心悸、胸痹

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,心 悸,上海市第七人民医院治未病科,定 义,心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。,历代认识,内经已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。,心悸的病名，首见于金匮要略和伤寒论，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等，并提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。,丹溪心法提出“心悸”责之虚与痰的理论。,明代医学正传对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。,景岳全书认为怔忡由阴虚劳损所致。,清代医林改错重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。,现代医学关系,各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全，一部分神经官能症等，如具有心悸临床表现的，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。,常见病因,内因：体质素虚，饮食劳倦，七情所伤，药食不当。,外因：感受外邪。,主要病机,心悸的发病，或由惊恐恼怒，动摇心神，致心主不安而为惊悸；或因久病体虚，劳累过度，耗伤气血，心神失养，若虚极邪盛，无惊自悸，惊动不已，则谓之怔忡。,心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。病理变化主要有虚实两方面，虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅而引起。虚实之间可以相互夹杂或转化，实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。,虚、痰、瘀与心悸的关系,本病为本虚标实证，其本为心气不足，心阳虚衰，阴血亏虚。其标有气滞、血瘀、痰浊、水饮等。阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚易夹水饮、痰湿；气血不足者，易见气血瘀滞、痰浊。,心悸的诊断要点,1.自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。,2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。,3.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。,4.常由情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。,惊悸与怔忡,惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。,怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。,心悸日久不愈，亦可形成怔忡。,心悸与奔豚,奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。,心虚胆怯证,主症：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。,治法：镇惊定志，养心安神。,代表方：安神定志丸加减。,常用药：朱砂、龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。,心血不足证,主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。,治法：补血养心，益气安神。,代表方：归脾汤加减。,常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。,阴虚火旺证,主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。,治法：滋阴清火，养心安神。,代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。,常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗。,心阳不振证,主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。,治法：温补心阳，安神定悸。,代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。,常用药：桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎。,水饮凌心证,主症：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。,治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。,代表方：苓桂术甘汤加减。,常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁。,瘀阻心脉证,主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。,治法：活血化瘀，理气通络。,代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。,常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。,预防、预后,心悸患者应经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免惊恐及忧思恼怒等不良刺激。,饮食有节，进食营养丰富而易消化吸收的食物，忌过饱、过饥、戒烟酒、浓茶，宜低脂，低盐饮食。,心气阳虚者思过食生冷；心气阴虚者忌辛辣炙煿；痰浊、瘀血者忌过食肥甘；水饮凌心者宜少食盐。,保持生活规律，注意寒暑变化，避免外邪侵袭而诱发或加重心悸。注意劳逸结合。,积极治疗原发病，如胸痹、痰饮、肺胀、喘病、痹病等，对预防心悸发作具有重要意义。,重症心悸（心律失常）的预后,重症心悸脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数者，治疗颇为棘手，兼因失治、误治，预后较差，甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏证，若不及时抢救治疗，预后极差，甚至猝死。,感谢聆听！,胸 痹,上海市第七人民医院治未病科,概,念,胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。,历史沿革,胸痹的记载最早见于内经。灵枢五邪篇指出“邪在心，则病心痛”。,灵枢厥病有“真心痛”之说，谓“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”,金匮要略对胸痹进行了专门的论述。,宋金元时代有关胸痹的治疗方法十分丰富。,医林改错以血府逐瘀汤治胸痹心痛。,明清时期，对胸痹的认识有了进一步提高，如玉机微义心痛中揭示胸痹病证不仅有实证，亦有虚证。,证治准绳诸痛门提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛；,时方歌括以丹参饮治心腹诸痛,。,金匮要略,金匮要略正式提出胸痹的名称，进行了专门的论述，且把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。在治疗上，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白白酒汤等九张方剂，以取温通散寒、宣痹化湿之效，体现了辨证论治的特点。,现代医学关系,根据本证的临床特点，见于西医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死），心包炎，二尖瓣脱垂综合征，病毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系疾病等。,常见病因,内因：饮食不节，情志失调，劳倦内伤，年迈体虚。,外因：寒邪内侵。,病机、发展及转化,胸痹病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。,基本病机为心脉痹阻。,病理性质为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、阴伤、阳衰及气阴两虚，阴阳两虚；标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞，痹阻胸阳。,病理演变：轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘。重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻。,严重者部分心脉突然闭塞，气血运行中断，可见心胸猝然大痛，而发为真心痛。,诊断,要点,1.膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。,2.胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。,3.多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。,类症鉴别,1.胸痹与悬饮的鉴别,悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后可缓解。悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。,2.胸痹与胃痛的鉴别,心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近；胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。,3.胸痹与真心痛的鉴别,真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。,1.心血瘀阻证,主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩。,治法：活血化瘀，通脉止痛。,代表方：血府逐瘀汤加减。,常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、当归、生地、降香、郁金。,2.气滞心胸证,主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。,治法：疏肝理气，活血通络。,代表方：柴胡疏肝散加减。,常用药：柴胡、枳壳、赤芍、香附、陈皮、川芎。,3.痰浊闭阻证,主症：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。,治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。,代表方：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。,常用药：瓜蒌、薤白、半夏、南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。,4.寒凝心脉证,主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。,治法：辛温散寒，宣通心阳。,代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。,常用药：桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣。,5.气阴两虚证,主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出，舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。,治法：益气养阴，活血通脉。,代表方：生脉散合人参养荣汤加减。,常用药：人参、黄芪、炙甘草、桂枝、麦冬、玉竹、当归、丹参、五味子。,6.心肾阴虚证,主症：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。,治法：滋阴清火，养心和络。,代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。,常用药：生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归身、芍药、阿胶。,7.心肾阳虚证,主症：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，面色白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。,治法：温补阳气，振奋心阳。,代表方：参附汤合右归饮加减。,常用药：人参、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙灵脾、补肾脂、炙甘草。,寒凝心脉与心肾阳虚,寒凝心脉证治当辛温散寒，宣通心阳。代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤。若阴寒极盛，胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通，予乌头赤石脂丸；若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即舌下含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍。,心肾阳虚证治当温补阳气，振奋心阳。代表方：参附汤合右归饮加减。若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿，喘促，心悸，用真武汤，可加汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮；若心肾阳虚，虚阳欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆。,转归、预后,胸痹缓作者，渐进而为，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痞痛作，发作日频，甚则心胸后背牵引作痛。,急作者，素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而卒然心痛欲窒，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。,胸痹的预防,注意调摄精神，避免情绪波动。注意生活起居，寒温适宜。注意饮食调节，禁烟限酒。注意劳逸结合，坚持适当活动。,感谢聆听！,