生理学课件——肾功能不全

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,16、肾功能不全,肾功能不全的基本发病环节,1,急性肾功能衰竭,2,慢性肾功能衰竭,3,尿毒症,4,目 录,概 述,肾的生理功能,排泄功能 代谢产物、药物、毒物；,调节功能 水电解质、,酸碱平衡；,内分泌功能 肾素、EPO；,肾功能不全的概念,肾脏泌尿功能严重障碍，造成:,代谢产物及毒性物质蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍,一、肾功能障碍的原因,原发性肾脏疾病,原发性肾小球疾病：滤过受损高血压、水肿,肾小管疾病：重吸收、浓缩受损糖尿、尿崩等,间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主,肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等,继发于系统性疾病的肾损害,循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓,自身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等,代谢性疾病：糖尿病肾病、痛风,多种疾病发展的后期,二、肾功能不全分类,急性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭,尿毒症,三、主要临床表现,水肿,高血压,少尿、多尿,尿路刺激症状,肾区痛,血尿、蛋白尿,第一节 肾功能不全的基本发病环节,肾小球滤过功能障碍,肾小球滤过率下降,肾小球滤过膜通透性增加,肾小管功能障碍,重吸收障碍,尿液浓缩和稀释障碍,酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍,RAAS系统、KKPGS系统障碍、,EPO、1-羟化酶生成减少,PTH和胃泌素灭活障碍,GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day）, GFR超滤系数KF 有效滤过压, KF对水的通透性滤膜面积,有效滤过压肾小球毛细血管压(囊内压毛细血管血浆胶体渗透压),1、肾小球滤过率(GFR)下降,（一）肾小球滤过功能障碍,尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿,10,2、肾小球滤过膜通透性增加,三层结构组成，即肾小球Cap内皮细胞层、基底膜层、脏层上皮细胞层（足细胞）；,其通透性及滤过膜的结构和电荷屏障有关,11,（二）肾小管的功能障碍,重吸收,Na+的重吸收,葡萄糖,氨基酸,HCO3,分泌K+、H+、有机酸,尿液浓缩稀释,12,1、近曲小管功能障碍,重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、,碳酸氢盐、磷酸盐,排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂,2、髓袢功能障碍（尿浓缩功能障碍）,3、远曲小管和集合管功能障碍,醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。,抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。,13,（三）肾脏内分泌功能障碍,1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统,2、促红细胞生成素,肾性高血压；钠水潴留。,3、1,25-(OH)2VitD3,4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统,5、甲状旁腺激素和胃泌素,肾性贫血。,肾性骨营养不良。,肾性骨营养不良；消化性溃疡。,肾性高血压。,14,第二节 急性肾功能衰竭, 急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF),各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。,15,一、病因和分类,肾前性,病因：肾血流量下降,特点：肾前性氮质血症,尿/血肌酐 40,尿量减少；肾小管无 损伤,肾性,病因：肾实质性疾病,特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高,尿检出现细胞和管型,尿/血肌酐 20,肾后性,病因：肾以下尿路梗阻,特点：突然出现无尿,肾后性氮质血症,16,(一) 肾前性急性肾功能衰竭,(Prerenal acute renal failure),有效循环血量,肾血管收缩,肾血流灌注急剧,肾小球滤过率,肾前性急性肾功能衰竭,(,功能性肾衰,),肾小球损伤,肾间质疾患,GFR,肾性急性肾功能衰竭,(,器质性肾衰,),(二) 肾性急性肾功能衰竭,(Intrarenal acute renal failure),肾小管坏死,肾实质损害,(三) 肾后性急性肾功能衰竭,(Postrenal acute renal failure),见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻,二、发病机制,肾缺血或肾毒物,肾血流动力学改变,肾小管损伤,系膜细胞收缩,肾小球超滤系数,肾血流,肾小管阻塞,肾小管液,返漏入间质,肾小球滤过率,肾小球有效滤过压,少尿,20,（一）肾小球因素,1、肾血流减少（肾缺血）,肾灌注压降低,肾血流自身调节,GFR,不变,BP 80160 mmHg,GFR,降低,BP1.020,400,350,尿钠mmol/L,40,尿/血肌酐比,40:1,20:1,尿蛋白,阴性或微量,尿常规,正常,各种管型和细胞,28,少尿期氮质血症,少尿期,多尿期,恢复期,尿的改变,氮质血症,水钠潴留,高钾血症,代谢性酸中毒,内分泌异常,体内氮源性代谢产物不能排出,血中非蛋白氮含量增高,29,少尿期水钠潴留,少尿期,多尿期,恢复期,尿的改变,氮质血症,水钠潴留,高钾血症,代谢性酸中毒,内分泌异常,水肿,低钠血症,细胞水肿,30,少尿期高血钾症,少尿期,多尿期,恢复期,尿的改变,氮质血症,水钠潴留,高钾血症,代谢性酸中毒,内分泌异常,尿钾排出减少,细胞内钾外释,摄入钾过多,31,少尿期代谢性酸中毒,少尿期,多尿期,恢复期,尿的改变,氮质血症,水钠潴留,高钾血症,代谢性酸中毒,内分泌异常,肾排酸功能降低,体内固定酸生成增多,32,少尿期内分泌异常,少尿期,多尿期,恢复期,尿的改变,氮质血症,水钠潴留,高钾血症,代谢性酸中毒,内分泌异常,33,多尿期,少尿期,多尿期,恢复期,尿量,400,6000ml/d,肾血流量和肾小球滤过率恢复,肾小管的浓缩功能仍低下,可出现脱水、低钠,34,恢复期,少尿期,多尿期,恢复期,肾小管上皮修复，肾功恢复,机体内环境基本恢复稳定,肾功能恢复需要半年到一年时间,35,非少尿型急性肾衰,不表现出少尿或无尿, 由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起,病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型,少尿型和非少尿型ARF可相互转化,36,(一) 治疗原发病,(二) 对症治疗,严格控制入液量,处理高钾血症,纠正代谢性酸中毒,控制氮质血症,透析疗法,四、防治的病理生理基础,第三节 慢性肾功能不全,各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成:,代谢废物潴留,水、电解质及酸碱平衡紊乱,肾内分泌功能障碍,一、病 因,肾疾病：,慢性肾小球肾炎,继发性肾病,尿路慢性阻塞,全身性疾病：,高血压，糖尿病,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临,床,表,现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,肾储备功能降低,二、慢性肾衰的发展过程,三、发病机制,健存肾单位学说,矫枉失衡学说,肾小球过度滤过学说,(一)健存肾单位学说,(Intact nephron hypothesis),慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephron)。,健存肾单位长期,代偿性肥大和功能增强,肾小球纤维化和硬化,(二)肾小球过度滤过学说,(Glomerular hyperfiltration hypothesis),GFR,血中某物质(P),(矫枉),浓度正常,某因子(PTH),机体损害,(失衡),(促进P排泄),(三)矫枉失衡学说,(Trade-off hypothesis),四、功能代谢变化,(一) 泌尿功能障碍,尿量,尿比重和渗透压,尿液成分,慢性肾衰,多数肾单位被破坏,髓袢功能受损,尿液浓缩障碍,健存肾单位血流,原尿溶质,渗透性利尿,原尿流速,重吸收,多尿,1. 尿量,2. 尿比重和渗透压,早期,尿浓缩功能障碍,稀释功能正常,低渗尿,低比重尿,尿浓缩、稀释功能均丧失,等渗尿,晚期,3. 尿液成分,蛋白尿 血尿 脓尿,(二) 氮质血症,(三) 水、电解质和酸碱平衡紊乱,1. 水代谢障碍,脱水（限制水的摄入）,水潴留（水摄入增加）,2. 钠代谢障碍,“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:,健存肾单位原尿流速加快，重吸收,尿中溶质，渗透性利尿,甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收,早期由于尿量不减少，血Na+可正常,早期由于尿量不减少，血K+可正常,低钾血症,摄食不足,呕吐、腹泻,长期应用利尿剂,高钾血症,晚期尿量减少,酸中毒,组织分解代谢增强,3. 钾代谢障碍,4. 钙磷代谢障碍,血磷,血钙,矫 枉,GFR,排磷,血磷,低钙血症,PTH,分泌,重吸收磷,尿磷,血磷正常,慢性肾衰晚期,健存肾单位,PTH分泌,溶骨,血钙降低,1、血磷升高,2、 1，25-（OH）2-D3生成减少,3、毒性物质的滞留，影响钙磷吸收,4、血磷升高，肠道磷酸根增多，抑制吸收,5.代谢性酸中毒,GFR降低20，固定酸排泄障碍,AG增高型代酸,继发性PTH CA活性近曲小管泌H+ ,肾功能受损，肾小管上皮细胞产NH3 ，泌H+ ,（四）肾性高血压,肾脏疾病,肾血流量,GFR,肾实质破坏,血容量,心输出量,钠水排出,肾素分泌,血管紧张素,外周阻力,PGA2、PGE2,高血压,（五）肾性骨营养不良,定义：,是指CRI时，由于钙磷代谢障碍，继发性PTH亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病。,包括：幼儿的肾性佝偻病，成年骨软化，纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等,容易发生自发性的骨折,肾性骨营养不良,CRF,GFR,排磷,血磷,低钙血症,PTH,分泌,溶骨,肾性骨营养不良,1,25-(OH),2,D,3,肠道吸收钙,骨质钙化障碍,代谢性,酸中毒,骨质脱钙,（六）出血倾向,（七）肾性贫血,毒性物质抑制血小板第3因子（磷脂）释放,血小板的黏附、聚集受抑制，出血延长,促红细胞生成素减少,血中毒性物质蓄积，抑制骨髓造血,毒物使红细胞破坏增多，引起溶血,毒物抑制血小板的功能引起出血,毒物使铁等造血原料减少,第三节 尿毒症,尿毒症的概念,急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱，以及某些内分泌功能失调，引起一系列自体中毒症状。,发病机制-尿毒症毒素的作用,尿毒症毒素的种类和作用,PTH,胍类化合物,尿素,胺类,中分子毒性物质,其他物质 如：铝,机能代谢变化,神经系统：中枢神经系统尿毒症性脑病,周围神经病变,机制：毒物引起神经细胞变性；,电解质和酸碱平衡紊乱,肾性高血压,消化系统：食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻,机制：产NH3增多；,胃肠道溃疡,心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎,呼吸系统：深大呼吸,尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎,免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常,皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜,慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础,治疗原发病,低盐饮食,消除能增加肾功能负担的诱因,有效降低高血压,抗纤维化,对症治疗。,采用腹膜和血液透析(人工肾),目前治疗尿毒症最有效的方法是什么？,肾移植,