解应停药。另外，极少数患者用药后，还可能出现骨髓抑制及中枢神经系统反应，发生进行性贫血、白细胞减少以及头痛、头昏、眩晕、共济失调及视力模糊等症状，遇到这些严重反应时均要立即停药。,乙硫异烟胺,不良反应以胃肠道症状常见且较为普遍，宜将药物放在饭后服用，并适量加服碳酸氢钠，可以减轻这一反应。少见的不良反应为肝、肾功能损害，故肝、肾功能不良的患者要慎用。目前乙硫异烟胺已很少使用，取代者为丙硫异烟胺。后者不良反应相对较少，安全性较大。,谢谢大家,谢谢大家,