心肌缺血心肌梗死

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肌缺血与心肌梗死,心绞痛发作,一、,心肌缺血,myocardial ischemia,在正常情况下，,心外膜动作电位时程较心内膜短，,心室的,复极,过程是从,心外膜开始而向心内膜,方向推进的。,发生心肌缺血时，复极过程发生变化，心电图上出现T波变化,在心肌缺血发生后，随着时间的推移，在ECG上先后出现,缺血、损伤、坏死,三种类型的图形变化,（一）,缺血型心电图改变1,-,心内膜下心肌缺血,由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟,，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜向量减少或消失，倒置T波综合向量增加，,在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，,高耸的对称性T波。,缺血区,（一）,缺血型心电图改变2,-,外膜或,透壁,性,缺血,缺血导致心外膜动作电位时程比正常时明显延，从而引起,心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而,面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，,倒置,的T波,缺血区,（二）,心肌损伤 myocardial injury,随着缺血时间的进一步延长，心肌细胞出现损伤，,除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。, ,（二）,损伤型心电图改变1（ST压低）,myocardial ischemia,当心内膜下心肌损伤时，,ST向量指向心内膜，表现为ST段呈水平型或下垂型下移和J点下移，下移的ST段与R波的夹角90,o, ,J,（二）,损伤型心电图改变2（ST抬高）,myocardial ischemia（ST Elevation）,当心外膜下心肌损伤（包括透壁性心肌缺血）时,，ST向量逆转，指向心外膜，表现为相应导联ST段抬高,临床意义,上述STT波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 可见于,典型心绞痛发作发作性ST压低，T波倒置,变异型心绞痛ST抬高,也可见于心肌炎、心肌病或其它各种器质性心脏病等或电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。,二、,心肌梗死,心肌梗死,的3种图形改变,1、缺血型改变：心内膜、心外膜,2、损伤型改变：心内膜、心外膜,3、坏死型改变：详见后,心肌梗死,心电向量变化,进一步缺血导致心肌细胞的变性、坏死,。坏死的心肌细胞丧失了电活动，该部位心肌不再产生心电向量，而正常的心肌细胞正常除极，致使产生一个与梗死部位相反的综合向量，即综合,心电向量,背离梗死区,“坏死型”Q波改变，表现为面向坏死区的导联出现病理性Q波（宽度0.04s，深度1/4R）或呈QS波,（一）,心肌梗死,-,基本图形,（一）,心肌梗死,-,基本图形,下壁心肌梗死时，QRS起始向量,背离,梗死区而去，投影在II、III、aVF导联轴的负侧，出现Q波或QS波,（一）,心肌梗死,-,基本图形,心肌梗死基本图形的意义,缺血型T波改变,最常见，但对心肌梗死的诊断的特异性较差,损伤型ST段改变,对急性心肌梗死诊断的特异性较强，但亦可见于变异型心绞痛等其他情况,典型的坏死型Q波,被认为是,心肌梗死可靠的诊断依据，,但对于治疗来说，为时已晚,心肌梗死图形的动态演变过程,对于心肌梗死的诊断较心肌梗死的基本图形更为重要,（二）,心肌梗死的图形演变及分期,心肌梗死心电图除了特征性改变外，其随时间的图形演变对诊断具有更重要的意义,典型的心肌梗死心电图上分为4期,早期（超急性期）,急性期,近期（亚急性期）,陈旧期（愈合期）,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,超急性期：,在冠状动脉闭塞10分钟到数小时内，发生心肌缺血和损伤的心电图改变，先出现,心内膜下缺血,表现为巨大高耸的T波，然后出现ST段呈上斜型升高,（二）,心肌梗死的图形演变及分期,急性期：,梗塞后数小时至数天，可持续到数周（4周），从ST段弓背向上抬高呈单向曲线，出现坏死型Q波，至ST段基本恢复到等电线，T波倒置,（二）,心肌梗死的图形演变及分期,亚急性期：,数周至数月（6个月），表现ST段恢复到基线，病理性Q波持续存在，T波逐渐由倒置较深变浅或表现慢性冠状动脉供血不足,（二）,心肌梗死的图形演变及分期,陈旧期：,急性心肌梗死36个月之后或更久，心电图ST段恢复正常，T波恢复正常或持续倒置、低平，保持不变，残留病理性Q波，如为小面积的心肌梗死，可不遗留病理性Q波,（二）,心肌梗死的图形演变及分期,（三）,心肌梗死的定位诊断,心肌梗死部位,ST抬高或Q波出现的导联,前间壁心肌梗死,前壁心肌梗死,下壁心肌梗死,前侧壁心肌梗死,高侧壁心肌梗死,V1V2（V3)导联,V3V5导联,II、III、aVF导联,V5、V6导联,I、 aVL导联,心肌梗死部位,ST抬高或Q波出现的导联,后壁心肌梗死,广泛前壁心肌梗死,右室心肌梗死,心房梗死,后下壁心肌梗死,V7V9导联,V1V6及I、aVL导联,V3RV5R,某些导联PR段抬高或压低,II、III、aVF及V7V9导联,（三）,心肌梗死的定位诊断,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,V,1,V,2,V,3,前间隔梗死：,V,1,V,3,出现坏死型Q波,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,V,5,V,6,前侧壁梗死：,V,5,V,6,、出现坏死型Q波,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,aVL,广泛前壁梗死：,V,1,V,6,、I、aVL出现坏死型Q波,V,1,V,3,V,5,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,广泛前壁梗死：,I、aVL 、V,1,V,6,出现坏死型Q波,aVF,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,下壁梗死：,、aVF,出现,坏死型Q波,aVF,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,后下壁梗死：、aVF,出现,坏死型Q波，V,1,V,3,出现,反常R波增高,V,1,V,2,V,3,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,后下壁梗死：,、aVF,出现,坏死型Q波，V,1,V,3,出现,反常R波增高,