生理性起搏再定义

Click to edit Master title,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,生理性起搏再定义,2020/11/3,1,根据我们的经验,与单腔起搏相比，双腔起搏的优势：,提供房室同步,减少房颤的发生,降低栓塞和中风的风险,减少新的充血性心衰发生,降低死亡率提高生存率,2020/11/3,2,在临床实践中我们也充分感受到,DDD,起搏器的问世大大减少了起搏器综合征的发生,2020/11/3,3,进入二十一世纪，我们的经验遇到了挑战,CTOPP,MOST,UKPACE,2020/11/3,4,C,anadian,T,rial,O,f,P,hysiological,P,acing,CTOPP,Circulation 2004;109:357-362,2020/11/3,5,CTOPP,研究方案,植入第一台起搏器的患者数,n=2,568,VVI,起搏组,n = 1,474,生理性起搏组,n = 1,094,平均随访,7,个月，比较：,心血管事件导致的中风或死亡,总死亡率,房颤,心衰住院率,Charles R. Kerr. al,Circulation,. 2004;109:357-362,2020/11/3,6,CTOPP,研究结果,起搏模式与心血管死亡或中风风险的相关性,Charles R. Kerr. al,Circulation,. 2004;109:357-362,两组无显著性差别,2020/11/3,7,CTOPP,研究结果,起搏模式与房颤风险的相关性,Charles R. Kerr. al,Circulation,. 2004;109:357-362,发生房颤风险下降,20.1,2020/11/3,8,CTOPP,临床研究结论,DDD,起搏与,VVI,起搏比较，不降低心血管病死亡率和脑卒中发生率,DDD,起搏组房颤发生率较低,2020/11/3,9,MOST,MO,de,S,election,T,rial in Sinus Node Dysfunction,Gervasio A, et al. Ventricular Pacing or Dual-Chamber Pacing For Sinus Node Dysfunction. N Engl J Med, 346(24); Jun 2002, 1854,2020/11/3,10,MOST,研究入选标准,年龄21 岁,SSS,且有起搏器植入指征的患者,N Engl J Med, 346(24); Jun 2002, 1854,2020/11/3,11,MOST,研究方案,植入第一台起搏器的,SND,患者数,n=2010,双腔起搏组,n=1014,VVI,起搏组,n=996,平均随访,33,个月，比较,:,一级终点:,总死亡或非致命的中风,二级终点:,房颤,心力衰竭,生活质量,起搏综合征,N Engl J Med, 346(24); Jun 2002, 1854,2020/11/3,12,MOST,研究结果,N Engl J Med, 346(24); Jun 2002, 1854,2020/11/3,13,N Engl J Med, 346(24); Jun 2002, 1854,MOST,研究结果,2020/11/3,14,MOST,研究结论,在病窦综合征，双腔起搏可降低房颤发生率，轻度改善生活质量,双腔起搏不降低死亡率，脑卒中和心衰发生率,2020/11/3,15,UKPACE,Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrio-ventricular block,New England Journal of Medicine,2005 July 14;353:145-155,2020/11/3,16,UKPACE,研究方案,大于,70,岁伴高度房室阻滞,n=2010,双腔起搏组,n=1012,VVI,起搏组,n=1009,一级终点：随访,4.6,年，比较总死亡率及心血管死亡率,二级终点：随访,3,年，比较各种心血管事件,（房颤、心衰、卒中、,TIA,、栓塞）,New England Journal of Medicine,2005 July 14;353:145-155,2020/11/3,17,UKPACE,研究结果 一级终点,总死亡率,心源性死亡率,New England Journal of Medicine,2005 July 14;353:145-155,2020/11/3,18,房颤,中风、,TIA,及其它血栓事件,心衰,UKPACE,研究结果 一级终点,New England Journal of Medicine,2005 July 14;353:145-155,2020/11/3,19,UKPACE,研究结论,对于患高度房室传导阻滞的年龄较大患者，起搏模式,(DDD/VVI),对其,5,年死亡率、,3,年心血管事件发生率不产生影响,New England Journal of Medicine,2005 July 14;353:145-155,2020/11/3,20,为什么出现了意外结果？,DDD,的优势为什么消失？,是,VVI,与,DDD,同样好？,还是,DDD,与,VVI,同样差？,为何循证医学的结果与我们的临床经验不一致,?,2020/11/3,21,进一步的研究发现,Danish I and Danish II Trials,DAVID Trial,MOST Sub-study,2020/11/3,22,Danish I,1,and Danish II,2,研究结果,具有较高右室起搏比例的,DDDR,模式与,AAIR,模式相比，,AF,发生率显著增加,与心室起搏相比，心房起搏时,AF,的发生率显著降低,与心室起搏相比，心房起搏时,HF,的发生率显著降低,1,、,Lancet. 1997;350:1210-1216,2,、,J Am Coll Cardiol 2003;42:614-23,2020/11/3,23,DAVID,试验结果,植入双腔,ICD,的具有自身,AV,传导的患者，当右室起搏比例小于,40,时，心衰住院率和死亡率处于较低水平,2020/11/3,24,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,MOST,亚组研究结果,(DDDR,模式,),当右室起搏,40%,时：,HF,住院风险比右室起搏,40%,时增加,2.6,倍（心室起搏比例,45,与,85,具有相似的风险度）,当心室起搏,40%,时：,心室起搏每降低,10,，,HF,住院风险降低,54,Dashed lines represent 95% confidence boundaries,2020/11/3,25,MOST Sub-Study,Danish I,Danish II,一个相同结论：,不必要的,RV,尖部起搏，是非常重要的,HF,和,AF,预测因子,当,DDD,伴有较高比例的心室起搏时，,右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处,DAVID,因此，我们得到了新的启示,2020/11/3,26,右室起搏的危害,起搏介导的心室非同步,起搏介导的隐匿性左房室不同步,起搏介导的二尖瓣返流,起搏诱导性心肌病,1. Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214,2020/11/3,27,右室起搏的危害,1. Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214,起搏介导的心室非同步,2020/11/3,28,起搏器介导的心室非同步,电的非同步,心室间和,/,或心室内的传导延迟,机械的非同步,负荷和压力造成室壁运动异常,结构的非同步,心室重构，不对称的室间隔肥厚，肌原纤维紊乱，分子重构,2020/11/3,29,左右心室不同步,左室间隔与游离壁不同步,左室游离壁,不同部位的,不同步,起搏介导的心室非同步,电机械的非同步,2020/11/3,30,室间隔,心尖部,左右室游离壁,心底部,向心性收缩,正常心室收缩和舒张,2020/11/3,31,右室心尖部起搏时的,心室收缩和舒张异常,右室心尖部,室间隔,先后激动右、左室游离壁,左室基底部,2020/11/3,32,正常时，,左右室的激动及收缩活动相差,5-1,0ms,右室心尖部起搏时，,左室电机械活动比右室晚,20-40ms,（室内无传导异常时）,双室同步丧失，影响心功能,起搏介导的心室电机械非同步左右心室不同步,2020/11/3,33,等容收缩期延迟,收缩时间延迟,起搏介导的心室电机械非同步左右心室不同步,2020/11/3,34,起搏介导的心室电机械非同步左室间隔与游离壁不同步,正常心脏收缩期室间隔与左心室反向运动，向左侧摆动,右室起搏时，右心室激动早于左心室，室间隔与右心室同时激动，并且向右摆动，造成左心室射血期室壁运动不协调，心排出量降低,2020/11/3,35,Pitzalis M, et al.,JACC,2002;40:1615-1622,septum,Posterior,wall,Parasternal Long-axis View Shown,起搏介导的心室电机械非同步左室间隔与游离壁不同步,左室后壁比室间隔收缩达峰明显延迟,2020/11/3,36,右室起搏的危害,1. Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214,起搏介导的隐匿性左房室不同步,2020/11/3,37,起搏介导的隐匿性左房室不同步,通常，双腔起搏器能够保证右房右室的同步性,当左右心房之间传导时间过长时，可引起左房左室的同步性丧失或不适当，称为,隐匿性左房室不同步,正常时，左房激动比右房晚,20,70ms,当存在房间传导阻滞时，,AA,间期甚至可达,300ms,，如果,AV,间期,300ms,，则会发生二尖瓣关闭后的左房收缩,2020/11/3,38,起搏器的,AV,间期仅代表,RA-RV,间期,LA-LV,间期,RA-RV,间期,RA-LA,间期,当,RA-LA,间期,过度延长时，,LA-LV,间期,可能变成负数，造成收缩不同步,起搏介导的隐匿性左房室不同步,2020/11/3,39,1. Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214,右室起搏的危害,起搏器介导的心室非同步,结构的非同步,2020/11/3,40,机制：,右室起搏可使侧壁收缩晚于,间隔等部位,100ms,以上，形,成,室内分流,，收缩末期和舒,张末期的容量增大，导致心,室横轴扩大及重构,起搏介导的心室结构非同步左室横向重构,2020/11/3,41,右室起搏的危害,1. Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214,起搏器介导的二尖瓣返流,2020/11/3,42,右室心尖部起搏人为地造成,LBBB,室间隔与右室游离壁同时收缩，使随后的,左室球形收缩变为左室游离壁局部性收缩,乳头肌收缩不协调可造成二尖瓣返流,起搏器介导的二尖瓣返流,2020/11/3,43,25%,20%,15%,10%,5%,0%,QRS120ppm,（提示无潜在的,AVB,），,PQ 300 ms,1,Mayumi,et al. in the ELA study examining their AAI-DDD algorithm:,50% (6 of 12),的病人,AV,间期超过,300 ms,（尽管,AVB,的病人已经被排除在入选样本之外,),Mayumi,同时指出：正常的,AV,传导的时间是有变化的,1 Linde C, Nordlander R, Rosenqvist M. Atrial rate adaptive pacing: what happens to AV conduction?,PACE,. 1994;17:1581-1589.,2 Mayumi H, Kohno H, Yasui H, et al. Use of automatic mode change between DDD and AAI to facilitate native atrioventricular conduction in patients with sick sinus syndrome or transient atrioventricular block.,PACE,. 1996;19(pt. II):1740-1747.,关于,AP-R,间期的临床研究,2020/11/3,57,21,例具有完整,AV,传导,功能的患者，,AV,间期延,长组心室起搏的比例显,著降低,SAV 230ms,PAV 260ms,SAV 300ms,PAV 360ms,VP %,Melzer et al. Heart Rhythm Vol 1 No 1 May Supplement 2004: 881,关于,AP-R,间期的临床研究,2020/11/3,58,From: Casavant, D., Sweeney M. Examination of the Evidence for promoting AV Conduction in Patients with Long AV Conduction. Medtronic Confidential , data on file.,77,位患者，无,AVB,史 ，植入双腔起搏器，程控为,AAI,26%,的患者在短于,250,ms,时出现,100% 1:1,AV,传导,60%,的患者在短于,300,ms,时出现,100% 1:1,AV,传导,87%,的患者在短于,360,ms,时出现,100% 1:1,AV,传导,Kappa nominal,EnPulse nominal,13,病人在,360ms,以上时出现,100,的,1:1 AV,传导,关于,AP-R,间期的临床研究,2020/11/3,59,如何动态运作的？,搜索,AV,成功后，患者突发,AV,传导阻滞，,Search AV,又将如何动态运作？,Search AV,2020/11/3,60,缩短,AV,不调整,AV,延长,AV,Search AV,工作方式,+62ms,2020/11/3,61,成功搜索到,VS,后，,若全是,VS,时，起搏器将一直维持此搜索到的,AV,间期工作,若随时出现,8/16,个,VP,时，则,SAV/PAV,立即回到程控值，并在,15min,后重新搜索,AV,无法搜索到,VS,，,起搏器将按,15 min,30 min,1,2,4,8,16 hours,的时间间隔来搜索，若某一次搜索实现了,8/16,个,VS,时，则此功能的执行状态又回到了,成功搜索到自身,AV,后,的情况,如果连续,10,次间隔,16hours,搜索不到,VS,，则,Search AV+,将关闭，直至下一次程控,Search AV,工作方式,2020/11/3,62,Search AV+,于,192ms,时搜索到,VS,Search AV,工作方式,2020/11/3,63,出厂值,PAV=150ms,Search AV+,延长,AV,间期从,60ms,至,210ms,16,个周期后，,AV,间期又延长,60ms,，但仍不能搜索到,VS,如患者的自身传导延迟或阻滞，,Search AV+,将重新开始,AV,间期延长,Search AV,工作方式,2020/11/3,64,紫色阴影部分,提示了在不同,心率组中，,因,Search AV+,功能打开而,搜索到的,VS,比例,Search AV,工作方式,2020/11/3,65,VS%,Search AV+ OFF,0.2 %,(Median),Search AV+ ON,95.9%,(Median),Milasinovic et al. Heart Rhythm Vol. 1 No. 1 May Supplement 2004: 885,111,位具有,1:1,AV,传导的患者,Search AV,显著降低起搏比例,Search AV+,显著增加,VS,比例,2020/11/3,66,38,位患者随访,2,周至,1,月，,Search AV+,功能开启时,VS,比例为,71,，,Search,AV+,功能关闭时,VS,比例,下降至,2,，说明,Search,AV+,可以增加,71,的,VS,Difference in % Ventricular Pacing,Number of Patients,EnPules clinical study summary. Medtronic data on file,.,Search AV+,显著增加,VS,比例,2020/11/3,67,Dashed lines represent 95% confidence boundaries,AV Hysteresis,AV Search,+,MVP,AV Search,Mean Vp Frequency,Fixed AV Intervals,Search AV+,降低心室起搏比例,2020/11/3,68,EnPulse,起搏器的,Search AV+,功能的问世，使临床医生可以从起搏产品功能的不断完善中，充分体会到循证医学的深入研究对起搏行业的影响,总 结,2020/11/3,69,谢谢!,2020/11/3,70,