温病名家论湿热证治——专题讲稿

2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,温病名家论湿热证治,复习经典 联系临床,杨 宇,201212,2020/11/3,1,概 要,一、,将温病分为温热类与湿热类进行辨治,二、提出湿热类温病的基本治法,三、几组湿热证的辨治要点,2020/11/3,2,一、温病名家的关注,1. 相关论述,叶天士温热论,：,以温热类与湿热类温病为论述的纲领之一,“挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿则加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下。”,2020/11/3,3,吴鞠通温病条辨,汪廷珍 ：“温热、湿热为本书两大纲”,吴鞠通：“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执。”,王孟英温热经纬,立湿热类温病专论湿热病篇,薛生白：“湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。”,2020/11/3,4,何廉臣重订广温热论以“湿火”与“燥火”作分类辨治的提纲,吴又可温疫论湿热疫 余师愚疫疹一得暑燥疫,结论：形成共识分类的必要性,2020/11/3,5,2.,关注的理由特殊性,叶天士：,“热病救阴犹易，,通阳最难,，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便。”,2020/11/3,6,湿热类温病 属热,湿遏气机,伤 阳,治疗,祛湿行气,助 阳,温热类温病 属热,热 盛,伤 阴,治疗,撤 热,育 阴,2020/11/3,7,地域性,叶天士温热论：“吾吴湿邪害人最广。”,陈平伯外感温病篇：“东南地卑水湿，湿热之伤人独甚。”,结论：湿热类温病治疗的矛盾与地域性,2020/11/3,8,二、湿热类温病祛湿方法概要,上焦宣肺,（如雾）,肺卫相通宣化卫表之湿,启上闸 协同配合,杏、蔻,橘、杏,2020/11/3,9,中焦,（如沤）,燥 湿 ,烈日晒之,刚燥之土培之,燥运脾湿,苍术 半夏,草蔻 草果,理 气 宣通气滞 ,厚朴 枳实 腹皮 槟榔,芳 化,芳香化湿醒胃畅肠,芳香透泄透表外泄,芳香化浊辟秽开窍,藿、佩,豆卷、槟榔,菖蒲 郁金,玉枢丹,2020/11/3,10,秦伯未：“治湿不分三焦，亦非其治也。”曹炳章：“湿即气也，气化则湿化。在上焦则化肺气，在中焦则运脾气、在下焦则化膀胱之气。”,下焦 淡渗 开沟渠泄之 分利湿邪 ,苓、泽,滑石、木通,（如渎）,2020/11/3,11,三、几组湿热证的辨治要点,1. 卫气同病证治,三仁汤证,藿朴夏苓汤证,新加香薷饮证,2020/11/3,12,1.1,三仁汤证与,藿朴夏苓汤证,针对湿温初起，湿重于热，卫气同病之证。,表卫(肺卫失宣)发热恶寒,里气(湿邪蕴脾)胸闷脘痞 苔白腻 脉濡缓,2020/11/3,13,头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。（上焦篇43）,2020/11/3,14,治法分析,湿热病邪,卫表芳香宣透、宣肺,气分祛湿(综合性),三仁汤,藿朴夏苓汤,2020/11/3,15,方药分析,藿香、淡豆豉,芳香透泄,杏仁 宣肺 (上),白蔻仁、厚朴、半夏 芳化、燥湿、理气 (中) 祛湿,苡仁、,泽泻、猪苓、赤茯苓、,滑石、通草,淡渗 (下),淡竹叶,清热,讨论：,A.与三仁汤的异同,B.湿温初起证治特点,2020/11/3,16,讨论：,（1）芳香宣透与发汗,湿邪粘滞难解，非辛散发汗所宜；秦伯未：芳香宣透“能透发中焦陈腐之气从表外泄，不同于宣肺发汗”。,宣肺：肺卫相通。且肺为水之上源，“启上闸”。,2020/11/3,17,（2）与单纯湿邪伤表的区别,此为卫气同病，系表里双解治法，与单纯湿邪伤表有别。,湿邪伤表参湿热病篇第2条(未化热)、第3条(化热)证治。,2020/11/3,18,湿热病篇第2条：,湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。,自注：身重恶寒，湿遏卫阳之表证。头痛必挟风邪，故加羌活，不独胜湿，且以祛风。此条乃阴湿伤表之候。,王孟英云：“阴湿故可用薷、术、羌活以发其表，设暑胜者，三味皆为禁药。”,2020/11/3,19,湿热病篇第3条：,湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮。,自注：此条外候与上条同，惟汗出独异。更加关节疼痛，乃湿邪初犯阳明之表。而即清胃脘之热者，不欲湿邪之郁热上蒸，而欲湿邪之淡渗下走耳。此乃阳湿伤表之候。,2020/11/3,20,（3）关于湿温初起三禁,“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言”。,辛温发汗，助热动湿，湿热蒸腾而蒙上，“湿邪害清”。(足冷，面色反见淡黄),前述芳香透泄不同于发汗。“藿香、佩兰的芳香透泄，亦在常用之列”(秦伯未)。,与前述纯粹湿热在表之辛散汗解不同，参湿热条辨2.3.21条。,2020/11/3,21,“下之则洞泄”,指南：“肺气膹郁，上下不通，舌白消渴，气结自胸及腹”。,“肺气不得舒转，周身气阻，致身痛，脘闷，不饥”。,李士材：“洞泄一名濡泄，濡泄因于湿胜”,。,2020/11/3,22,（4）关于五法叠用,三仁汤五法叠用，三焦环顾。秦伯未认为，可作为湿热类温病的基本方（谦斋医学讲稿）,吴鞠通：“凡统宣三焦之气，皆扼重上焦，以上焦为病之始入，且为气化之先。,杏仁、滑石、通草，上下相应结构，三石汤、杏仁滑石汤可见。,2020/11/3,23,1.2 新加香薷饮,此针对寒邪外束，内蕴暑湿之证而设,1.2.1 治法分析,新加香薷饮,(病因),(病位),(表现),(治法),(方药),寒 束表(卫) 恶寒无汗 辛温解表,暑湿 蕴里(气) 心烦脘痞苔腻 清涤暑湿,2020/11/3,24,讨论：,（1）重心在解表,此既为解除表寒证所必须，且表证解除，有助于气分暑湿外透。,解表不可于辛温，否则有致暑湿蒸腾之弊。,上述两点，可参新加香薷饮服法：“得汗止后服。”“不汗再服，服尽无汗，再作服。”,2020/11/3,25,（2）与暑湿郁于肌表的区别,参湿热病篇第21条：“湿热证，胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗者，腠理暑邪内闭。宜六一散一两，薄荷叶三四分，泡汤调下即汗解。”,2020/11/3,26,（3）阴暑与暑必兼湿,张景岳从张洁古，动静分阳暑、阴暑,“静而得之者为仲暑，中暑者阴证。”医学启源,“阴暑者，因暑而受寒者也。”景岳全书暑证,叶天士言：“暑必兼湿”。吴鞠通言：“暑兼湿热”。,王孟英辩析：“若暑必兼湿，则不可冠以阳字，若知暑为热气，则不可冠以阴字”。“不可误以湿热二气并作了一气，始为暑也”。,2020/11/3,27,方药分析,香薷,辛温解表,芳香化湿,连翘,清解暑热,银花,厚 朴,扁豆花,行气化湿,2020/11/3,28,讨论：,（1）香薷饮之加减,湿热病篇第40条：“热渴甚者，加黄连以清暑，名四味香薷饮；减去扁豆名黄连薷饮；湿盛于里，腹膨泄泻者，去黄连加茯苓、甘草名五味香薷饮；若中虚气怯汁多者，加人参、芪、白术、橘皮、木瓜，名十味香薷饮。,2020/11/3,29,（2）新加香薷饮观点,扁豆易为扁豆花，“凡花皆散，取其芳香而散”；银花、连翘“取其辛凉达肺经之表，纯从外走，不必走中也”。未用黄连、石膏。,提示：重解表，然不可过于辛温；清暑热，不可闭敛表邪。,周小农医案,2020/11/3,30,二、半表半里证治,半表半里证,湿热痰浊留伏泄湿透热,表里气机受阻疏通气机,外解里和,2020/11/3,31,叶天士温热论第7条：,再论气病有不传血分，而邪留三焦，,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。,因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。,2020/11/3,32,2.1,蒿芩清胆汤 证治,病因热湿痰烦渴溲赤 脘闷苔腻,病位少阳(胃)寒热往来 口苦胁痛 呕恶,2020/11/3,33,治法分析,半表半里之邪,直接清化,向外透泄,痰 湿 阻 滞,祛 湿,化 痰,行气(和胃,）,和解枢机,2020/11/3,34,方药分析,蒿芩清胆汤,青蒿向外透泄,黄芩清解少阳,半夏 陈皮 枳壳,竹茹 赤芩,碧玉散清胆利湿,清 泄,温胆汤,燥湿,化痰,理气,利湿,2020/11/3,35,章虚谷：“凡表里之气，莫不由三焦升降出入，而水道由三焦而行。此当展其气机，虽温邪不可用凉药遏之。,2020/11/3,36,讨论,（1）何以用温胆汤为基础方?,此方为温胆汤(白茯苓赤苓)加蒿、芩、碧玉散,温胆汤治胆虚痰热内扰，虚烦不眠，胆胃不和。名医方论云此“温即和也”。胆和，胆复归清宁平正，须泄化痰热。,2020/11/3,37,温胆汤“治胆不离三焦”(名医方论语)。胆与三焦同属少阳，三焦为气机、水液通道。痰热湿浊阻滞三焦，气机不畅胆郁火炽。以此泄化三焦痰热湿浊。,针对半表半里之邪，蒿、芩配对，清透结合，与小柴胡柴、芩配对同理。,碧玉散，青黛清胆，六一散增利湿之力。,2020/11/3,38,（2）关于柴胡的运用,张凤逵伤暑全书言：“柴胡劫肝阴”。叶、吴、王等皆附合，遂几成一禁。,注意点：湿开热透用之，反助相火、火炽风生/化湿化火，热入营血，用之伤阴/与小柴胡汤混同。,湿热类温病，邪在半表半里，可用，参薛湿热病篇第8条。,2020/11/3,39,2.,达原饮证治,“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”,（薛生白）,“膜原为阳明之半表半里”,（薛生白）,2020/11/3,40,膜原证：湿浊极盛热邪轻微的半表半里证,湿遏热伏,膜原,半表半里寒热往来,外通肌肉身痛沉重,内近胃腑呕逆胀满,苔白腻如积粉，舌质紫绛,(白苔绛底),2020/11/3,41,达原饮：,槟榔 厚朴 草果仁,知母 芍药 黄芩 甘草,“三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，,是以为达原也,。以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。”,（吴又可）,后世医家亦秉承这种关注疏理中焦湿浊的治疗思路。,2020/11/3,42,薛生白湿热阻遏膜原方（,柴胡,槟榔 厚朴 草果,藿香 苍术 半夏 干菖蒲,六一散）,俞根初柴胡达原饮（,柴胡,黄芩,槟榔 厚朴 草果,生枳壳 青皮 荷叶梗 苦桔梗,炙甘草）,雷少逸宣透膜原法（,槟榔 厚朴 草果,藿香 半夏 生姜,黄芩 甘草）,2020/11/3,43,达原饮/雷氏宣透膜原法/薛氏第8条方,厚朴 槟榔 草果,生 姜,2,菖 蒲,3,黄 芩,1+2,知母 芍药 甘草,1+2,藿香,2+3,半夏,2+3,柴 胡,3,六一散,3,辛香雄烈 疏利透达,清湿中蕴热,润燥敛阴和中,寒化湿浊 畅气调和,透邪出表,利湿泄热,2020/11/3,44,“湿开热透”,为原则，侧重疏利开达，清热次之。,雷,氏“,去知母之苦寒及白芍之酸敛,”，“加藿、半畅之调脾，生姜破阴化湿”。后世医家的达原饮“类方”，更加关注疏理中焦湿浊。,俞根初、薛生白皆加柴胡。,薛生白加“六一散”。,吴氏达原饮三阳经证加减法(羌/葛/柴)。,2020/11/3,45,三、中焦湿热并重证治,1.辛开苦降,：,具辛味的温燥走中之品（“辛开”）与苦寒清热泻火药物（“苦降”）相伍。,针对中焦湿热俱盛证治,常用经典方药：吴鞠通的小陷胸加枳实汤、半夏泻心汤加减方，王孟英的王氏连朴饮等。,2020/11/3,46,针对湿热俱盛，蕴伏中焦之证。,湿热俱盛发热、口渴不多饮、苔黄腻,蕴伏中焦脘痞腹胀、呕恶,治法分析,燥湿辛味，温燥走中 辛开苦降,苦辛通降,泄热苦寒，化燥、沉降 苦泄法,2020/11/3,47,叶天士温热论强调辨证关键：脘痞与舌苔,温热论第11条：,“再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用,苦泄,，以其人腹近也。,必验之于舌,：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；,2020/11/3,48,治中焦如衡，非平不安”。湿热合邪，致中焦气机阻滞，升降逆乱。,辛味温燥走中之品。辛能散能行，开达气机，燥湿、理气针对中焦之湿。,苦寒三种功能均可发挥：清热、化燥、沉降。辛开苦降相合，中焦复归于衡。,2020/11/3,49,辛开之品：半夏、生姜、厚朴、枳实、菖蒲,苦降之品：黄连、黄芩、栀子,枳实“湿郁中焦，水不下行，反来上逆则呕；胃气不降，则大便闭。”小陷胸加枳实“取其苦辛通降，开幽门而引水下行”。,2020/11/3,50,常用方药,王氏连朴饮：黄连、厚朴、石菖蒲、制半夏、香豉炒、焦栀、芦根,小陷胸加枳实汤：黄连、半夏、栝楼、枳实,半夏泻心汤：黄连、半夏、黄芩、干姜、人参、 炙甘草、大枣,半夏泻心汤加减方(温病条辨方，去人参、干姜、甘草、大枣加枳实、生姜,2020/11/3,51,温热论第11条：,或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽脘中痞闷，宜从,开泄,，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品耳。”,2020/11/3,52,2. “开泄”法：,主症仍是脘痞,关键是舌苔：“或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴”，提示“其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者”。,“宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺。”,仍是苦辛并用，,区别的要点在于“苦”与“辛”的程度，,所谓“轻苦微辛，具流动之品”。,2020/11/3,53,吴鞠通温病条辨中焦篇第55条三香汤：“,微苦微辛,微寒兼芳香法”，（蒌皮 桔梗 枳壳 山栀 豆豉 郁金 降香）,与第54条苦辛通降之泻心汤证对比：“上条以下焦为邪之出路，故用,重,，此条以上焦为邪之出路，故用,轻,。”,除非“邪已内陷，其势不能还表”，“法用通降，从里治也”。,2020/11/3,54,3.纯用“辛开”：,湿热条辨第12条：,“湿热证，舌遍体白，口渴，湿滞阳明，,宜用辛开，,如,厚朴、草果、半夏、干菖蒲,等味。”,湿热条辨第10条：,“湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦”，药用,厚朴、草果、半夏、干菖蒲、,苍术、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、藿梗、郁金、佩兰叶、六一散。”,时病论雷氏芳香化浊法：,陈皮、半夏、腹皮、厚朴、藿香、佩兰、鲜荷叶,2020/11/3,55,四、其他方证,（1）黄芩滑石汤与三石汤,根据湿热孰轻孰重温病条辨递进三方：三仁汤,黄芩滑石汤与三石汤,黄芩滑石汤：,黄芩、滑石、茯苓皮、大腹皮、白蔻仁、通草、猪苓,（湿渐化热）,三石汤：,滑石、生石膏、 寒水石、杏仁、 竹茹、银花（露更妙）、金汁（冲）、白通草,（湿重于热）,2020/11/3,56,（2）加减正气散,温病条辨中焦篇第5862条列五加减正气散，均以藿香、广皮、厚朴、茯苓为基本药物。,根据中焦升降失司、湿著经隧、蕴湿化热、湿困脾阳、湿盛便泄等兼证，归类列出，随证加减，进退井然。,其第61、62两条，本应归入寒湿类，由于“同为加减正气散法，,欲观者知化裁古方之妙，故列于此,”。,2020/11/3,57,（3）枳实导滞汤证治,辨证,湿热内郁气分,挟滞结阻肠道,胸腹灼热，呕恶,苔黄垢腻、脉濡数,脘腹痞满、便溏不爽,粘腻如败酱、如藕泥,2020/11/3,58,方药配伍分析,湿热内蕴,（清热化湿）,黄连、连翘、紫草 泄热解毒,木通 分利湿邪,阻结肠腑,（导滞通下）,小承气汤、槟榔 行气通下,山楂、神曲 消导,甘草 调和诸药,2020/11/3,59,温热论第10条：,再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。,2020/11/3,60,通俗伤寒论：“然每有迟一、二日，热复作，苔复黄腻，伏邪层出不穷，往往径屡次缓下，再四清利，而伏邪始尽。”(抽蕉剥茧)“必俟宿垢下至五、六次或七、八次，而伏邪始尽”。,2020/11/3,61,（4）中焦湿重于热，,白虎加苍术汤,(湿热条辨第37条),（5）湿重于热，郁阻下焦，小便不通或短少，兼见神识昏蒙、呕逆、苔白腻等。分利湿邪：,茯苓皮汤,（温病条辨 中焦篇第56条）,2020/11/3,62,结语：,变与不变,“,历观前五法，,均用正气散，而加法各有不同,。亦可知用药非丝丝入扣，不能中病。彼泛论四时不正之气，与统治一切诸病之方，皆未望见轩岐之堂室也，乌可云医乎。”,温病条辨 中焦篇第56条自注,2020/11/3,63,敬请指正！,2020/11/3,64,