心脏标志物解读

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏标志物,急性冠状动脉综合征,（acute coronary syndrome，ACS）,简称急性冠脉综合征,指由急性冠状动脉缺血引起的临床综合征。临床病理变化包括动脉粥样斑块脱落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌坏死等,临床可表现为症状不明显的隐性心绞痛、不稳定心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常导致死亡,由于可导致严重并发症甚至心律失常、猝死，具有高度的危险性，因此必须从非损伤性胸痛急诊患者中识别出ACS患者。,ACUTE CORONARY SYNDROME,No ST Elevation,ST Elevation,Unstable,Angina,NQMIQwMI,Myocardial Infarction,NSTMI,心绞痛,稳定性心绞痛,不稳定性心绞痛,心肌梗死 急性冠脉综合症,无Q波心肌梗死 (ACS),Q波心肌梗死,常用临床心脏标志物,反映心肌损伤cTnI/T CK-mb 肌红蛋白,反映心脏功能B型脑钠肽（BNP)或N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）,反映心血管炎症状态CRP,心肌损伤理想性的生化标记物,在心肌细胞中浓度很高，而在其他组织中浓度很低特异性强,在心肌损伤后能迅速释放入血敏感性强,在血液中持续异常保留时间长,检测所需时间短,其有无或浓度高低与ACS患者危险分层及预后存在相关性,肌钙蛋白（cTn）,迄今为止基本符合上述标准的标志物,中华医学会检验学会,国际临床化学联盟（IFCC）,美国临床生化学会（NACB）,欧洲心血管病学会（ESC）,美国心脏病学会（ACC）,美国心脏病学会（AHA）,有关cTn临床应用建议(Recommendation)或指南(Guidline)的重要文件,在临床工作中运用两类心肌损伤标记物,胸痛发作后几小时即升高的早期标志物,发病后持续升高的具有高度专一性的确定标志物,早期标志物,心肌损伤后六小时血中就升高,1、肌红蛋白（Mb）,2、C 反应蛋白（CRP）,肌红蛋白（Mb）,Mb在发病后2hr即增高，12hr逐渐降低,临床意义：阴性排除诊断，即12hr内检查Mb，如果（一）则可排除AMI诊断,C 反应蛋白（CRP）,CRP的轻度升高发现与冠脉事件、卒中、周围血管病有关联，可用于预测ACS、Ap、支架置入患者未来心血管事件,C 反应蛋白（CRP）,正常人,hs-CRP2.1mg/L,若,hs-CRP10mg/L,存在其他感染可能性大,入院时,hs-CRP5mg/L,任何原因导致的死亡率均增加50%，,若,10mg/L,死亡危险成倍增加，死亡原因不仅是心血管病，也包括癌症等,晚期标志物,发病后6-9小时血中升高，持续数天,对心肌损伤敏感性、特异性都较高,包括cTn、CKmb,肌钙蛋白（cTn）,有cTnT、cTnI两种亚型由于国际上cTnT只有一家公司生产试剂，且处于专利保护期，因此市面上只有cTnI，两种cTn的意义是一样的,肌钙蛋白（cTn）,主要临床意义,1、诊断或除外AMI，为心肌损伤坏死重要标志物,2、敏感检出小灶性可逆性心肌损伤的存在，患者发病后cTn在血中高浓度可持续保持6-14d，有较长诊断时间窗,3、溶栓后再灌注：确定心肌再灌注，作为溶栓治疗效果监测指标,肌钙蛋白（cTn）,再梗死,对初次梗死之后从临床体征或症状怀疑复发梗死的病人，推荐立即测定心脏肌钙蛋白，3-6小时后应取得第二次标本。如第二次标本的测值有20%升高，,并超过参考数值上限99百分位值，,诊断为再梗死。,cTn检测注意事项,不同的cTnI检测方法可使同一标本的检测结果出现差异。在比较不同方法的检测结果时应特别注意这一点。,许多检测方法要求采用血浆或全血以避免分离血清所需要的时间，但与血清标本结果有所不同，有时加用抗凝剂也可能影响结果（我院应用血清检测，且不加用抗凝剂）,影响cTn检测的其他疾病,肌肉相关性疾病,中枢神经系统疾病,艾滋病,败血症,心脏病（主要为非缺血性扩心病）,SLE,但在这些疾病cTn升高并不明显，因此cTn轻度升高时，应结合临床谨慎判断,肌酸激酶及同工酶（CKmb ）,是目前世界上测定次数最多的酶，在骨骼肌、心肌、脑疾病时升高,主要用于AMI早期诊断,判断溶栓治疗效果,判断疾病预后,特别在无Q波AMI时,肌酸激酶及同工酶（CKmb ）,CK-MB/CK比值：,当CK100时,CKMBCK4往往是肌肉疾病，,CKMBCK25考虑CKBB升高或有巨型CK存在，,只有 CKMBCK在425之间才考虑心肌损伤。,心肌标记物的评价,CKmb 和Mb诊断早期（6hr内）AMI最佳,cTnT/I对心脏有高度特异性，病程晚期诊断AMI最佳,CTnT/I能发现少量心肌损害，即微灶性MI（微梗死）,cTnT/I的浓度対预后有评价作用,心肌标记物的评价,cTnT在心肌含量为10.8mg/g,CK在心肌含量为1.4mg/g,肌红蛋白在心肌含量为23.6mg/g,由于含量不同所以敏感性有差异.,心肌标记物的评价,CKmb是大面积MI的有效标记物，但CKmb正常不能排除微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险,CKmb应该连续测定,使用cTnT/I时，检验者及医生要熟悉使用方法，努力协作，缩短测定时间,强调：发病6hr内cTnT/I可以不升高，此时如阴性，在发病6-12hr应再次复查,cTn捡测分析中存在的问题,cTnI仅在心肌中所特有，骨骼肌不存在，在肌病、肾衰时呈阴性反应，但防腐剂、抗凝剂、纤维蛋白原、血清中嗜异性抗体、类风湿因子等可导致cTnT/I呈假阳性,cTnT/I测定方法存在差异性,标本采集方法、时间、样本周转时间,与ACS无关的cTn增高,败血症、系统炎症反应在排除CHD情况下，部分患者可观察到cTn升高,肺栓塞50%cTn升高,急慢性Hf，cTn的升高明显与LVEF降低相关，并与Hf严重程度和预后相关，Hf的cTn升高表示心肌细胞损伤,急性心包炎、心肌炎，34%心肌炎伴cTn升高,与ACS无关的cTn增高,具心脏毒性的化疗药物，cTn 升高为化疗药物毒副作用引起心肌缺血、心内膜纤维化、心肌损伤、心包炎症渗出等,RF、体外除颤，直接损伤心肌致cTn升高，但无预后意义,所有心脏移植患者均可升高，并持续到术后3个月，与免疫排斥有关,心肌钝器伤可引起致命性心律失常、Hf，常伴有cTn升高,与ACS无关的cTn增高,肾衰、终末期肾病，cTn可达到比较高的水平，并可长期检测到cTn升高，假如终末期肾病在急性心脏事件前已检测到cTn升高，需要重复检查，有显著升高才提示急性心肌缺血,因为设定99%可信限，1%健康人轻度升高呈假阳性,其他,PCI或心脏手术后可有cTn轻度升高，占20-40%,已显著CA病变的疑诊ACS的cTn升高，如临床确诊，但造影阴性，考虑为富含PC血栓自溶或抗血栓治疗有效，然而这些患者cTn升高意味着很高的死亡或AMI风险,近十年来，心脏疾病的诊断方法有了很大的改进，涌现了许多新标志，敏感性和特异性大大提高。但是由于这些标志出现不久，在理解和应用上都不统一。为了规范心脏标志的检测和应用，国家标准化委员会检验分会多次召开会议，出台了心脏标志物的应用准则（草案）,心脏标志物的应用准则（草案）,建议1，,I级,对疑似ACS或其他疑为心肌损伤的病人应进行心肌损伤标志物的检测。,建议2，,I级,心肌肌钙蛋白（cTn，包括cTnI和cTnT）是目前诊断心肌损伤（尤其是AMI）灵敏性较高和特异性最好的标志物，在ACS的诊断中有重要的临床应用价值。,心脏标志物的应用准则（草案）,建议3， I级,在不能使用cTn的情况时，也可以使用CK-MB质量（CK-MB mass）检测。,建议4， I级,cTnI和cTnT的临床应用价值相同。,建议5， I级,不同的cTnI检测方法可使同一标本的检测结果出现差异。在比较不同方法的检测结果时应特别注意这一点。,I级，建议6,临床表现提示ACS时，下列心肌损伤标志物检测结果可诊断ACS： (1)发病后24 h内cTn检测值至少有,一次超过,参考范围上限值（第99百分位点）,且此值的CV应小于或等于10% (2)CK-MB质量法检测值至少有,两次超过,特定的参考范围上限（第99百分位值），且此值的CV应小于或等于10%。并伴有一个上升后下降的变化过程 (3)若不能检测cTn或CK-MB(质量法)，则总CK检测值应超过特定的参考范围上限值,两倍以上,心脏标志物的应用准则（草案）,*：可选择使用。,心脏标志物的应用准则（草案）,I级，,建议7,要观察了解AMI后有无再梗死或梗死区域有无扩大时，总CK、CK-MB、或肌红蛋白是较好的标志物。,建议8，,IIa,诊断ACS时若已经检测cTn或CK-MB mass时,不应再同时应用AST（GOT）、LD及LD同工酶、-HBD。,建议9，,IIa,发病6 h以内的心肌损伤标志物中，肌红蛋白是目前较好的早期标志物，但诊断特异性不高。肌红蛋白检测阴性结果特别有助于早期除外AMI的诊断。,建议10，,IIa,ACS病人已有ECG异常表现（如ST段抬高）时，应立即采取必要的诊治措施，不必再等待心肌损伤标志物的检测结果才进行治疗。,心脏标志物的应用准则（草案）,I级，,建议13,应在综合症状、物理检查、心电图发现和心脏标志物检测结果的基础上对疑似ACS患者进行早期危险分层。,心脏标志物的应用准则（草案）,ACS患者早期危险分层,高危组具有下列特征之一,近48h有加重的缺血性胸痛发生,静息时心绞痛持续20min,临床上有第三心音，奔马律，或左室功能不全射血分数EF40，二尖瓣返流，严重心律失常或低血压SBP90mmHg,或存在缺血所致的肺水肿，年龄75岁,休息时心绞痛发作伴ST段改变0.1mv，或新出现束支传导阻滞或持续性室性心动过速,cTnT0.1g/L,ACS患者早期危险分层,中危组,既往有心肌梗塞、外周血管或脑血管病变，或行冠状动脉旁路术,自发性心绞痛20min，已缓解，但有高或中度冠状动脉病变可能，或自发性心绞痛20min，经休息或用药缓解,年龄70岁,ECG有病理性Q波或T波倒置0.2mv,0.01g/L cTnT0.1g/L,ACS患者早期危险分层,低危组,近两周发生心绞痛伴高或中度冠状动脉病变可能，但无自发性心绞痛20min持续发作者,胸痛时ECG正常或无改变,cTnT阴性,心脏标志物的应用准则（草案）,I级，建议14,心肌肌钙蛋白是较理想的危险分层标志物。,应对所有疑似ACS患者进行心肌肌钙蛋白的测定。临床表现符合ACS的患者，如测定结果超过参考范围应考虑有发生猝死和其他心脏事件的危险。,对大多数患者，如就诊时检测为阴性，则应分别于6-9 h（和12-24 h）内再抽血检测心肌肌钙蛋白。,谢 谢,