涎腺唾液腺疾病全

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中山大学光华口腔医学院,第九章 唾液腺疾病,中山大学光华口腔医学院,主要内容,唾液腺炎症,唾液腺损伤和涎瘘,舍格伦综合症,唾液腺瘤样病变,唾液腺肿瘤,目的与要求,掌握唾液腺炎症的临床特点、诊断及治疗原则,掌握唾液腺常见肿瘤的组织学特点、发病及生物学特点、临床表现和治疗原则,了解唾液腺损伤及唾液腺瘘的临床表现和治疗原则,解 剖,唾液腺又名涎腺：,有三对大的唾液腺，即腮腺、颌下腺和舌下腺，,许多小的唾液腺，唇腺、腭腺、舌腺、颊腺等,腺实质和结缔组织组成：,腺实质即腺泡是腺的分泌部。腺泡壁有分泌上皮构成，分泌液由导管排入口腔，形成唾液。,结缔组织在腺实质外形成一层厚薄不一的被膜，并深入腺内，形成许多腺叶和腺小叶，腺小叶是腺的基本结构，含有腺泡和导管,解 剖,小唾液腺分布于唇、舌、颊和腭的口腔粘膜固有层和粘膜下层,唾液腺根据腺泡结构及分泌物的性质分为：,浆液性腺：,腮腺、轮廓乳头附近有味腺,粘液性腺：,下唇、舌腹，其它小涎腺也多为粘液性，,混和性腺：,颌下腺和舌下腺，舌下腺以粘液性为主,解 剖,粘液性腺分泌粘液，较为粘稠，主要成分为,粘蛋白,浆液性腺分泌浆液，较为稀薄，主要成分为,淀粉酶,第一节 唾液腺炎症,唾液腺炎症(Sialadenitis)，按其性质分为：化脓性、病毒性和特异性感染三类,感染途径：,逆行性感染,血源性感染,淋巴源性感染,损伤及其他,一、急性化脓性腮腺炎,病因病理,1. 病源菌：主要是,金黄色葡萄球菌,，,链球菌,少数,2. 发病因素：严重的全身疾病,严重代谢紊乱,（大手术后严重脱水）,口腔卫生不良,腮腺区损伤和邻近组织炎症扩散,慢性腮腺炎急性发作,严重的全身疾病,正常时 腮腺分泌大量唾液经腮腺导管排入口腔，有帮助消化及,冲洗自洁,作用,脓毒血症、急性传染病，机体抵抗力及口腔生物学免疫力降低,高热、脱水、进食减少、咀嚼功能降低，唾液分泌减少，机械性冲洗作用降低，口腔病菌,逆行侵入导管,。,严重的代谢紊乱,腹部大手术，禁食，反射性唾液腺功能降低或停止，唾液分泌减少，导管中唾液流量减少，,逆行性,感染。,口腔大手术，不发生腮腺炎,胃肠道手术，即使大剂量抗生素，仍出现腮腺炎,唾液流量减少,在发病中起重要作用,颌下腺炎少见，,粘蛋白,含量高，具有较强的聚集,杀菌,能力,损伤邻近组织炎症扩散,淋巴结,的急性化脓性炎症破溃后波及腮腺实质,临床表现,单侧腮腺受累,炎症早期表现：,症状轻微易被忽视，腮腺区轻微疼痛、肿大、压痛，,导管口轻微红肿、疼痛,炎症后期局部表现：,以耳垂为中心的红、肿、热、痛，耳垂被上抬，,腮腺,导管口,红肿、溢脓，张口轻度受限,全身表现：,全身中毒症状明显，体温40,并发症：,主要是炎症向周围扩散引起,邻近组织间隙感染,，严重者导致败血症。,临床表现,纤维结缔组织腮腺分隔为小叶，脓肿为,散在的,多发性的脓肿,腮腺嚼肌筋膜非常致密，不易扪及波动感，呈,硬性浸润块,脓液聚积，压力增大，,疼痛剧烈,脓液进入外耳道、翼腭窝、咽旁、咽后间隙、纵隔、颅底,脓肿穿破皮肤，,涎瘘,面神经抵抗力强，不易发生面瘫,诊断和鉴别诊断,诊断：根据病史、临床检查，诊断并不困难,鉴别诊断：1.流行性腮腺炎,2. 咬肌间隙感染,3. 腮腺区淋巴结炎,预 防,术后或重病病人，加强护理及加强营养,保持体液平衡,加强口腔卫生,抗感染,治 疗,针对病因治疗,选用有效的抗生素,加强口腔护理及维持水电解质平衡,切开引流,治 疗,其他的保守治疗：,热敷、理疗,酸性饮料、维生素C含片，增加唾液分泌，,NaHCO3漱口水,注意：,防止损伤面神经,一般在,耳屏前,作切口，切开皮肤、皮下组织， 暴露腮腺。,用小血管钳沿,面神经走行方向,行钝性分离，,对分散的小脓灶作多处引流 。,急性腮腺炎切开排脓,二、慢性复发性腮腺炎,分类：,儿童复发性腮腺炎,成人复发性腮腺炎,病因病理,先天性发育异常,自身免疫功能异常：儿童免疫力低下,细菌逆行感染：上呼吸道感染、口腔病灶,成人复发性腮腺炎为儿童复发性腮腺炎迁延未愈而来,病 理,早期：,导管系统病变，,润管、纹管、小叶间导管扩张，,中期：,导管周围组织炎症，结缔组织纤维化，,淋巴细胞、组织细胞、巨细胞浸润,晚期：,腺小叶结构破坏，结缔组织替代,临床表现,发病特点：,5岁儿童好发，男性多于女性,腺体：,腮腺反复胀痛，不适感,症状反复发作,导管：,导管口流脓或胶冻状液体溢出,症状反复发作，数周至数月发作一次,诊 断,诊断依据：临床表现及腮腺造影,临床表现：,腮腺反复肿胀,导管有脓液或胶冻样分泌物,随年龄增长，发作次数减少,腮腺造影：,末梢导管,呈点状、球状扩张，排空迟缓，,主导管,及,腺内导管,无明显异常,鉴别诊断,流行性腮腺炎（儿童）：,双侧同时发生，伴发热，肿胀更明显,导管口分泌正常,患病后终身免疫，无反复肿胀,Sjogren综合征（成人）,多见于中年女性，无自幼发病史,常有口干、眼干及自身免疫病,腮腺造影主导管扩张不整，边缘毛糙，呈葱皮样、花边样改变,儿童复发性腮腺炎,末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓,主导管及腺内导管无明显异常,儿童复发性腮腺炎,末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓,主导管及腺内导管无明显异常,儿童复发性腮腺炎,成人复发性腮腺炎,治 疗,复发性腮腺炎具有,自愈性,，因此，以增强抵抗力、防止继发感染，减少发作为原则。,保持口腔卫生，多饮水，每天按摩腺体促进唾液排空，咀嚼无糖口香糖，刺激唾液分泌。,急性炎症期，选用有效抗生素治疗。,腮腺造影,对腮腺炎也有一定的治疗作用。,三、慢性阻塞性腮腺炎,又称腮腺导管炎,病 因,导管外：,局部瘢痕挛缩：主要为导管口周围颊粘膜,损伤,所致,局部肿瘤压迫导管致导管狭窄。,导管内：,异物,结石,腮腺导管系统较长、较窄，易于唾液滞留,导管阻塞使远端导管扩张，唾液滞留,主要病理特征,导管扩张,导管上皮化生，导管周围组织淋巴细胞浸润,腺胞萎缩,纤维组织,导管腔内分泌物潴留,絮状分泌物、微小结石,临床表现,男性多于女性，中年多见，多为单侧发病，也可为双侧。,腮腺反复胀痛，不适感；口干、口咸。,阻塞症状：约半数患者肿胀与进食有关。,导管口,流脓,或,胶冻,（,雪花,）状液体溢出。,症状反复发作，大多平均每月发作一次。,临床检查,腺体：,腮腺稍肿大，能扪及肿大的腮腺轮廓，中等硬度，轻微压痛,导管：,导管口,稍红肿，挤压腺体可见,雪花样,或,粘稠,的蛋清样唾液,诊 断,诊断依据：临床表现及腮腺造影,临床表现：,进食肿胀史，挤压腺体导管有混浊液体溢出,腮腺造影：,主导管、叶间导管、小叶间导管部分狭窄、部分扩张，呈,腊肠样改变,导管炎、腺管炎,部分伴有“,点状扩张,”：先有主导管扩张、叶间导管、小叶间导管，最后才出现“,点状扩张,”,鉴别诊断,成人复发性腮腺炎,有幼儿发病史,主导管、叶间导管、小叶导管无变化，,末梢导管,呈散在点状、球状扩张,Sjogren综合征继发感染,多为中年女性,有口干、眼干及结缔组织疾病,造影末梢导管点状、球状扩张,组织病理表现明显不同,正常腮腺造影图像,阻塞性腮腺炎,主导管部分狭窄、部分扩张，呈腊肠样改变,腊肠样改变,导管炎,导管炎,管腺炎,左腮腺肥大,双腮腺肥大,治 疗,去除病因：,涎石或异物：先去除,导管口狭窄：导管扩张术，探针插入导管，有细至粗,导管内药物灌注：抗生素，碘化油，甲紫等具有抑菌作用,治 疗,由后向前按摩腮腺，促使分泌物排出,咀嚼口香糖、维生素C片，促使唾液分泌,保持口腔卫生，防止逆行性感染,手术治疗,手术治 疗,导管结扎术：通过结扎导管使腮腺萎缩，控制炎症,术前抗生素反复冲洗，粘液、脓性分泌物明显减少或停止,术后口服阿托品、腮腺区加压包扎使腺体萎缩,腮腺浅叶切除术：保留面神经，尽可能摘除腺体、导管全长完全切除,导管结扎术,四、涎石病和下颌下腺炎,涎石病是在腺体或导管内发生钙化性团块而引起的一系列病变。,85%左右发生于下颌下腺，其次是腮腺，偶见于小唾液腺，舌下腺很少见。,涎石常使唾液排出受阻，并继发感染，造成腺体急性或慢性反复发作的炎症。,病 因,钙盐沉积中心的存在；,涎液滞留；,机体新陈代谢；,酶的功能紊乱与pH值的改变。,下颌下腺好发的原因,混合性腺体，富含,粘蛋白,，较腮腺粘稠，钙含量高出2倍，钙盐容易沉积,导管自下向上行走，分泌物逆重力方向流动,导管长，在口底部有一,弯曲部,临床表现,主要是涎石堵塞导管系统后产生的排唾障碍和继发感染的症状：,排唾障碍：,进食时腺体肿大、肿胀感、疼痛针刺样的涎绞痛,停止进食，腺体复原，疼痛消失,导管口：周围粘膜红肿，脓性分泌物溢出,涎石：可以触及硬块,继发感染：腺体继发感染，颌下间隙感染,诊 断,病史：进食时颌下区肿胀疼痛,临床检查：扪诊，双颌诊。,下颌下腺肿大质硬；,导管口红肿溢脓；,扪及结石,X线检查：阳性结石，阴性结石。,造影检查：导管系统增粗扩张、不整齐。,慢性下颌下腺炎,下颌下腺导管结石,下颌下腺导管结石,下颌下腺导管结石,鉴别诊断,舌下腺肿瘤；,下颌下腺肿瘤；,慢性硬化性下颌下腺炎(Kuttner瘤)；,下颌下淋巴结炎；,下颌下间隙感染,治 疗,保守治疗：,适用于很小的涎石,维生素C，酸性食物等，促使唾液分泌，排出涎石,切开取石术：,适用于能扪到、相当于下颌第二磨牙以前部位的涎石；下颌下腺功能可，腺体尚未纤维化；,治 疗,下颌下腺摘除术：,涎石位于导管后部、涎门部,颌下腺反复感染、腺体萎缩,其他治疗方法：,碎石机，利用体外震波粉碎结石2mm,激光碎石,导管取石术,缝线在涎石后方、导管深面穿过,弯镊子于涎石深面固位,3. 下颌下腺摘除术,适应证：,下颌下腺,腺体内,或,导管后部,涎石；,感染反复发作，腺体功能低下者；,腺体萎缩纤维化或继发慢性硬化性,下颌下腺,炎；,曾行涎石摘除术，,下颌下腺功能测定，功能明显低下者。,解剖及比邻关系：,手术方法：,容易出现的并发症：,下颌下腺摘除术,慢性下颌下腺炎,五、流行性腮腺炎,1. 病因：病毒感染,2. 临床表现：,传染途径及潜伏期；发病年龄及季节；传染期；临床症状及体征。,3. 并发症：, 睾丸炎(卵巢炎）； 脑膜脑炎； 耳聋；其他。,3. 诊断：根据病史，临床检查及 实验室检查。,4. 治疗：休息，对症治疗为主。,六、唾液腺特异性感染,结核：,主要是腮腺区,淋巴结,发生结核性感染，肿大破溃后累及腺实质,放线菌病：,是一种慢性化脓性,肉芽肿性疾病,，较少见；主要由以色列放线菌感染所致。,结节病：,是原因不明的多系统,肉芽肿病,，可能是一种免疫功能异常性疾病。,Heerfordt综合征是结节病的一个特殊类型。表现为：发热，眼色素层炎，腮腺肿大及面神经麻痹。,下颌下腺TB,第二节 唾液腺损伤和涎瘘,涎瘘：,唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面,病因：,损伤：颌面部裂伤,手术创伤,炎症：化脓性感染破坏腺体、导管,其他,常见部位：腮腺,临床表现,腺体瘘：,腺体区皮肤有小的点状瘘孔，其周围有瘢痕，瘘管的腺端通向一个或多个腺小叶的分泌管。从瘘孔经常有少量清亮唾液流出，常与进食有关。,导管瘘：,发生于腮腺导管段的涎瘘，根据导管断裂的情况，分为：,完全瘘：唾液全部经瘘口流向面部，2000ml/d瘘口周围皮肤潮红、糜烂、湿疹,不完全瘘：导管破裂，仍有部分唾液流入口腔,诊 断,根据病史、临床表现及临床检查等。,临床检查：,了解损伤的部位及性质；,了解腺体及导管的损伤情况：,完全裂开：自导管口插入细塑料管,不完全裂开：自导管口注入亚甲兰,腺体：腮腺导管造影；,了解面神经的损伤情况。,治 疗,腺体：阿托品、避免酸性食物,新鲜损伤创口的处理：,直接加压包扎,陈旧创口：,电凝固器烧灼瘘口，破坏上皮,瘘道封闭术,治 疗,导管：,新鲜导管断裂：导管端端吻合术,新鲜断裂口接近口腔：导管改道术,陈旧性导管损伤接近口腔：导管改道术,陈旧性导管损伤接近腺门：瘘道封闭术,完全导管瘘：导管再造术（口腔粘膜）,完全瘘伴疤痕组织：导管结扎术，使腺体萎缩,伴有腺体慢性炎症：腮腺切除术,腮腺腺体瘘瘘道封闭术,腮腺导管瘘端端吻合术,腮腺导管改道术，将导管引入口腔,第三节 舍格伦综合征,舍格伦综合征是一种自身免疫性疾病，其特征表现为,外分泌腺,的进行性破坏，导致,粘膜,及,结膜,干燥，并伴有各种自身免疫性病征。,原发性舍格伦综合征：病变限于,外分泌腺,本身,继发性舍格伦综合征：同时伴有其他自身免疫性疾病,病因病理,病因：属自身免疫性疾病。,病理三个特点：,腺实质萎缩,淋巴细胞浸润,肌上皮岛形成,病变分三期,早期：,腺胞萎缩,导管周围淋巴细胞浸润,中期：,腺小叶淋巴细胞浸润，小叶轮廓仍保留,导管出现上皮化生及肌上皮细胞增殖,晚期：,肌上皮岛形成,导管上皮增生形成上皮岛,病 理,小涎腺：,导管扩张、淋巴细胞浸润,腺泡萎缩、腺小叶破坏、腺体硬化。,临床表现,眼部表现：,干燥性结膜炎、角膜炎,口腔表现：,口干，语言、咀嚼、吞咽困难，假牙固位不良,唾液腺肿大：,腮腺最常见，多为双侧,其他外分泌腺受累的表现：,上下呼吸道分泌腺、皮肤外分泌腺、鼻腔粘膜干燥、结痂、喉及支气管干燥，声音嘶哑、慢性干咳,临床表现,结缔组织疾病：,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,硬皮病,非外分泌腺器官病变表现：,肾浓缩能力降低、肾小管酸中毒，但极少出现肾功能衰竭,鼻咽管阻塞引起中耳炎,感觉神经末梢神经炎,多发性肌炎,概括为：,临床、形态学的改变与,外分泌腺,病变有关,某些器官和系统发生病变，特别是,结缔组织,疾病,诊 断,常规的临床检查：,施墨(Schirmer)试验：,用于检查,泪腺分泌功能,玫瑰红(rose bengal)试验：,检查,角膜上皮,干燥状态,唾液流量测定：咀嚼5g白蜡3min，正常大于3ml,唾液腺造影：,主要诊断方法之一,末梢导管扩张，排空功能减退。,诊 断,核素功能测定：,摄取分泌功能低下,实验室检查：,血沉加快，,球蛋白增高，自身抗体阳性,唇腺活检：,腺小叶内淋巴细胞浸润,腺实质萎缩,导管扩张、导管细胞化生,治 疗,对症治疗：,口干治疗，眼干治疗；,免疫抑制剂治疗：,氯喹、雷公藤、,中医中药辩证施治：,养阴生津、清热润燥,手术治疗：,切除受累腺体，防止恶变,预 后,该病病程长，呈良性进行性发展过程；,恶变问题：极少数可发生恶变,淋巴样成分非霍奇金淋巴瘤,上皮成分原位癌,第四节 唾液腺瘤样病变,唾液腺粘液囊肿,腮腺囊肿,唾液腺良性肥大,一、唾液腺粘液囊肿,外渗性粘液囊肿：,占粘液囊肿的80%,组织学表现为粘液性肉芽肿或充满粘液的假囊，无上皮衬里。,其发生系由,创伤,引起导管破裂、粘液外漏入组织间隙所致。,潴留性粘液囊肿：,少见,组织学有三个特点：有上皮衬里，潴留的粘液团块及结缔组织被膜。,其发生系导管系统,阻塞,等所致。,粘液囊肿,最常见的小唾液腺囊肿,好发生于,下唇,及,舌尖腹侧,囊肿位于粘膜下，表面仅覆盖一薄层粘膜，,呈半透明、浅蓝色的小泡，状似水泡。,反复损伤后表现为较厚的白色斑痕状突起，囊肿透明度减低,舌下腺囊肿,最常见于青少年，可分为三种类型,单纯型（口内型）：,口底区：下颌舌骨肌以上的舌下区，浅紫色，扪之柔软，口底的一侧，将舌抬起，“重舌”，穿刺蛋清样粘稠液体,口外型（潜突型）：,颌下区：口底表现不明显，触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩，低头稍增大，穿刺蛋清样粘稠液体,哑铃性：,在口内口底区和口外颌下区均可见囊性肿物。,舌下腺囊肿,诊 断,诊断：较容易，穿刺抽出蛋清样液体为其特征。,鉴别诊断,口底皮样囊肿：,位于口底正中,圆形、卵圆形，边界不清，囊壁厚,囊腔含半固体,皮脂性分泌物,，有,面团样,柔韧感，无波动感，可有压迫性凹陷,下颌下区囊性水瘤：,多见于婴幼儿,穿刺见稀薄液体，无粘液，淡黄清亮,涂片可见淋巴细胞,颌下区囊性水瘤,治疗,小的唾液腺囊肿：,1. 注射治疗：,2%碘酊，破坏上皮细胞，使其失去分泌功能,20%氯化钠,2. 手术切除。,舌下腺囊肿：需行手术治疗,1. 舌下腺摘除术；,2. 袋形缝合术：切除部分粘膜和囊壁，,舌下腺摘除术,舌下腺摘除术,解剖及比邻关系；,下颌下腺导管；舌神经；舌深动静脉。,并发症：,1. 急性下颌下区肿胀；,2. 血肿；,3. 舌神经损伤。,二、腮腺囊肿,潴留性囊肿：,很少见,导管阻塞，分泌物潴留,肿块柔软，边界不清,穿刺无色透明液体，可检测淀粉酶,先天性囊肿：,皮样囊肿：,扪诊有柔韧性,鳃裂囊肿：,易继发感染，破溃形成瘘，位于耳垂至下颌角之间，流出黄白色豆渣样物，,二、腮腺囊肿,治疗：,手术治疗：,腮腺部分切除,保护面神经,鳃裂囊肿,三、唾液腺良性肥大,是一种唾液腺疾病,非肿瘤,非炎症,慢性,复发性,无疼痛性肿大,三、唾液腺良性肥大,可能的病因有：,1. 内分泌紊乱：糖尿病、肥胖症,2. 营养不良：维生素及蛋白质缺乏，肝硬化等,3. 植物神经功能失调：心理因素、精神病药物,4. 药物：如抗高血压药，硫脲嘧啶等；,三、唾液腺良性肥大,病理：,腺泡增大,胞浆含PAS阳性颗粒,分三型：颗粒型，蜂窝型，混合型,临床表现,绝大多数发生于腮腺，少数发生于下颌下腺,多为双侧肿大，中老年人多见，男女性无差别,腮腺肿大，可持续多年，反复无疼痛,检查：腮腺腺体弥漫肿大，质地柔软，均匀一致，导管口无红肿。,诊 断,唾液腺造影：,形态正常，但体积增大，排空功能稍迟缓,B超检查：,腺体弥漫性增大，无局限性回声异常,治 疗,尚无特殊治疗，以消除病因及对症治疗为主。,第五节 唾液腺肿瘤,一、诊治原则,肿瘤是唾液腺组织中最常见的疾病，其中绝大多数系,上皮性肿瘤,，,间叶组织,来源的肿瘤较少见。,唾液腺上皮性肿瘤的病理类型十分复杂，不同类型的肿瘤在临床表现、治疗和预后等方面均不相同。,发病情况,Frazell报道：大唾液腺肿瘤占除皮肤以外全身良恶性肿瘤的5%,国内六大口腔医学院统计：唾液腺肿瘤占口腔颌面部肿瘤的20.6%,发病情况,发病部位：,腮腺 80%,颌下腺 10%,舌下腺 1%,小唾液腺 9%,发生部位与良恶性肿瘤的关系,腮腺：,良性：75%,恶性：25%,下颌下腺：,良性：55%,恶性：45%,舌下腺：,良性：10%,恶性：,90,%,小唾液腺：,良性：60%,恶性：40%,发病部位与组织类型的特点,Warthin瘤,、,嗜酸细胞腺瘤,几乎发生于腮腺；,腺泡细胞癌,、,导管癌,、,上皮-肌上皮癌,多于腮腺；,多形性低度恶性腺瘤,多见于腭部小唾液腺；,管状腺瘤,90%发生于唇腺；,磨牙后垫区腺源性肿瘤以,粘液表皮样癌,最为常见；,舌下腺肿瘤多为,腺样囊性癌,。,年 龄,可发生于任何年龄,年轻人多为良性,老年人恶性增多,儿童唾液腺肿瘤恶性多于良性。,性 别,多形性腺瘤,和,粘液表皮样癌,女性多于男性；,Warthin瘤,男性明显多于女性。,共同的临床特点,良性：,生长缓慢的,无痛性肿块,活动、无粘连、无功能障碍，,表面光滑或呈结节状,恶性：,有,疼痛,症状、生长较快、呈浸润性生长，,与周围组织有,粘连,，出现功能障碍（面瘫，舌麻木等）,可有皮肤粘膜糜烂,不同部位肿瘤的各具临床特点,腮腺肿瘤,80%发生于,腮腺浅叶,，表现为耳下、耳前区或腮腺后下部的肿块；,良性一般无功能障碍，恶性可能出现面瘫、皮肤溃烂、张口受限等功能障碍。,深叶来源的肿瘤突向,咽旁间隙,，表现为咽侧膨隆或软腭肿胀；,部分肿瘤位于下颌支后缘与乳突之间，肿瘤固定，有些呈哑铃状；,起源于副腮腺叶者，表现为颊部（颧弓下)肿块。,唾液腺肿瘤“80%”规律：,80%来源于,上皮组织,80%发生于,腮腺,80%发生于腮腺,浅叶,80%为,良性,肿瘤,80%为,混合瘤,下颌下腺,表现为下颌下三角区肿块,良性一般无自觉症状，恶性肿瘤侵犯神经可出现相应的症状，如舌神经致舌麻木，舌下神经致舌运动障碍等，侵犯骨膜与颌骨融合，部分出现颈淋巴结肿大。,下颌下腺恶性肿瘤最容易发生转移。,舌下腺,舌下腺肿瘤由于位置关系，不易为患者所察觉，部分病例无任何症状；部分病例出现舌功能障碍；,触诊发现舌下腺,硬性肿块,，有时与下颌,舌侧骨膜,粘连。,小唾液腺,小唾液腺肿瘤以,腭部,最常见，多发生于一侧,腭后部,及,软硬腭交界区,腭部肿瘤固定不活动,恶性肿瘤常累及,腭大N,及,眶下N,磨牙后垫区以,粘表,多见，易误诊为粘液囊肿；,小唾液腺,舌腺肿瘤多位于,舌根部,，恶性居多；主要为疼痛、异物感、吞咽困难，舌根肿瘤的特点：,病变位于粘膜下，不易发现,易发生淋巴结和远处转移,唇腺来源的肿瘤较少见，,多为良性,上唇多于下唇,以,基底细胞腺瘤,及,管状腺瘤,居多,诊 断,临床诊断：,影像学诊断：B超、CT、MRI,细针吸取活检：,组织病理诊断及分类：,唾液腺恶性肿瘤分三类,高度恶性肿瘤：,颈淋巴结或远处转移高，术后易复发，预后较差,低度恶性肿瘤：,颈淋巴结或远处转移底，术后复发少，预后较佳,中度恶性肿瘤：,生物 学行为及预后介于两者之间,治 疗,手术治疗：,手术原则：从,包膜外正常组织,进行，同时切除部分或整个腺体,面神经的处理：,肿瘤与面神经无粘连，或轻度粘连，尽量保留面N，减少机械损伤,术前已有,面瘫,、面N,穿过肿瘤,、,高度恶性肿瘤,，切除面N,治 疗,颈淋巴清扫：,淋巴结不肿大，不怀疑转移，原则上不作选择性颈清,低度恶性肿瘤有肿大淋巴结，怀疑转移，选择性颈清,高度恶性肿瘤，应考虑选择性颈清,治 疗,放射治疗：,单纯放疗难以根治,腺样囊性癌,、手术不彻底、肿瘤与面N紧贴，放疗可降低复发,化学治疗：,单纯化疗难以根治,腺样囊性癌,和,唾液腺导管癌，,40远处转移，化疗加以预防,预 后,唾液腺癌患者的近期生存率较高,但远期生存率持续下降,预后观察宜在10年以上。,二、多形性腺瘤,多形性腺瘤又名混合瘤，由,肿瘤性上皮组织,和,粘液样或软骨样间质,所组成；,根据其成分比例分为：,细胞,丰富型：相对较易恶变；,间质,丰富型：相对较易复发。,多形性腺瘤,多形性腺瘤易复发的原因与肿瘤的病理性质有关：,包膜常不完整；在包膜中有瘤细胞,包膜与瘤体容易分离；包膜易残留,术中肿瘤破裂，造成种植性复发,临床表现,发病情况：,是唾液腺肿瘤中最常见者，占唾液腺上皮性肿瘤的53.9%(2463/4569),发病年龄：,任何年龄均可发病，3050,岁,好发（占52%），女性稍多于男性,临床表现,发病部位：,腮腺最常见（84%）,颌下腺次之（8%）,舌下腺极少见（0.5%）,小唾液腺（7%），以,腭部,最常见,腮腺混合瘤,部位：,浅叶80%以上,深叶10%左右,副叶较少,生长方式：,以膨胀性生长为主，生长缓慢，一般无症状,小的仅蚕豆大小，大的达2030cm,腮腺混合瘤,形状：,圆形或结节状,分叶状或不规则,哑铃状,与周围组织的关系：,界限不清，可以活动,质地：,中等，扪诊呈节结状，高起处较软低凹处较硬,对功能的影响：,畸形，不引起功能障碍,右腮腺混合瘤,右腮腺混合瘤,右腮腺巨大混合瘤,腭部混合瘤,好发部位：,软硬腭交界区,形状：,圆形或扁圆形，,表面光滑，不活动，与骨膜粘连，,可压迫腭部骨质吸收,腭部混合瘤,腭部混合瘤,上唇混合瘤,生物学特性,生长缓慢，绝大多数维持多年不发生变化，少数可发生恶变；,属临界瘤,易复发,恶性变：约5%左右,诊断与鉴别诊断,诊断：,病史、临床检查、腮腺造影、CT、MRI,鉴别诊断：,腮腺淋巴结炎或结核,第一颈椎横突肥大,腮腺囊肿,腮腺其他肿瘤,神经鞘瘤等。,治 疗,采用手术切除,原则：应从包膜外的正常组织处切除,手术治疗原则,腮腺：,浅叶：肿瘤+浅叶切除(保留面N),深叶：肿瘤+腮腺全切除(保留面N),下颌下腺：,肿瘤+下颌下腺摘除；,小唾液腺：,应距肿瘤0.5cm周围正常组织内将肿瘤完整切除。,术后常见病发症,Frey syndrome,面瘫,耳大神经损伤,涎液潴留或涎瘘,三、沃辛瘤,沃辛瘤(Warthins tumour),腺淋巴瘤(adnolymphoma)，,乳头状淋巴囊腺瘤(papillary cystadenoma lymphomatosum),沃辛瘤,组织来源：,胚胎发育时期，腮腺与淋巴组织同时发育，淋巴组织未形成淋巴结，腺体组织迷走到淋巴组织，淋巴结包膜形成后，淋巴结内包裹腺体组织。其中的腺体组织发生瘤变，即为沃辛瘤。,临床表现,性别：男性明显多于女性，约6：1,年龄：多见于4070岁，平均60岁,常有吸烟史,可以有消长史，,几乎都发生于腮腺后下极，占腮腺肿瘤的510%，占唾液腺肿瘤的16%,临床表现,圆形或椭圆形，界清,具有多灶性特点：双侧腮腺同时发病约12%，同一腮腺内有2个肿块者约12.3%。 大多为无痛性肿块，呈，质中偏软,肿瘤呈紫褐色，有囊腔形成，含粘稠液体,核素 呈 “热”节结,生物学行为,1.良性行为：缓慢生长，极少超过6cm；,2. 复发率：612%；,3. 恶变：非常少；,诊断及鉴别诊断,诊断：病史，临床检查，腮腺造影，,核素,显像，MRI等。,鉴别诊断：腮腺淋巴结炎（结核）；,腮腺其他肿瘤。,治 疗,一般采用连同肿瘤以及周围0.5cm以上正常腮腺切除的,区域性切除术,；,多灶性肿瘤，则行,腮腺浅叶切除,。,术中应切除,腮腺后下部,及其周围,淋巴结,，以免出现新的肿瘤。,双侧腮腺沃辛瘤,腮腺腺淋巴瘤,四、粘液表皮样癌Mucoepidermoid carcinoma,粘液表皮样癌,粘液表皮样癌分为高分化或低分化两类,粘液细胞的比例,细胞的分化,有丝分裂像的多少,肿瘤的生长方式,分化程度不同，肿瘤的生物学行为及预后大不一样。,临床表现,发病情况：,该肿瘤占唾液腺肿瘤的510%（国内报道占10%）,发病部位：,大唾液腺：,腮腺,最多，占3170%,下颌下腺及舌下腺较少,小唾液腺：,腭部,最多，占735%；,其次为,磨牙后腺,颊，舌腺等较少见,临床表现,年龄：,可发生于任何年龄，3150,岁,居多，也是儿童常见的恶性肿瘤；,性别：,女性多于男性。,临床特点,低度恶性：,常见,与混合瘤相似，呈无痛性肿块，生长缓慢；可分为实质性和囊性，低度恶性者多为,囊性,无功能障碍,很少发生颈淋巴转移,预后较好,临床特点,高度恶性：,少见,生长较快，可有疼痛，边界不清，与周围组织粘连,早期出现症状及功能障碍,淋巴结转移率高,预后较差,临床特点,发生于小唾液腺者，主要表现为粘膜溃烂，侵犯周围骨质（腭骨，下颌骨）,颌骨中央性粘液表皮样癌：,诊 断,诊断：病史，临床检查，影响学检查，术中冰冻活检,腭部粘表,治疗,粘液表皮样癌局部复发率高，复发与,细胞分化程度,以及在手术切口附近有无,肿瘤细胞,的存在有关,低度恶性较高度恶性的粘表复发率低，切口处未见肿瘤细胞的病例，复发率较少；因此，,局部彻底切除肿瘤,是治愈粘液表皮样癌的关键。,手术应在距,肿块1cm,以外正常组织内进行肿瘤切除。,不同部位肿瘤的手术方法,腮腺肿瘤：,一般行保留面神经的全腮腺切除术，如怀疑面神经受累，行面神经,冷冻术,，如已侵犯面神经，应将神经一并切除,颌下腺肿瘤：行舌骨上清扫术,清除颌下腺、肿瘤、淋巴结及周围脂肪结缔组织,不同部位肿瘤的手术方法,腭部：,行上颌骨部分切除术,有关颈淋巴清扫问题：,低度恶性者一般不做选择性颈清扫,高度恶性者则考虑行选择性颈清扫术,治疗,放射治疗与化学治疗：,粘表对放疗及化疗不敏感,低度恶性者，一般不做放疗或化疗,高度恶性者，术后加放疗和/或化疗，以提高疗效，减少复发,预后：,复发率：1030%,5年生存率达85%以上,粘表手术,粘表，双上颌骨次全切除,五、腺样囊性癌,腺样囊性癌，又称圆柱瘤(cylindroma)，也是唾液腺常见的肿瘤之一；,腺样囊性癌根据其组织学形态可以分为,腺样/管状型：分化较好,实性型：分化较差,临床表现,发病情况：,占唾液腺肿瘤的10%，唾液腺恶性肿瘤的24%；,发病年龄：,中年人,居多（3050岁），男女性无明显区别,发病部位：,好发于,腭部,小唾液腺及大唾液腺中的小腺体（,腮腺,）,临床病理特点,易沿,神经,扩散：早期可出现疼痛、面瘫、舌麻等功能障碍,浸润性,极强：与周围组织无界限，边界不清，不活动，与周围组织粘连,易侵入血管：血源性转移高，达40%，转移部位以肺多见（占70%）,临床病理特点,颈淋巴转移率低：不必作选择性颈清,肿瘤细胞沿着,骨髓腔,浸润：常为散在的瘤细胞,单纯放疗不能达到根治,肿瘤生长缓慢，呈结节形或圆形，质硬，腭部肿瘤易发生溃烂；实性型生长较快,生物学特性,侵犯骨质：,沿神经扩散：,沿管道，腔隙，肌肉，筋膜间隙扩展；,血源转移率高，而淋巴转移率低；,属高恶性肿瘤，但其发展缓慢，病程长，治疗后复发亦可带瘤生存多年；,诊 断,诊断：病史，临床检查，影像学检查，术中冰冻活检等；,治 疗,手术治疗是目前采用的主要手段，由于肿瘤的侵犯性强，切除范围难以明确，因而应作广泛切除；,为了彻底切除肿瘤，必须在术中配合,冰冻活检,，以求获得正常边界。,手术原则,颌下腺肿瘤：,至少应行,舌骨上清扫,；,腮腺肿瘤：,行腮腺全切除术，由于该肿瘤神经侵犯性强，面N的保留不做过分强调,腭部肿瘤：,做,上颌骨次全切除,或,全切除术,，包括,翼腭管,手术原则,舌下腺肿瘤或下颌下腺肿瘤侵犯骨膜者：,应切除下颌骨，注意下颌N的处理；,一般不做预防性颈清扫术，而作,治疗性颈清扫,术后配合,放疗,和,化疗,，以巩固疗效。,预 后,病理类型：,肿瘤部位：,是否完全切除肿瘤：,谢 谢,