(妇幼保健课件）18孕期营养专科建设与运行

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015-08-29,#,孕期营养专科建设与运行,甘肃省,妇幼保健院,周 敏,甘肃省妇幼保健院,孕期营养专科建设与运行,1,2,3,科室的配置与人员的构成,业务内容与技术规范,门诊操作过程的展示,4,适宜人群与业务运行方法,内 容,孕期营养专科的人员资质,护士：,执业护士（师）资格,产科工作经历,医学营养教育经历 或内分泌科工作经历,医生：,执业医师资格,产科工作经历,医学营养教育经历,专科负责人：主治 医师及以上,孕期营养专科的科室设置,门诊,营养实验室,辅助检查室,宣教室（兼有氧训练室、糖尿病,1,日病房等）,健康厨房,与产科门诊同在一个区域或毗邻,孕期营养专科建设与运行,1,2,3,科室的配置与人员的构成,业务内容与技术规范,门诊操作过程的展示,4,适宜人群与业务运行方法,内 容,孕期个体化营养分析与指导,依据个体代谢率和代谢状态的营养成分的分析与指导。孕妇营养状态监测：蛋白质缺乏,/,超量（尿靛甙），食物中脂肪是否均衡（调查），,24,种营养成分是否安全（分析），饮食结构个体化指导（体质），营养补充个体化指导（定量）,妊娠糖尿病的系统化管理,妊娠糖尿病的系统化管理（医学营养治疗,+,胰岛素治疗,+,胎儿生长发育监测），开设短期胰岛素治疗病房，产后,2,月复查,OGTT,孕期体重管理,提供孕期饮食、运动咨询服务，帮助孕妇达到指南推荐的体重增长，以降低其生育风险、降低产后体重、使新生儿体重正常化、改善母婴远期健康,业务内容与技术规范,技术规范,孕产期保健工作管理办法,，原卫生部，,2011-6-23,颁布,孕产期保健工作规范,原卫生部，,2011-6-23,颁布,孕前和孕期保健指南,中华医学会妇产科学分会产科学组,妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南,中华医学会妇产科学分会产科学组,技术规范,孕期营养专科建设与运行,1,2,3,科室的配置与人员的构成,业务内容与技术规范,门诊操作过程的展示,4,适宜人群与业务运行方法,内 容,孕期个体化营养分析与指导流程,产科医生接诊,产科检查,预约,膳食调查,病历录入,报告讲解宣教,随诊,体成分检测,尿靛甙检测,系统分析,孕期个体化营养分析指导流程,体成分,检测,-,孕期营养专科检测,静息,代谢率,体,成分仪（肌肉功能分析仪）,孕期营养专科的设备,分光光度计,-,尿靛甙检测,当,人体摄入蛋白质的数量超过胃肠的吸收能力，或者蛋白质的种类与人体的体质（如胃酸的高低）不匹配时，摄入的蛋白质不能被肠胃完全或有效地消化吸收。未被消化吸收（超量）的蛋白质在肠道细菌作用下分解腐败。这一蛋白质腐败过程会产生许多有害的副产物。尿靛甙水平反映了被肠道细菌分解腐败的蛋白质数量及由此造成的体内有害物质的总体水平,孕期营养专科的设备,膳食调查,具备,产科工作经验，营养学知识专门培训的护士负责详细的膳食调查,相关数据输入电脑,由营养软件自动分析形成个体化营养报告,孕期个体化营养分析与指导,个体化营养分析报告,报告讲解,大课堂集体讲解营养分析报告，个体化指导，广泛的健康教育,孕期个体化营养分析与指导,检查小结：从能量代谢的角度观察体重的变化，引入孕期体重管理的重要性；从身体的活动水平指数，引入孕期运动的重要性，如何选择孕期适宜的运动、运动的强度、时间、禁忌征；为自然分娩做好胎儿大小的控制、产力的储备,饮食习惯分析：长久的不良生活习惯是疾病的根源,饮食结构分析,孕妇相关事项,营养曲线分析：用代谢率检测法分析,24,种营养元素缺余量的状况，如何纠正,营养综合分析：营养状况的总结及营养补充剂的适用性的分析,食物结构表：根据尿靛甙的结果指导适用的食物结构，避免体内有毒、有害物质超标对母儿的危害,个体化营养分析报告讲解,妊娠糖尿病的发病率华裔为,GDM,高危人群，数据显示我国,GDM,患病率在,6.8%,到,14.2%,之间,GDM,诊断标准下调，患者数目不断增多：,HAPO,研究中，根据新诊断标准，既往,血糖正常的人群中有,16.1%,可诊断为,GDM,女性晚育普遍，双独二胎、单独二胎,使糖尿病人群逐渐增加，糖尿病妊娠的,发生率越来越高,妊娠糖尿病的系统化管理,妊娠期糖尿病规范化治疗,医学营养治疗,运动治疗,胰岛素治疗,糖尿病健康教育,妊娠糖尿病的系统化管理,临床应用的意义,保证母儿必需能量及营养需要,维持正常血糖水平，不出现高血糖、低血糖及酮症,保证孕妇体重的正常增长及胎儿正常的生长发育,降低母儿相关并发症,降低母儿近远期代谢性疾病发生的风险,妊娠糖尿病的系统化管理,适应症,孕,24-28,周妊娠期糖尿病筛查出的妊娠期糖尿病患者,发生于孕前的,1,型、,2,型糖尿病及糖耐量异常孕妇,孕前体重超重者,孕前胰岛素抵抗者，如,PCOS,孕期体重增长过速,孕期胎儿生长过快,妊娠糖尿病的系统化管理,禁忌症,已发生酮症酸中毒、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等急慢性并发症的患者,心脏病、视网膜病变、宫颈机能不全、先兆早产或流产、前置胎盘、妊娠高血压疾病、,1,型糖尿病患者不可行运动治疗,妊娠糖尿病的系统化管理,实施方法,预约病人,详细评估,医学营养处方（,MNT,）的制定,胰岛素治疗,糖尿病健康教育,产后管理,妊娠糖尿病的系统化管理,实施方法,预约病人： 对有适应症的孕妇进行宣教，预约至医学营养治疗门诊,详细评估：由接受过正规培训的护士对病人进行问卷式调查及体重、身高的测量，内容包括：年龄、身高、孕前体重、孕周、孕期增重、生活方式、运动方式、基础疾病、孕产史、家族史及基础血糖值等,妊娠糖尿病的系统化管理,医学营养治疗,(MNT),的制定,根据孕妇的各项基础指标、生活方式、运动方式及血糖监测情况，制定个体化的医学营养处方,处方包括：计算每日总能量；确定三大产热营养素摄入量；餐次及量的分配；根据就餐情况、血糖监测情况、体重增长情况及胃肠道情况综合调整血糖,妊娠糖尿病的系统化管理,食物交换份法,+,血糖负荷,食物交换份法（,FEL,）是目前国际上通用的糖尿病饮食控制方法之一,FEL,将食物分为四大类（细分为八小类），每份食物所含热量大致为,90kcal,，同类食物可以任意互换,同类食物和含营养素比例接近的食物可以互换,妊娠糖尿病的系统化管理,食物交换份法,+,血糖负荷,(GI,）,血糖负荷,GI,指的是含,50,克碳水化合物的食物与等量碳水化合物标准参考物（葡萄糖）在一定时间内（一般为,2,小时）体内血糖应答水平的百分比值,GI,考虑到了食物不同种类、不同成熟度、不同淀粉结构和含量、不同加工制作方法对血糖的影响，弥补了,FEL,的不足之处,通常把葡萄糖的血糖生成指数定为,100,标准参考物葡萄糖,待测食物,S,1,S,0,妊娠糖尿病的系统化管理,常见各种水果,GI,指数表,水果,水果,樱桃,22.0,葡萄,43.0,李子,24.0,柑,43.0,柚,25.0,猕猴桃,52.0,桃,28.0,香蕉,52.0,草莓,29.0,芭蕉（甘蕉，板蕉）,53.0,香蕉（生）,30.0,芒果,55.0,杏干,31.0,葡萄（淡黄色，小，无核）,56.0,苹果,36.0,葡萄干,64.0,梨,36.0,菠萝,66.0,美国苹果,40.0,西瓜,72.0,妊娠糖尿病的系统化管理,谷类,：极少加工的粗粮、煮过的整粒小麦、大麦及黑麦，稻麸，硬质小麦粉面条，通心面，黑米，荞麦，强化蛋白质的面条，玉米面粥，玉米面糁等,干豆类及制品,：基本上豆类,GI,都低，如绿豆、绿豆挂面、蚕豆、豌豆、扁豆、红小豆、绿小豆、利马豆、鹰嘴豆、青刀豆、黑豆汤、四季豆、黑眼豆等,乳类及制品,：几乎所有乳类都是低,GI,产品，如牛奶、全脂牛奶、脱脂牛奶、奶粉、酸奶（加糖）、酸乳酪、牛奶蛋糊（牛奶、蛋加淀粉及糖）等。,妊娠糖尿病的系统化管理,常见的低,GI,食物,(,GI 55),薯类,：特别是生的薯类和冷处理的薯类，如马铃薯粉条，藕粉，苕粉、魔芋和芋头等,水果类,：特别是含果酸较多的水果，如苹果、桃、杏干、李子、樱桃、柑、柚、葡萄、梨。一些制品如苹果汁、水蜜桃汁、菠萝汁（未加糖）、柚子汁（未加糖）等,即食食品,：全麦型或者高纤维产品，如含,50%,80%,大麦粒面包、黑麦粒面包，,45%,50%,燕麦麸面包，混合谷物面包，谷物饼干，荞麦方便面等,混合膳食,：混合膳食依赖食物种类和比例，如馒头加芹菜炒鸡蛋，烙饼加鸡蛋炒木耳，饺子，包子，馄饨，米饭加鱼，煮肉炖粉条等,其他,：果糖、乳糖、花生主要是因为蛋白质和脂肪含量,妊娠糖尿病的系统化管理,常见的低,GI,食物,(,GI ,70,),谷类,：精制食物。如小麦粉面条、高强粉馒头、烙饼、油条、好大米等，含直链淀粉低的粘米饭、糙米、糯米粥、米饼等。,薯类,：水分多、糊化好的薯类、如马铃薯泥、煮甘薯等。,蔬菜,：根、果蔬类。如南瓜、胡萝卜等。,水果,：西瓜等。,即食食品,：精白面包、棍子面包、小麦饼干、苏打饼干、华夫饼干、膨化薄脆饼干、蜂蜜、麦芽糖等,妊娠糖尿病的系统化管理,注意到维生素、矿物质及膳食纤维的搭配使用，真正做到合理膳食，在控制血糖的同时，保证母儿的营养需求,运动治疗，除去运动治疗禁忌症者，告知病人餐后半小时进行步行运动，运动,20-30,分钟，运动后休息,30,分钟，计数胎动，注意有无宫缩并监测血糖,妊娠糖尿病的系统化管理,医学营养处方（,MNT,）的制定,医学营养处方（,MNT,）的制定,指导病人如何监测血糖，,GDM,连续监测至少,3-5,天系列血糖，包括,0,点或睡前及三餐后,2,小时血糖，如有需要还要检测一日,7,次血糖（,0,点，三餐前半小时，餐后,2,小时），稳定后每周监测,1-2,天,如空腹血糖过高还需监测夜间血糖，以便区分原因：胰岛素用量不够、黎明现象或,Somogyi,现象,妊娠糖尿病的系统化管理,糖尿病孕妇及家属的健康教育,由专科护士向病人宣教,什么是妊娠期糖尿病,诊断标准,为什么孕期易患此病,该病对母儿的近远期影响,如何进行产后随访,血糖仪及胰岛素怎样正确使用,低血糖的症状、预防及处理,妊娠糖尿病的系统化管理,胰岛素治疗,治疗指征,糖尿病患者妊娠前应将口服降糖药改为胰岛素治疗,妊娠早期发现血糖明显增高者,妊娠期糖尿病确诊患者经饮食治疗后,3-5,天，空腹血糖，或餐后两小时血糖，尤其是控制饮食后出现酮症，增加热量摄入血糖又超标者,妊娠期糖尿病治疗较晚，如孕,32,周，胎儿已大于同龄胎儿,妊娠糖尿病的系统化管理,妊娠糖尿病健康教育的,示教工具,妊娠糖尿病的系统化管理,妊娠期间的血糖控制标准,孕早期控制标准：空腹血糖,6 mmol/L,；餐后,2,小时,7.8 mmol/L,GDM,孕前,1,型或,2,型,DM,妊娠,空腹或餐前,3.3-5.3 mmol/L,餐后,1h5.6-7.8 mmol/L,餐后,2h4.4-6.7 mmol/L,夜间,2:00-4:00 4.4-5.6mmol/L,餐前、睡前及夜间,3.3-5.4 mmol/L,餐后血糖峰值,5.4-7.1 mmol/L,糖化血红蛋白,6.0%,，避免低血糖,妊娠糖尿病的系统化管理,GDM,的药物治疗,孕前诊断或者妊娠期诊断的,DM,三餐前超短效胰岛素,/,短效胰岛素,+,睡前中效,GDM,空腹血糖正常，进餐后血糖升高,餐前超短效胰岛素,/,短效胰岛素,空腹血糖及进餐后血糖均升高,三餐前超短效胰岛素,/,短效胰岛素,+,睡前中效,妊娠糖尿病的系统化管理,产后管理,若无禁忌症，应鼓励,GDM,母乳喂养,产后检测血糖,产后,6-12,周进行,75gOGTT,，若空腹血糖,7.0 mmol/L,，或餐后,2,小时,11.1 mmol/L,，则诊断为糖尿病，若正常此后至少每,1-2,年筛查一次，警惕发展为糖尿病或糖耐量减低,建议超重、肥胖或孕期增重超标的,GDM,孕妇减重，预防糖尿病的发生,妊娠糖尿病的系统化管理,妊娠糖尿病的系统化管理,-,临床路径,确诊的妊娠期糖尿病患者,预约至营养治疗门诊,营养评估,+,生活方式评估,+,详细病史的采集,MNT,计划的制定,糖尿病健康教育,MNT,疗效监测及个体化评估、指导,3-5,天血糖控制不满意者及胎儿发育缓慢或孕妇体重增长缓慢者，及时进行胰岛素治疗，并严密监测血糖，调整方案,产后随访,妊娠糖尿病的系统化管理,巨大,儿,妊娠期,高血压疾病,增加,难产率和剖宫产率,胎儿窘迫,和新生儿窒息,晚期,胎儿死亡,新生儿,死亡风险,低体重儿,胎儿,生长受限,早产儿,孕期体重,过重,孕期体重,过轻,孕期体重异常危害大！,孕期体重管理,孕期体重异常对子代健康的影响深远,母体体重增长不足,子代短期健康：胚胎体重增加不足,子代远期健康：高血压、血脂异常、心血管疾病、胰岛素抵抗等,母体体重增长过多,子代短期健康：胚胎体重增加过多,子代远期健康：肥胖、代谢综合征、心血管疾病等,Dunn GA, Bale TL. Maternal high-fat diet promotes body length increases and insulin insensitivity in second-generation mice. Endocrinology. 2009 Nov;150(11):4999-5009,孕期体重管理,改变胎儿甲基代谢,从而影响,DNA,甲基化模式的形成,调节胎儿基因表达,调控器官形成,与远期疾病发生相关,血压,胆固醇代谢,胰岛素应答,宫内营养,孕期体重,Chmurzynska A,et al. Fetal programming: link between early nutrition, DNA methylation, and complex diseases.,Nutr Rev. 2010 Feb;68(2):87-98.,表观遗传学机制显示,孕期体重异常影响子代远期健康,孕期体重管理,孕期体重异常对子代健康影响,具有可遗传性,在孕期高脂饮食、体重增长过多的小鼠中观察对子代（第一代以及第二代）的影响,第一代,子代肥胖和体重过重者增加，子代身长增加，胰岛素不敏感者增加,生长激素轴主要变化,：血,IGF-I,浓度提高,（雌鼠）、,IGF,结合蛋白,3,表达增加,第二代,子代身长增加，胰岛素不敏感者增加,生长激素轴主要变化：血浆,IGF-I,浓度提高,（雌鼠），减少,GHSR,启动因子的,DNA,甲基化等表观遗传学修饰,此实验证实母体体重异常可通过生长激素（,GH,）轴影响二代的身长以及糖稳态,Dunn GA, Bale TL. Maternal high-fat diet promotes body length increases and insulin insensitivity in second-generation mice. Endocrinology. 2009 Nov;150(11):4999-5009,IGF,：胰岛素样生长因子；,GHSR,： 生长激素促分泌素受体,孕期体重管理,BMI,（体重指数）,=,体重,(kg)/,身高,(m),2,体重不足：,正常体重：,超重：,肥胖：,体重不足：,正常体重：,超重：,肥胖：,美国标准,我国标准,孕期体重管理,BMI: 18.5 kg/m,2,24.9 kg/m,2,29.9 kg/m,2,BMI:,30.0 kg/m,2,根据不同的孕前,BMI,选择相应的体重监测图,孕期体重管理,孕期体重管理,所有孕妇的筛查：孕前,BMI,孕期体重的监控：教会孕妇自行监测净体重，避免季节、服装变更对体重的影响,孕期体重异常的干预,孕期体重管理,通过孕期个体化营养分析，从代谢率与体重变化进行分析、指导、干预,通过产前教育孕校理论授课进行相关健康教育与指导,通过产前教育,-,孕期有氧运动干预,其他方式的健康教育：产前检查、版画、宣传册等,孕期体重的干预,孕期体重干预,-,孕期教育与培训（卫计委要求）,孕期保健,分娩期保健,产褥期保健,新生儿保健,儿童保健与辅食添加,孕期体重管理,对产妇,增加剖宫产率,产后子宫复旧不良诱发产后大出血,分娩过程中软产道过度伸张或撕裂,诱发盆腔脏器功能障碍性疾病,肩难产、锁骨骨折,低血糖,远期影响,对新生儿,孕妇学校理论教学幻灯示例,孕期体重管理,巨大儿的危害,孕期体重管理,制定个体化的膳食、体重目标,了解自己的孕前或孕早期体重,了解自己整个孕期应增的体重,了解不同孕期自己的每日能量需要,评价自己目前的膳食是否平衡合理,是否有需要改变的不良饮食习惯,孕期体重管理,消耗过多热量，避免巨大儿，利于产后恢复,促进血液循环，增加胎盘血流量，为宝宝输送更多氧气,使腹部，会阴，盆底肌肉强壮，有效进行产力储备，利于分娩,利于胎头下降,降低妊娠合并症的发生,降低准妈妈患静脉曲张，痔疮和水肿等疾病,可使准妈妈心情愉快，利于宝宝健康成长,孕期,有氧运动,孕期体重管理,固定的专用场地,墙面悬挂孕产期健康教育相关画面。报刊架上放置医院各科室宣传折页、新技术新项目宣传彩页及本院统一制作的其他健康教育宣传品。配备悬挂式幕布、投影仪、环绕音响等教学设施设备。配备有产程活动车、分娩凳、骨盆模型、婴儿模型等教具,场地管理,孕期体重管理,澳大利亚与新西兰皇家妇产科医生团体（,2006,）认为，孕产妇知识最重要的来源是正式的产前教育，家庭及朋友的指导。故我们鼓励孕产妇及家属共同参与学习围产保健的基本知识与基本技能。形成孕期,-,分娩期,-,产后保健的家庭支持体系,孕期体重管理,孕期营养专科建设与运行,1,2,3,科室的配置与人员的构成,业务内容与技术规范,门诊操作过程的展示,4,适宜人群与业务运行方法,内 容,孕期体重管理,欢迎批评指正,