心律失常治疗理念的新转变

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心律失常治疗理念的新转变,内容提要,心房颤动,室性早搏,恶性室性心律失常,靶向治疗,中药治疗,介入治疗,房颤治疗的新理念,“,三降三升,”,的治疗目标,:,指降低死亡率、住院率和脑卒中率，提升患者的生活质量、心功能和活动耐量,正是上述理念的转变，促使房颤治疗的三大策略转变为抗凝、率,/,律治疗和上游治疗,抗凝治疗减少脑卒中的发生是降低房颤患者死亡率的直接措施，因而抗凝治疗一跃而居治疗策略的首位,2010 ESC,指南重要更新,房颤的自然进程和处理,措施的定位,上游治疗,血栓预防,控制心室率,抗心律失常药,消融,电复律,无症状 阵发性 持续性 永久性,长程持续,2010 ESC,指南重要更新房颤处理流程,房颤的诊断与基础疾病评估,血栓风险评估与抗凝策略选择,心率控制与节律控制的选择,上游治疗,房颤治疗的新理念,2010,年欧洲心脏病学会（,ESC,）房颤指南首次将上游治疗正式确定为治疗策略之一,“,上游治疗,”,这一名词为既往,“,非抗心律失常药物的抗心律失常作用,”,的另一名称，其本质为房颤的一、二级预防，包括,ACEI,、,ARB,、他汀等药物，治疗可引发房颤的高危疾病，进而预防新发房颤，同时避免已发生房颤者的房颤复发和病情发展,多项循证医学研究证实，上游治疗可明显降低房颤新发和复发率，延缓病情进展，且可降低心律失常患者的住院率和死亡率,针对原发病的各种预防性治疗策略对其他类型的心律失常也都适用,上游治疗,房颤治疗的新理念,ACEI/ARB,改善房性重构,依那普利降低心功能不良患者总死亡率和房颤发生风险（,SOLVD,研究）,他汀类,-,抗炎,25268,例左室,EF40%,患者接受他汀类药物治疗后,房颤发生率明显下降,不饱和脂肪酸,(,-3,),上游治疗,房颤治疗的新理念,决奈达隆,新型,类抗心律失常药物决奈达隆是不含碘的胺碘酮，美国,FDA,已批准用于临床,选择,AAD,要主要考虑其安全性而非疗效,ATHENA,试验,这是一项多中心、多国的、随机的、双盲安慰剂对照研究,目的：在具有,AF/AFL,和其它心血管危险因素的患者中，,ATHENA,研究对决奈达隆在预防心血管住院,/,死亡方面的有效性与安慰剂进行了比较评估,入选病人：,37,国家,4628,例，,75,岁以上（有或无心血管危险因素）,/75,岁以下至少有,1,项心血管病危险因素）的房颤病人，除外失代偿期心衰病人,方法：决奈达隆,400 mg BID,，安慰剂对照，随访,30,个月,ATHENA,试验结果,在标准治疗基础上，决奈达隆降低房颤患者的心血管死亡风险,30%,（,P=0.03,）；降低心律失常死亡风险,45%,（,P=0.01,）；降低全因死亡率,16%,（,P=0.017,）；因心血管事件住院率下降,25%,主要不良事件：,胃肠反应,26% vs 22%,皮疹：,10% vs 8%,血清肌酐增高：,4.7% vs 1%,结论：房颤病人应用决奈达隆治疗受益大于风险,房颤治疗的新理念,抗凝治疗减少脑卒中的发生是降低房颤患者死亡率的直接措施，因而抗凝治疗一跃而居治疗策略的首位,血栓风险评分,0,1,阿司匹林,血栓风险评分,=2,华法林（,INR 2-3,）,达比加群（,RE-LY,）,利伐沙班,(ROCKET AF),抗凝治疗,房颤治疗的新理念,2006,年，房颤心室率控制的目标为房颤患者静息心室率为,6080,次,/,分，轻至中度活动后的心室率,110,次,/,分,2010,年，,ESC,房颤指南将心室率,“,严格,”,控制改为,“,宽松,”,控制，即房颤患者的静息时心室率,1,万次,/24,小时，可能导致心律失常心肌病,左室室早导致左室增大的可能性更大,起源恒定（特别是单源）可以考虑导管消融治疗,已经有心脏扩大的更应该积极治疗,右心室流出道,室性早搏,左心室流出道,室性早搏,右心室流出道,室早、室速,左室间隔室速,恶性室性心律失常,受体阻滞剂,作用交感神经受体而非直接作用于离子通道，是惟一能通过减少心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物,对,无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少,SCD,恶性室性心律失常,胺碘酮,胺碘酮总的长期生存益处还有争议,多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益,荟萃（,ATMA),分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死,SCD,HeFT,试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益,长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用,0.4,0.3,0.2,0.1,0,Mortality,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,Months of follow-up,Amiodarone,ICD Therapy,Placebo,HR97.5% ClP-Value,Amiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529,ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007,SCD-HeFT,试验,NYHA II,或,III (,缺血或非缺血,),，,LVEF,35%,1,Moss AJ.,N Engl J Med,. 1996;335:1933-40.,2,Buxton AE,. N Engl J Med.,1999;341:1882-90.,3,Moss AJ.,N Engl J Med,. 2002;346:877-83,4,Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.,5,The AVID Investigators.,N Engl J Med,. 1997;337:1576-83.,6,Kuck K.,Circ,. 2000;102:748-54.,7,Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,ICD一级预防死亡率下降超过二级预防,1,3, 4,2,5,7,6,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,2008 ACC/AHA/HRS,心脏节律异常装置治疗指南,ICD I,类适应证,（,1,）非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心脏骤停（,LOE,：,A,）,（,2,）器质性心脏病的自发持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（,LOE,：,B,）,（,3,）原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有显著血流动力学改变的持续室速或室颤（,LOE,：,B,）,（,4,）心肌梗死所致,LVEF35%,，且心肌梗死后,40,天以上，,NYHA,心功能,II,或,III,级（,LOE,：,A,）,（,5,）,NYHA,心功能,II,或,III,级，,LVEF35%,的非缺血性心肌病患者（,LOE,：,B,）,（,6,）心肌梗死所致,LVEF30%,，且心肌梗死,40,天以上，,NYHA,心功能,I,级（,LOE,：,A,）,（,7,）心肌梗死后非持续室速，,LVEF40%,，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（,LOE,：,B,）,中医药治疗快速性心律失常,多数医家认为快速性心律失常的主要病机是心气不能主血脉，血脉运行失畅所致,心气不能主血脉之因可分虚实两方面,虚为气虚、阳虚、阴虚、血虚,实为气滞血瘀、瘀血阻滞、痰热瘀阻,气阴两虚是基础，而气滞血瘀、瘀血阻滞、痰热瘀阻等则是快速性心律失常的病理改变,二者相互影响，互为因果，使其具有虚实夹杂、寒热错杂、病程较长的病理特点,中医药治疗快速性心律失常,单味中药虽有抗心律失常的药理学作用,但在中医理论体系指导下，并不将单味中药直接应用于临床治疗,结合中医的辨证、配伍等理论，将几味中药组合在一起，应用于心律失常的临床治疗,中医药治疗快速性心律失常,国老调律丸,(,药物组成：红参、白术、枸杞子、沙参、三七、地鳖虫、炙甘草、桂枝,调脉饮,(,药物组成：何首乌、桑寄生、苦参、生地黄、丹参、延胡索、当归、黄连、珍珠母,),定心汤加味,(,药物组成：龙眼肉、太子参、酸枣仁、柏子仁、山茱萸、生地黄、生龙骨、生牡蛎、制乳香、丹参、苦参、茯苓、琥珀粉,加味定悸方,(,药物组成：生黄芪、太子参、五味子、丹参、川芎、红花、赤芍药、黄连、香附、佛手、生牡蛎,稳心颗粒,参松养心胶囊,确立,“,络虚通补,”,新治法,通,补,清,清火,理气,通络,益气,养阴,安神,黄连,甘松,丹参,土鳖虫,温,人参,麦冬,五味子,酸枣仁,山茱萸,获,2009,年国家科技进步二等奖,调 律,心络不荣,参松养心胶囊,整合调节 快慢兼治,络病理论指导下，以“温清通补”为治则的组方，达到“快慢兼治”的疗效,治疗快速性心律失常,(,早搏、房颤,),不导致心动过缓,治疗慢快综合征，窦缓伴早搏、窦缓伴房颤等复杂性心律失常有效,对心衰伴心律失常有效,疗效指标,：,24h Holter,心律（率）变化,研究单位：,中国医学科学院阜外心血管病医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、南京医大一附院牵头的,32,家三甲医院,室性早搏,859,例：,参松养心总有效率,65.8,优于美西律,50.7,，,P,0.001,缓慢性心律失常,268,例与安慰剂对照：,参松养心总有效率,63.5,，平均提高心室率,7.09,次,/,分，,P,0.001,阵发性房颤,349,例：,参松养心与普罗帕酮疗效相当,62.3,vs 58.6,，,P,0.05,心脏不良反应发生率：对照药为,5.1,，参松养心胶囊,0,24h,人均早搏次数 治疗组较对照组少,1813,次，,P,0.01,症状改善优于普罗帕酮,80.2,vs 67.7,，,P,0.05,心室率越低患者提高越明显,快,速,型,缓,慢,型,1476,例,调律,随机双盲、多中心、与西药或安慰剂对照临床循证研究,第三方设盲与数据处理,经循证医学临床研究证实，快慢兼治心律失常,导管射频消融治疗,介入心脏电生理学,心电生理,+,导管消融,进入了心律失常的根治时代,导管射频消融治疗,导管射频消融治疗,导管射频消融治疗,可根治的心律失常（首选治疗方法）,房室结折返性心动过速（,99,）,WPW,或房室折返性心动过速（,99,）,典型心房扑动（,95,100,）,房性心动过速（,80,97,）,特发性室速（,90,）,有效或根治的心律失常（一线可选方法）,阵发性房颤（,80%,）,持续,/,持久性房颤（,60%,）,非特发性室速（,50%,）,心律失常的靶向治疗,心律失常药物治疗和研究已有百年历史，迄今为止，临床上仍未获得医生认可的比较理想的心律失常药物。现有抗心律失常药物仍存在诸多局限性，包括有效性不高、作用缺乏特异性，存在一些致心律失常的效应以及负性肌力作用，可能影响患者血流动力学，同时导致一些心脏外的副作用，这大大限制了抗心律失常药物的临床应用,随着介入电生理学的发展，抗心律失常药物的应用范围不断变窄，原因在于所有的抗心律失常药物均不能根治心律失常，也基本不能降低患者总体死亡率，更不能根据替代指标评估疗效和益处,心律失常的靶向治疗,缺血性心肌病心律失常,肾上腺素能受体,/cAMP/PKA,途径和转录因子血清反应因子,家族性儿茶酚胺敏感性室速,兰诺定受体（,RYR2,）基因变异,QT,间期异常的离子通道型心脏疾病,针对编码蛋白质,hERG1,异常的,hERG1,通道激活剂,心房颤动,心房选择性,III,类抗心律失常药物,缝隙连接修饰剂,Rotigaptide,：通过连接蛋白（,CX43,）的作用改善细胞间偶联的药物,基因靶向治疗,心律失常的靶向治疗,维纳卡兰,2010,年,ESC,房颤指南：房颤转复新药维纳卡兰属于,类钾离子通道阻滞剂，可特异性阻断,Ikur,通道，后者主要分布在心房肌细胞，用于房性快速性心律失常的治疗，包括转复新近发生的房颤,在新发房颤的转复治疗中，维纳卡兰给药后,90,分钟内的转复成功率为,51.7%,，而胺碘酮仅为,5.1%,。维纳卡兰首次剂量为,3,mg/kg,，缓慢注射,10,分钟。对于给药,15,分钟后无效者，可再次给药（,2,mg/kg,）,总 结,心律失常的治疗决不能仅着眼于心律失常本身，基础心脏病的治疗很重要,选择,AAD,要考虑其安全性；改善病人预后，降低死亡率是硬道理,房颤治疗：抗凝、律,/,率的控制、上游治疗,良性室性早搏不要过度治疗,恶性室性心律失常：,受体阻滞剂和,ICD,能够降低死亡率,导管消融治疗可根治大部分快速性心律失常,中医药抗心律失常有巨大潜力,