开始抗逆转录病毒治疗的指征

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,开始抗逆转录病毒治疗的指征,临床分期,CD4T细胞记数,血浆HIV RNA,建议,症状期(AIDS，,严重症状),治疗,无症状期，AIDS,CD4T细胞记数200/mm3，但350/mm3,55,000copis/ml(RT-PCR),或30,000copis/ml(Bdna),一些专家建议开始治疗，未经治疗者3年内发展至AIDS30%，一些专家建议延迟治疗，经常监测CD4T细胞记数,无症状期,CD4T细胞记数350/mm3,55,000(Bdna,或RT-PCR),许多专家建议延迟治疗，观察。未经治疗者3年内发展至AIDS15%。,注：已有对照数据表明CD4T细胞记数200/mm3，但350/mm3，其中40例(17%)为血清HIV RNA100,000copies/ml，长期抗病毒效果不满意,药物间相互作用可以解决,保留了将来PI和NNRTI的用药选择,NRTI类药物的交叉耐药性有限, 一些药物的副反应归因于PI的治疗，如脂代谢异常，但包括PI的治疗中没有确凿的证据表明 个别脂代谢异常反应也见于单独应用RTIs 治疗和未接受抗病毒治疗的患者,核苷类逆转酶制剂NRTIS的特点,通用名,齐多夫定,zidovudine(AZT,ZDV),去羟肌苷,didanosine(ddi),扎西他滨,zalcitabine(ddC),Tenofovir,Disoproxil Fumarate,剂型,100mg胶囊,200mg片剂,10mg/ml静注液,10mg/ml口服液,25,50,100,150,200mg,1,咀嚼/分散片100,167 250mg散剂,400mg肠溶胶囊,0.375,0.75mg,片剂,300mg片剂,服用方法,200mg tid或300mg bid与3TC合用，如双汰芝,2,，1片每日两次，或与阿巴卡韦和3TC如三协维,3,合用，1片每日两次,60kg:200mg bid(咀嚼片)，250mg bid(散剂)或400mg qd(片或胶囊)60ml/min)肌酐清除率60kg:40mg每日两次,60kg:30mg每日两次,150mg每日两次90%,85%,尚无数据,血浆半衰期,25-30小时,5.8小时,40-55小时,清除,通过细胞色素P450(3A诱导剂)代谢; 80%通过尿排泄(以葡萄糖醛酸化物代谢，原型代谢5%,10%通过粪排泄),通过细胞色素P450(3A抑制剂)代谢；51%通过尿排泄(原型代谢5%=，44%通过粪排泄),通过细胞色素P450(3A诱导剂/抑制剂)代谢；14-34%通过尿排泄(以葡萄糖醛酸化物代谢，原型代谢2D6强的3A4抑制剂,被细胞色素酶P450代谢，3A4抑制（较ritonavir轻）,储藏,室温,胶囊需冷藏,口服液不应冷藏,室温,不良反应,肾结石, 胃肠道反应；恶心,实验室；升高间接胆红,头痛、神经衰弱、视物模糊、头晕、皮疹、金属味道血小板减少，脱发, 高血糖,2,脂肪重新分布和脂质代谢异常,3,可能增加血友病患者的出血机会,胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻,口周感觉异常，可缓解, 肝炎, 胰腺炎, 神经衰弱, 味觉障碍,实验室：甘油三脂升高200%，CPK和尿酸升高, 高血糖,脂肪重新分布和脂质代谢异常,可能增加血友病患者的出血机会, 腹泻,高血糖,脂肪重新分布和脂质代谢异常,可能增加血友病患者的出血机会,1 利托那韦附梯的剂量: Day1-2:300mg bid; day 3-5 400mg bid; day 6-13:500mg bid; day 14:600mg bid,联合疗法:利托那韦（400mg口服 每日两次）加沙奎那韦（400mg口服，每日两次）,2 既往有糖尿病的病人，及新发生的糖尿病病例，包括糖尿病酮症酸中毒，已报道因服用所有的蛋白酶抑制剂而使得目前血糖升高。,3 越来越多认识到蛋白酶抑制剂的使用可造成脂肪重新分布和血脂异常。病人有高甘油三脂和高胆固醇血症的情况应评估心血管疾病及胰腺炎的危险，可能的劝告包括饮食调控，低脂，或蛋白酶抑制剂的间断服用。,蛋白酶抑制剂PIS的特点（续）Characteristics of Protease Inhibitors,通用名,沙奎那韦,saquinavir,安普那韦,amprenavir,洛匹那韦/利托那韦,(Lopinavir+ritonavir),规格,200mg硬 胶囊,200mg软胶囊,25mg 150mg,胶囊,15mg/ml,口服液,133.3mg Lopinavir,2,33.3mg ritonavir胶囊,80mg lopinavir,2,20mg ritonavir每亳升口服溶液,服用方法,400mg bid 可与利托那韦合用，不推荐与其它抗病毒药物联用,1200mg tid,1,50kg:1200mg,bid胶囊；,1400mg bid(口服液),50kg:20mg/kg,bid(胶囊);,日最大剂量2400mg;,50kg:1.5ml/kg(口服液);日最大剂量2800mg,400mg 洛匹那韦,+100mg利托那韦 bid,食物影响,与利托那韦合用，,食物不影响,水平上升6倍,大量脂肪餐时,高脂餐可使AUC下降21%，可与或不与食物同服，避免脂肪餐,中度脂肪餐可分别使胶囊和口服液AUC下降,48%和80%可与食物同服,口服生物利用度,硬胶囊4%左右，不稳定,软胶囊未确定,在人体未确定,在人体未确定,血浆半衰期,1-2h,1-2小时,7.1-10.6小时,5-6小时,代谢途径,细胞色素酶,P450代谢3A4抑制剂（较利托那韦少）,细胞色素酶,P450代谢3A4抑制剂（较利托那韦少）,细胞色素酶P450代谢3A4抑制（较利托那韦少，同奈非那韦和茚地那韦相似）,细胞色素酶P450代谢3A4抑制剂,储藏,室温,冷藏或室温(保存3个月以内),室温,室温下保存2个月,冷藏可按照标签的日期,不良反应,胃肠道反应:恶心,腹泻,头痛,转氨酶升高,脂肪重新分布和脂质代谢异常,3,可能增加血友病患者的出血机会, 高血糖,胃肠道反应: 恶心,呕吐、腹泻、腹痛、消化不良,头痛,转氨酶升高,高血糖,脂肪重新分布和脂质代谢异常,可能增加血友病患者的出血机会, 口腔感觉异常, 皮疹, 肝功能升高, 高血糖, 脂肪重新分布和脂质代谢异常, 可能增加血友病患者的出血机会,怀孕妇女，4岁的小孩，肝或肾功能衰竭的病人，服用双硫仑或甲硝唑的病人禁止使用含有丙烯乙二醇的口服溶剂,胃肠道反应: 恶心,腹泻,神经衰弱, 转氨酶升高,高血糖,脂肪重新分布和脂质代谢异常,可能增加血友病患者的出血机会,口服溶液含有42%乙醇,1 相比于标准的1200 mg每日三次的疗程，服用1600mg每日两次的沙奎那韦软胶囊可产生低的每日服用量及血药浓度低。从免疫和病毒学的角度，最好用标准的每日3次疗程。还不知道使用每日两次剂型的缺点的临床意义；长期的随访研究得出的结论，不推荐每日两次的沙奎那韦软胶囊。,2 既往有糖尿病的病人，及新发生的糖尿病病例，包括糖尿病酮症酸中毒，已报道与服用所有的蛋白酶抑制剂而使得目前血糖升高。,3 越来越多认识到蛋白酶抑制剂的使用可造成脂肪重新分布和血脂异常。病人有高甘油三脂和高胆固醇血症的情况应评估心血管疾病及胰腺炎的危险。蛋白酶抑制剂的间断使用有报道可能逆转脂肪的重新分布，但数据不充分。可能的劝告包括饮食调控，低脂，或蛋白酶抑制剂的间断服用， 既与基于NNRTI的HAART治疗（不含PI）和3NRTIs的HAART治疗（不含NNRTI和PI）交替使用。,十一 特别提出的药物严重不良反应Adverse Drug Reactions,抗病毒药物,严重不良反应,阿巴卡韦abacavir或复方（阿巴卡韦+齐多夫定+拉米夫定）,致命的过敏反应：,1.症状包括：发热、皮疹、乏力、消化道症状：（恶心、呕吐、腹泻、腹痛），呼吸道症状：（咳嗽，咽炎，呼吸困难）,2.一旦怀疑发生过敏反应，需停药,3.不可重新应用,4.若重新应用，严重的不良反应可数小时内复发，包括致命的低血压和死亡。,乳酸酸中毒和严重的脂肪变性性肝肿大，包括致命的病例，已有报道单独或联合应用核革类药物,安普那韦口服溶液amprenavir,因内加大量丙二醇等赋形剂，故有很大风险，所以以下人群禁服此药：1小于4岁儿童。2.孕妇。3.肝肾功能不全。4.服用双硫仑或甲硝唑的患者,口服液只用于胶囊或蛋白酶抑制不能耐受时,地拉韦啶delavirdine,无,去羟肌苷didanosine(dd),致命的和非致命的胰腺炎可发生于ddi单独应用或联合其它抗病毒药物治疗中,1 疑胰腺炎的患者禁用ddi,2 . 确诊为胰腺炎的患者，ddi禁止继续应用,致命的乳酸性酸中毒被报道出现于接受ddi+d4T或联合其它抗病毒的孕妇中。ddi+d4T联合应用在孕妇中，只有在治疗的益处明确大于治疗风险时， 才可应用,乳酸性酸中毒和严重的脂肪变性性肝肿大，包括致命的病例，被报导出现于单独或联合应用核苷类药物中,依非韦伦Elavirenz,无,茚地那韦indinavir,无,拉米夫定lamivudine,或Combivi(AZT3TC),或Trizivir(AZT/3TC/ABC,乳酸性酸中毒和严重的脂肪变性性肝肿大，包括致命的病例，被报导出现于单独或联合应用核苷类药物中,Lopinavir/ritonavir,无,奈非那韦nelfinavir,无,奈韦拉平nevirapine,严重的致命的肝毒性，包括爆发性的脂肪变性性肝炎，肝坏死，肝衰竭。当患者出现肝炎的症状时，需立即进行药物评估。,严重的，威胁生命的，皮肤反应，包括Stevens-Johnson综合征。,中毒性表皮融解坏死，过敏性反应表征为皮疹，继续调查表时，治疗过程中出现器官功能障碍。,患者在治疗的前周内密切监测，防止出现到命的肝毒性和皮肤反应。,用药期间，14天的引导期，必须严格遵守。,严重的肝炎，皮肤反应及过敏反应，不应再次使用。,利托那韦ritonavir,合并某些特定药物会引起严重的或致命的不良反应，因为这些药物会引起其在肝脏的代谢,沙奎那韦saquinavir,无,司他夫定stavudine,乳酸性酸中毒和严重的脂肪变性性肝肿大，包括致命的病例，被报导出现于独或联合应用核苷类药物中。,致命的乳酸性酸中毒被报道出现于接受ddl+d4T或联合其它抗病毒治疗的孕妇中。ddl+d4T联合应用在孕妇中，只有在治疗的益处明确大于治疗风险时，才可应用。,致命的和非致命的胰腺炎有报道发生于d4T加ddl治疗时，联合或不联合羟基脲。,Tenofovir,乳酸性酸中毒和严重的脂肪变性性肝肿大，包括致命的病例，被报导出现于单独或联合应用核苷类药物中。,Zaicitabine,严重的周围神经病，应警告原在周围神经病的患者。,胰腺炎发生的几率较小，但胰腺炎排除前治疗应停止。,肝衰竭和死亡的病例有报道发生于有乙肝病毒感染的基础上，比较稀少。,乳酸性酸中毒和严重的脂肪变性性肝肿大，包括致命的病例，被报导出现于单独或联合应用核苷类药物中,Zidovudine或复合药物Combivir和Trizivir,血液系统影响：白细胞下降，严重贫血，特别是进展的HIV患者,长期的AZT治疗可导致肌病症状,乳酸性酸中毒和严重的脂肪变性性肝肿大，包括致合的病例，被报导出现于单独或联合应用核苷类药物中,根据暴露级别和污染源的病毒载量水平预防性治疗的推荐方案,针刺暴露预防治疗的状况,暴露源状况,暴露,低风险,1,高风险,2,不确切,不严重的：实心针头表面划伤,2种药（PEP）,3,3种药（PEP）,3,暴露来源不明,建议2种药（PEP）,4,严重的：大的空心针，深部刺伤，肉眼可见的出血，用于病 动、静脉穿刺的针头,3种药（PEP）,3种药（PEP）,暴露来源不明,建议2种药（PEP）,1 低风险：无症状的HIV感染或者病毒载量1500 copis/ml；,2 高风险：有症状的HIV感染，艾滋病，急性血清转换，高病毒载量。,3 与耐药性有关：最初的治疗没有延迟同时向专家请教。,4 若暴露源属高风险，或暴露来源不明，建议用2种药。,皮肤或黏膜破损,1,暴露预防治疗的状况,暴露源状况,暴露,低风险,2,高风险,3,不确切,小（如：微量，短时间暴露）,2种药（PEP）,2种药（PEP）,暴露来源不明建议2种药（PEP）,4,大（如：大量，大面积血溅，或暴露持续时间长）,2种药（PEP）,3种药（PEP）,暴露来源不明建议2种药（PEP）,1 皮肤黏膜破损：皮炎，擦伤，外伤,2 低风险：无症状的HIV感染或者病毒载量1500 copis/ml；,3 高风险：有症状的HIV感染，艾滋病，急性血清转换，高病毒载量。,4 若暴露源属高风险，或暴露来源不明，建议用2种药。,推荐的预防治疗方案,一、两种药物组合：,齐多夫定zidovudine(AZT)+拉米夫定lamivudine(3TC),司他夫定stavudine(d4T)+拉米夫定lamivudine(3TC),司他夫定stavudine(d4T)+去羟肌苷didanosine(ddl),二、三种药物组合,两种核苷类药物（上表）+茚地那韦、奈非那韦、依非韦伦、阿巴卡韦、利托那韦、Fortovase、安普那韦、地拉韦啶、利托那韦。,决定预防治疗需要综合评估，如：要根据暴露源的状况，抗病毒治疗情况，治疗反应，病毒载量，参考反有耐药实验的数据。最初的暴露预防治疗不要延迟，开始治疗后可以根据情况调整适当的治疗方案。,