压疮护理图文

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,压疮护理图文,皮肤的功能：,保护机体；,调节体温；,吸收、分泌、排泄及感觉等,功能。,一、,评 估,（一）皮肤的颜色,（二）皮肤的温度,（三）皮肤的柔软度和厚度,一、评 估,（四）皮肤的弹性（五）皮肤的完整性（六）皮肤的感觉（七）皮肤的清洁度,二、皮肤的清洁护理,（一）皮肤卫生指导,皮肤卫生清洁指导,清洁用品使用的指导,压疮的预防及护理,压 疮,压疮(,pressure sores)：,是局部组织长期,受压,，血液循环碍，,发生持续缺血、缺氧,、,营养不良,而导致的组织溃烂、坏死。,一、压疮发生的原因,（一）力学因素,（二）营养状况,（三）潮湿,（四）年龄,一、压疮发生的原因,（一）力学因素：,垂直压力（,pressure),:,超过,30,35,mmHg,2,4,h,。,摩擦力(,friction),：,作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。,一、压疮发生的原因,剪切力,(,shearing force),两层组织相邻表面间的滑行,产生相对性的移位所引起的。,二、压疮的评估,（一）易患人群的评估,（二）危险因素的评估,（三）易患部位的评估,（一）易患人群的评估,神经系统疾病、,昏迷、瘫痪者,；,老年人,；,肥胖者；,体衰弱者、营养不佳；,水肿病人，增加了对持重部位的压力；,老年人易发生压疮的原因：,皮肤较脆弱极易受伤；,易处于营养不良的状态,；,对压力与疼痛的感觉较不敏感,；,常有不同,的,水肿情况，促进,了,皮肤破损,。,（一）易患人群的评估（续）,疼痛病人；,石膏固定病人，翻身、活动受限；,大小便失禁病人；,发热病人，体温升高致排汗增多；,使用镇静剂病人，自身活动减少。,（二）压疮危险性评估,评分16分时，易发生,压疮，分数越低，,发生压疮的危险性越高。,压疮危险因素评估表,项目/分值 4 3 2 1,精神状态,清醒 淡漠 模糊 昏迷,营养状况,好 一般 差 极差,运动情况,自如 轻度受限 重度受限 运动障碍,压疮危险因素评估表,项目/分值 4 3 2 1,活动,自如 扶助行走 依赖轮椅 卧床不起,排泄,能控制 尿失禁 大便失禁 二便失禁,循环,再灌注迅速 再灌注减慢 轻度水肿 中-重度水肿,体 温,(,使用药物,未使用 镇静剂 类固醇 使用两类,(镇静剂或类固醇),三、压疮的好发部位,三、压疮的好发部位,仰卧位：,枕骨粗隆、肩胛部、肘、椎体,隆突处、骶尾部、足跟。,侧卧位：,耳部、肩峰、肘部、髋部、内外,踝、膝关节内外侧。,俯卧位：,耳、颊部、肩部、乳房、膝部、,男性生殖器、髂嵴、脚趾。,坐 位,:,坐骨结节。,勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按,摩、勤整理、勤更换。,（一）避免局部组织长期受压,定时翻身,减少组织的压力。,保护骨隆突处和支持身体空隙处。,正确使用石膏、绷带及夹板固定。,四、压疮的预防,（二）避免摩擦力和剪切力,四、压疮的预防,（三）保护病人的皮肤,2.,促进局部血液循环,全范围的关节运动,按摩受压部位,四、压疮的预防,（四）,背部按摩：,促进皮肤血液循环,（五）,改善机体营养状况,（,六,）,鼓励病人活动,四、压疮的预防,五、压疮的治疗及护理,（一）评估,瘀血红润期,:,皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。,压疮的分期,炎性浸润期,：,受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后,可显露出潮湿疮面，病,人有疼痛感。,浅度溃疡期：,此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破,溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄,色渗出液流出；感染后表面有脓液覆,盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，,疼痛加剧。,浅度溃疡期：,坏死溃疡期：,坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。,坏死组织发黑,，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成,全身感染,。,压疮病人易出现全身感染的因素：,人体抵抗力下降,创面处理不当,伴有骨感染,细菌的耐药性,(二)护理措施,1.全身治疗：积极治疗原发病,增加营养,和全身抗感染等,;,;,3.,健康教育。,1.,增加翻身次数,避免局部过度受压；,2.,避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；,3.,改善局部血液循环，,可采用湿热敷、红外线,或紫外线照射等方法。,瘀血红润期,炎性浸润期,此期应保护皮肤,避免感染。,1.,未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。,2.,大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。,浅度溃疡期,清洁疮面,促进愈合。,解除压迫,保持局部清洁、干燥。,物理疗法，如用鹅颈灯照射疮面。,采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮面治疗。,坏死溃疡期,护理原则,:,去除坏死组织，促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合。,1.,对于溃疡较深、引流不畅者，应用,3%,过,氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。,坏死溃疡期,2.,感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。,3.,对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺,损组织。,健康教育,向病人及家属讲解压疮各期的有关知识,使之重视和参与压疮早期的各项护理,积极配合治疗。,评 价,1.预防措施得力，病人皮肤保持完好。,2.压疮部位逐渐愈合。,3.病人营养及活动状况改善。,案 例,赵强,男,65岁,咳嗽、咳痰1月余。诊断:右肺上叶中心,型肺癌。于2001年8月21日在全麻下行右肺上叶切除术。术,后常规护理,在监护期间,护士加强皮肤护理,全身皮肤无异,常。于术后第4日出监护室。之后病人由于惧怕切口疼痛,常习惯平卧位,术后第6日发现病人左侧骶尾部皮肤受压,皮,肤颜色发红,周围皮肤轻微红、肿，发红部位约为56,cm,大,小。且解除局部压力后，发红部位并未恢复颜色。,体格检查：,T:36.8，P 90,次/分，,BP 15.8/9.6KPa,R18,次/分，消瘦。,引导思考,属于哪一期？,2.针对该病例的具体情况，我们应采取哪些措,施更好?,3.临床护士的工作经验和工作习惯与相关的研,究结果相矛盾, 我们需要在书本知识和护士,工作经验以及研究结果间找到支点，解决病,例的实际护理问题。,提出问题,问 题,问题：根据我们刚才所学的有关知识判断，,这应该是属于压疮的哪一期？,问题：面对这一实践问题，你可能会提出,哪些需要解决的问题？,（1）,对此患者是否应该采用局部按摩的方法？,（2）,对期压疮患者，哪些措施比较有效？,？,证据检索,证据检索（1）,数据库：,Cochrane,图书馆、,SUM search,、,Ovid,、,MEDLINE,、,CNKI,、VIP、,EBSCO,、CINAHL,中国生物医学文献数据库、中国循证医学,检索范围：,压疮护理的,SR、RCT,、CCT、,队列研究,检索策略：,压疮护理和按摩；压疮护理和期。,证据检索（2）,检索,关键词：,Bedsore、decubitus ulcer、,pressure sores、treatment/prevention，phage ；,-,压疮、治疗（护理）、按摩、期；,检索结果,搜索出,一共检索到,RCT35,篇，,CCT14,篇，针对期褥疮有大量经验性总结。,证据结果,Mary,认为,对于软组织受压变红是正常保护反应,是氧供应不足的表现,无需按摩,如果对变红部位观察3040,in,不能褪色,则表明软组织损伤,此时按摩将会导致更严重的损伤,甚至使皮肤破溃。,1.对该病人是否需要进行局部按摩？,德永惠子指出,皮肤稍红，应考虑到皮下组织或许存在较大的损伤，用力摩擦反而使之进一步恶化，使皮肤破损。而传统的护理方式对局部发红处进行按摩，是仅限于皮肤损伤的认识而未考虑到皮下组织的损伤，因此，按摩疗法仅适用于除 皮肤发红部位以外的部位。,但对于这一观点大多是经验性文章，缺少大的试验性研究。,Cullum N. Deeks J.,等的系统评价中，,纳入符合要求的29个,RCT,结果表明：,不同类型泡沫床垫与医院普通床垫相比，可减少褥疮高危患者褥疮的发生，并可以通过减轻局部压力，缓解受压部位的红肿程度，促进期褥疮愈合。,提出问题,检索证据,提炼证据结果,评价证据,运用证据,循证护理的,过程与方法,小 结,1.,压疮发生的原因及易患人群、,危险因素、易患部位。,2.,预防压疮发生的护理措施,3.,压疮的分期和压疮的治疗与,护理措施。,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,