心血管药理学 CARDIOVASCULAR PHARMACOLOGY

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,23,章 抗高血压药,antihypertensive agents,1,第,23,章 抗高血压药,antihypertensive agents,成人正常血压,140mmHg,（,18.6Kpa,）,/90 mmHg,（,12.0Kpa,）,原发性高血压机制尚未阐明，继发性高血压是某些疾病的一种表现。,主要用于治疗原发性高血压和继发性高血压。,2,1.,原发性高血压病因学说,1,）,神经学说,2,）,肾素学说,2.,根据舒张压高度和脑、心、肾等重要器官损害的程度,可分为,1,、,2,、,3,期或轻、中、重型高血压病。,3.,应用降压药意义,降低血压缓解症状，使高血压并发症，延长寿命，提高生活质量。,3,23.1,抗高血压药的分类,四大类,:,1.,交感神经阻滞药,1),中枢性抗高血压药 可乐定等。,2),神经节阻断药。,3),抗去甲肾上腺素能神经末梢药,利血平、胍乙啶。,4),肾上腺素受体阻断药：,(1),受体阻断药 普萘洛尔等。,(2),受体阻断药 哌唑嗪等。,(3),和,受体阻断药 拉贝洛尔。,4,2.,血管舒张药,1),直接舒张血管药 肼屈嗪，硝普钠。,2),钙通道阻断药 硝苯地平等。,3),钾通道开放药 米诺地尔等。,3.,影响血管紧张素,形成和作用药,1),血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利等。,2),血管紧张素,受体阻断药 氯沙坦、,纈沙坦等。,4.,利尿药,氢氯噻嗪、吲达帕胺等。,5,23.2,交感神经阻滞药,1.,中枢性抗高血压药,中枢神经系统,抑制性神经元：,2,受体，兴奋,外周交感神经活性,兴奋性神经元：,受体，,兴奋,外周交感神经活性,6,可乐定,clonidine,药理作用及作用机制,1,）扩小,A,，心收缩力，心输出量，,肾小球血流量和肾小球滤过率不变；,2,）,抑制胃酸分泌和胃肠蠕动；,3,）对中枢神经系统有镇静作用。,7,降压机制：,激动中枢的,2,、,I,1,咪唑啉受,体中枢抑制神经元兴奋外周交感活性,。,选择性激动延脑孤束核次一级神经元突,触后膜的,2,受体；,激动延脑腹外侧核吻侧段的,I,1,咪唑啉受,体（,I,1,-imidazoline receptor,）；,激动中脑阿片受体。与其降压和治疗阿,片类药物的戒断症状有关。,8,应用,适于中度高血压，尤高血压兼溃疡病者；,肾性高血压或伴有肾功不良的高血压患者；,吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒。,不良反应,久用引起水钠潴留；,镇静、嗜睡、便秘、腮腺痛、勃起障碍；,突然停药可出现交感神经功能亢进症状。,9,甲基多巴,methyldopa,作用与作用机制,降压作用与可乐定相似，外周血管阻力，尤以降低肾血管阻力明显，不减少肾血流量和肾小球滤过率，故,特别适用于肾功能不良的高血压患者,。降压时伴有心率减慢，心输出量减少；长期应用可逆转左室肥厚。,甲基多巴为前体药物，在脑内转化为,-,甲基去甲肾上腺素后激动中枢突触后膜,2,受体而降压。,10,应用,治疗中度高血压，肾性高血压或伴有肾功不良的高血压患者。常与噻嗪类利尿药合用，也可与其他降压药合用治疗重度高血压。,不良反应,常见嗜睡、眩晕、口干、头痛、腹胀、便秘等。长期大量应用，,20%,病人出现抗球蛋白阳性反应；极少数出现狼疮样综合征，肝损害，立即停药。,11,莫索尼定,（,moxomidine,）,第二代中枢性降压药。降压时对心率及,心输出量无影响，无明显的中枢镇静作用；,可逆转左室肥厚。,选择性激动,RVLM,的,I,1,-,咪唑啉受体，,使外周交感活性,而降压。,激动,I,1,-,咪唑啉,受体,2,受体，,故在降压时无心率减慢和,中枢镇静表现。用于轻、中型高血压。,12,2.,神经节阻断药,美加明（,mecamylamin,）,咪噻吩（,trimethaphan,）,只偶尔用于高血压急症、恶性高血压、 高血压脑病、急性心衰和高血压危象的 治疗。,13,3.,抗去甲肾上腺素能神经末梢药,利血平（,reserpine,）,药理作用,较弱。特点：显效缓慢，作用,温和、持久，,停药后仍持效,3,4,周,。降压时,伴有心率减慢，心输出量减少，肾素分泌减,少，水钠潴留。尚,有中枢抑制作用。,降压机制,：,利血平与神经末梢囊泡膜上,的胺泵结合，使囊泡功能丧失，最终导致囊,泡内递质耗竭，使交感神经传导受阻。,14,应用,基本不单用，为复方成分之一。,胍乙啶（,guanethidine,）,药理作用,作用强而持久。舒张阻力血,管和容量血管，回心血量和心输出量减少，,肾、脑血流量减少。长期应用可引起水钠潴,留。不易通过血脑屏障，无中枢抑制作用,。,15,应用,中、重型高血压，其他降压药,无效的严重高血压者。,不良反应,主要有体位性低血压，禁,用于伴有严重动脉硬化、心、脑、肾循环不,良等症。,机制,：目前认为，胍乙啶代替,NA,贮存于,囊泡，使正常递质耗竭，并代替,NA,被释放。,16,4.,肾上腺素受体阻断药,1),受体阻断药,降压机制：,阻断心脏,受体,减少心输出量；,阻断肾小球旁器,1,受体,抑制肾素分泌；,阻断突触前膜的,2,受体,抑制其正反馈,作用，,NA,释放；,阻断中枢,受体,外周交感活性,改变压力感受器的敏感性；,增加前列环素的合成。,17,普萘洛尔,（,propranolol,）,又称心得安，,非选择性,受体阻断药。,血药浓度个体差异,大。适用于伴有心绞痛、脑血管病变的高,BP,。,美托洛尔,（,metoprolol,）,选择性,1,受体阻,断药,因首过效应生物利用度仅为,40%,，用于治,疗高血压和心绞痛。,阿替洛尔,（,atenolol,）,选择性,1,受体阻断,药,血浆浓度的个体差异较小 。,18,2.,1,受体阻断药,哌唑嗪,（,prazosin,）,药理作用及作用机制,选择性阻断血管平滑肌突触后膜,1,受体，,阻断突触前膜,2,受体的作用弱，故降压,时心率加快不明显，,不增高血浆肾素活性，不影响肾血流量,和肾小球滤过率；,长期应用能改善脂质代谢；,19,松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列,腺增生患者排尿困难的症状。,应用,轻中度高血压。适于有前列腺肥大的老年患者。,不良反应,常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。,部分患者出现,“,首剂效应,”,。,20,特拉唑嗪,（,terazosin,）,药理作用,与哌唑嗪相似。可单用或与其,他降压药合用，单用尚适用于良性前列腺肥,大者。,不良反应,有头昏、头痛、心悸、无力、,鼻塞、恶心、肢端浮肿等，,“,首剂效应,”,较少,见。严重肾功能不全、孕妇、哺乳期妇女禁,用。,21,乌拉地尔,（,urapidil,）,选择性阻断,1,受体，也激动中枢的,5-HT,1A,受体，降低延髓心血管调节中枢的交,感反馈调节，而使外周阻力降低，血压下降。,适用于各期高血压，子痫、高血压危象，也,适用于后负荷增高的急性左心衰竭。,拉贝洛尔（,labetalol,）,竞争性阻断,1,和,受体,。,降压作用温,和，适用于治疗各型高血压。,22,23.3,血管舒张药,一、直接舒张血管药,直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力；,不抑制交感神经活性，不引起直立性低,BP,；,激活交感神经，心输出量、心率、心肌耗氧，冠心病易引发心绞痛；,反射性增加醛固酮分泌,水钠潴留；,可增加高血压患者的心肌肥厚程度。,合用利尿药及,受体阻断药加以纠正,23,肼屈嗪,hydralazine,直接扩张小动脉,，降压机制可能是通过血管内皮细胞释放,NO,，也能使血管平滑肌细胞膜超极化而干扰,Ca,2+,内流，使血管平滑肌松弛。,适于中、高度高血压，很少单用,不良反应,：严重时为心肌缺血、心衰，长期用有水钠潴留，高剂量可引起全身性红斑狼疮样综合征及类风湿性关节炎,24,硝普钠,（,soudium nitoprusside,）,亚硝基铁氰化钠，水溶液遇光不稳定，故需临用前新鲜配置，避光。扩张小,A,、,V,，减轻心脏前后负荷，有利心衰恢复。用于高血压危象，急慢性心功不全。,长期用可致氰化物中毒，甲状腺功能。,作用机制：作用于血管内皮细胞，释放,NO,激活血管平滑肌细胞鸟甘酸环化酶,cGMP,血管平滑肌舒张。,25,二、钙通道阻滞药,重要的一类抗高血压药,作用特点,阻滞,Ca,2+,通道,Ca,2+,i,小,A,松弛外周阻力,Bp,，对多数,V,无明显影响。,外周阻力,反射性交感神经活性心率,（,维拉帕米不明显,）。,增强的交感神经活性对心脏的兴奋作用可克服钙拮抗剂减弱心肌收缩力的影响。,26,3.,降压时不降低心、脑、肾等器官的血流,量；肾血管阻力，肾小球滤过率，对伴,有糖尿病患者及实质性肾病者有利；,4.,扩张冠状动脉，降低冠脉阻力，增加心脏,血流量。,亲脂性较高的尼莫地平、尼卡地平和,氟桂嗪类可改善脑循环，对痉挛血管的扩张作,用尤其明显；,5.,抑制血小板聚集、增加红细胞变形能力,和降低血粘滞度，改善组织血流；,27,6,.,用药第一周可出现利尿作用，有些二氢,吡啶类药物有持续的排钠利尿作用，一般不,引起水钠潴留。,7,.,长期应用可逆转或改善高血压所致的左,心室肌肥厚和血管肥厚，改进心脏功能，增,加血管顺应性。,8,.,对缺血心肌有保护作用，有抗动脉粥样,硬化作用，故有利于高血压患者的预后。,28,第一代,：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓；,硝苯地平,（,nifedipine,）,生物利用度较高，,t,1/2,约,3,4,小时。适用于治疗轻、中度高血,压，与利尿药、,受体阻断药合用能增强降,压效果。不良反应主要由扩张血管引起，常,见有眩晕、头痛、反射性心率加快、面部潮,红、踝部水肿、皮疹等。,第二代,：多为二氢吡啶类，如尼群地平、,尼索地平、氨氯地平、尼莫地平等。,29,第二代优点：,对血管平滑肌的选择性更强。,突出作用于某些部位的血管，对冠状动,脉的选择性更高，尼莫地平、伊拉地平主要,选择性地舒张脑血管。,长效制剂，显效缓慢，可避免快速降压,所引起的交感神经活性增强的不良反应。,抗动脉粥样硬化的作用更强。,30,尼群地平,（,nitrendipine,）,对血管平滑肌选,择性较高，对心脏作用弱，增加冠脉流量，适,于各型高血压。,尼索地平,（,nisoldipine,）,选择性舒张冠状,血管,硝苯地平,4,10,倍，增加冠脉侧枝循,环和冠脉流量，对心率及心肌收缩力的影响极,小，尤其适用于冠心病合并高血压者。,氨氯地平,（,amlodipine,）,长效，血管选择性,高，对心率、房室传导及心肌收缩力均无明显,影响，,t,1/2,30,50h,，口服一次维持,24h,。,31,三、钾通道开放药,（,potassium channel openers,，,K,+,channel openers,，,KCO,）,钾通道激活药,(potassium channel,activators),一类新型的血管扩张药,32,降压作用机制尚未完全阐明，认为促进,血管平滑肌细胞膜,ATP,敏感性,K,+,通道开放，,K,+,外流细胞膜超极化电压依赖性钙通,道难以激活，细胞外,Ca,2+,内流；同时又通,过,Na,+,-Ca,2+,交换机制促进细胞内,Ca,2+,外流，,使细胞膜内侧面储池中膜结合的,Ca,2+,增加，,最终使细胞内,Ca,2+,浓度降低，致使血管平滑,肌松弛，外周阻力下降，血压降低。,33,34,吡那地尔,（,pinacidil,）,为强血管扩张药，,降压作用强于哌唑嗪，与氢氯噻嗪利尿药合用,时疗效与甲基多巴相似。主要用于轻、中度高,血压，与利尿药、,受体阻断药合用可提高疗,效，减轻水肿和心率加快副作用。,米诺地尔（,minoxidil,）,作用强而持久。,能增加肾、骨骼肌、胃肠道、心脏及中枢的血,流量本身无活性，经肝转磺酶 生成活性代谢,产物米诺地尔,N-O,才发挥作用。用于严重的原,35,发性或肾性高血压及其他降压药无效时引起,血浆肾素增高和水钠潴留，心悸及多毛症等,不良反应。,二氮嗪 （,diazoxide,）,强效、速效降压,药。静脉注射用于治疗高血压危象和高血压,脑病。有水钠潴留，,50%,患者有血糖升高，长,期应用,20%,患者出现多毛症，子痫时静脉注,射可因松弛子宫平滑肌而影响分娩。不良反,应多，常被硝普钠代替。,36,23.4,影响血管紧张素,II,形成和作用药,1.,血管紧张素,I,转化酶抑制药,（,angiotensin converting enzyme,inhibitor, ACEI,）,巯基类：,卡托普利,；,羧基类：,依那普利,；,磷酰基类：,福辛普利,为代表。,干预,RAAS,是治疗高血压的重点之一,37,药理作用及其机制,1.,抑制血浆肾素血管紧张素系统,（,renin-angiotensin system, RSA,）：,Ang,2.,抑制局部组织,RSA,：,局部组织,RSA,在内,环境稳定时对血管紧张度的调控起重要作,用。,对伴有肾素水平升高的高血压有明显,降压作用，长期应用可产生抗交感神经作,用，增加肾、冠脉流量。,38,3.,抑制激肽释放酶,-,激肽系统,使缓激肽降解,：缓激肽可激活激肽,2,受体,激活,PLC,IP,3,细胞内,Ca,2+,释放,激活,NO,合酶,产生,NO,激活,PLA,2,PGI,2,4.,改善左室肥厚和抑制血管平滑肌增生,5.,消除自由基,6.,胆固醇及甘油三酯，高密度脂蛋白。,39,临床应用,适用于各期高血压。各自的优势：,急性高血压和伴糖尿病者，用卡托普利能,增加机体对胰岛素的敏感性；,福辛普利、雷米普利具有较高的心脏组织,亲和力，逆转左室肥厚效果更好；,伴充血性心衰治疗中，卡托普利，依那普,利及培哚普利具改善心重构作用；,福辛普利、苯那普利适用肝肾功能不全和老年型高血压；,稳定型心绞痛的高血压，西拉普利 较安全。,40,不良反应,低血压,咳嗽,高血钾,对胎儿影响,久用可使血锌,偶见中性白细胞、糖尿、肝毒症、血管神经性水肿、肾功能受损,肾动脉狭窄者禁用,41,2.,血管紧张素,受体拮抗药,AT,1,亚型,主要位于血管平滑肌、心脏、肝、肾、肺、脑、肾上腺皮质，介导的所有病理生理功能。,AT,2,亚型,见于肾上腺髓质，介导的生理功能尚不清，与血管扩张和抗细胞增生有关。,对,AT,1,受体的选择性大于,AT,2,受体的药物,，,不影响缓激肽体内代谢，避免了,ACEI,的某些不良反应咳嗽，血管神经性水肿等。此外对组织中,AT,1,经胃促胰酶途径转变为,AT,2,无影响。,42,氯沙坦,losartan,强效的选择性,AT,1,受体可逆性阻断药。,体内过程,部分在体内转变的活性代谢产物,EXP-3174,，较母体强,10,40,倍，,t,1/2,长，血浆,浓度达峰时间晚，母体与代谢产物的双重作用,表现出,24,小时平稳降压。,药理作用,对,AT,1,受体的选择性大于,AT,2,受体,1000,倍。,阻断,Ang,的效应。,不引起肾小球滤过率降低,甚至可升高，表现出更好的肾脏保护作用。,43,剂量大时促进尿酸排泄。,应用,1.,治疗高血压，改善左心室肌肥厚；,2.,治疗充血性心力衰竭；,3.,治疗心肌梗死 ；,4.,防治血管成形术后再狭窄。,不良反应,轻且短暂。干咳和血管神经性,水肿极少，禁用于妊娠患者。,44,缬沙坦,valsartan,对,AT,1,受体的选择性大于,AT,2,受体,20000,倍，,在人体组织中的受体亲和力要比氯沙坦强,5,倍。纈沙坦为原药发挥作用，,无需肝脏代谢。,降压作用具有良好的量效依赖关系，明显优,于氯沙坦，剂量增加，治疗时间延长，降压,效果越明显。临床应用及不良反应同氯沙坦。,45,23.5,利尿药,氢氯噻嗪,hydrochlorothiazide,，,双氢克尿塞,药理作用,温和持久。可单独应用治疗轻度高血压，,常与其它降压药合用治疗中、重度高血压，,并且可以克服一些降压药引起的水钠潴留的,不良反应。,降压的基本机制是排钠利尿。,46,应用,单独应用中效类利尿药治轻型高血压，与其他降压药合用治疗中、高度高血压。,基础降压药，与其他降压药合用增加降压效果,高效利尿药排钠作用较强，且不降低肾血流量，但副作用大，仅短期用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。（充血性心衰）,47,作用机制,体内钠离子是降压的主要原因, 血管壁细胞内钠离子,，故钠,-,钙交换机制,，细胞内钙,，平滑肌松弛, 细胞内钙,，血管壁平滑肌对收缩血管物质：去甲肾等反应性, 诱导动脉壁产生扩血管物质：激肽、,PG(PGI,2,),等,48,不良反应,长期应用降低血钾、血钠、血镁，增加胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，合用保钾利尿药。,使肾素活性继发性,，尿酸,，不利于降压，与,阻断剂伍用,大剂量加剧高脂血症，降低糖耐量，不宜大剂量。,49,吲达帕胺,indapamide,具有利尿和钙拮抗作用，因利尿作用很弱，不作为利尿药应用，但其降压作用强、持续时间长。,直接舒张小动脉，血管壁张力,，对升压物质的反应性,，阻滞钙内流有关，细胞内钙,，钙拮抗作用。,促进血管内皮产生,EDRF,，抗心肌肥厚等。,50,1.,前列环素合成促进药,沙克太宁,（,cicletanine,，西氯他宁） 增加,前列环素合成，尚能直接松弛血管平滑肌，阻,断,H,1,受体、轻度利尿、抑制血管平滑肌再增,殖，作用温和，副作用较少。,23.6,新型抗高血压药,2.,5-,羟色胺受体阻断药,酮色林,（,ketanserin,）,阻断,5-HT,2A,受体，,轻度阻断,受体，抑制交感神经放电，有中,枢机制参与。,治疗老年高血压者优于青年。,51,END,52,