危重症患者营养支持和护理

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,危重症患者营养支持和护理,主要内容,营养支持的基本概念,营养支持的意义,营养状态的评估方法,营养支持的原则和途径,营养支持治疗的常见问题,营养支持的护理,营养支持,应用于,20,世纪上半叶,发展于,20,世纪下半叶,60,年代末，,Stanley Dudrick,等,成功经深静脉置管,提供营养物质,临床营养支持,为,ICU,治疗的三大支柱技术之一，与,ICU,技术、器官移植并称,20,世纪医学发展,里程碑,Today,对营养支持的更深刻认识,营养不良,营养不足,营养过剩,Today,对营养支持的更深刻认识,过剩,不足,营养不足：,通常描述蛋白质,-,能量营养不良,为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。,重度营养风险：,描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局,Hill GL. JPEN,1992,16:197,2006,年,ESPEN,的概念,H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al,.,Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186,病理性的代谢特点,碳水化合物代谢障碍,脂肪代谢紊乱,蛋白质分解加速,微量元素及电解质浓度变化,胃肠道功能障碍,危重症患者尤为明显,流行病学,(,营养不足）,住院患者营养不良发生率,40-60%,年龄,75,岁住院患者营养不良发生率,65%,呼吸道疾病营养不良发生率,45%,恶性肿瘤营养不良发生率,85%,ICU,患者营养不良发生率,40-100%,营养不良在,ICU,患者中常见,营养不良在,ICU,患者中的发生率,营养不良在,ICU,患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到,40%,，并且与发病率和死亡率的增加相关。,Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养不良造成的危害,危重症患者,营养不良,免疫功能损害,换气动力损害,发病率死亡率,上升,呼吸肌衰弱,换气依赖延长,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,危重症患者营养支持治疗的意义,营养支持,治疗的意义,促进伤口愈合,减少损伤的,分解代谢反应,改善消化道结构,改善临床结果,降低并发症率,缩短住院期,减少相关花费,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养评估的方法,主观症状和体格检查：,食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等,人体测量,：,体重、体重指数、皮褶厚度和臂围,实验室检查：,血浆白蛋白（,200ml,、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物,肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓,使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增,在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,营养制剂的选择,病人能经口进食吗,?,胃肠是否有功能？,肠外营养,无,是,否,否,是,有,否,经口进食,(,能摄入,80,以上的营养,),消化吸收功能？,预消化配方,肠道功能问题？（腹泻便秘）,膳食纤维配方,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,是,是,是,否,否,肠外营养,(PN),营养要素由胃肠道外途径供给机休，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育，称此胃肠外营养。（,Parenterral nutrition,，,PN),，亦称人工胃肠,(Artificial Gut),。,肠外补充的主要营养素,碳水化合物,脂肪乳剂,氨基酸,/,蛋白质,水、电解质的补充,微营养素的补充（维生素与微量元素）,肠外营养优缺点,优点,容易满足各种营养需求,发挥作用迅速,不受消化道功能的限制,缺点,非生理性直接向血液中灌注营养液,肠道细菌移位,增加感染并发症,免疫功能受抑制,肠外营养适应证,不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘，小肠过短等。癌症患者在放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用。,严重感染或严重烧伤，多器官功能障碍等。,消化不良和消化道需要休息，如溃疡性结肠炎，长期腹泻等。,其他：急性肾功能衰竭，急性肝功能衰竭，坏死性胰腺炎，神经性厌食等。,肠外营养禁忌证,胃肠功能正常、能获得足够营养。,估计,PN,应用时间不超过,5,天。,病人提示预后极差，如病人进人临终期。,需及早手术的病人，不应因,TPN,而耽误时间。,应用,PN,有危险者。,肠外营养液,将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素混合于一个口袋（,3,升输液袋）中，成为全营养液，这种配制技术又称,AIO (all in one),这种营养液即可经中心静脉营养，又可经周围静脉输注，是目前医院内和家庭中常用的非常成功的一种方式。,操作过程减少，避免污染,容器密封，避免气栓,有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症,氨基酸与能源一起输注,避免脂肪沉积,葡萄糖稀释,减轻工作量,提高了经外周输注的可能性,“,全合一,”,输注的优点,肠内营养是营养支持的最佳模式,肠外营养是不得已模式,肠内营养加肠外营养是妥协模式,积极的模式是小肠移植,-,试验阶段,总结,营养支持治疗的三大常见问题,腹泻,高血糖,腹胀,重症患者的血糖控制与治疗,应激性高血糖,ICU,中普遍存在的一种临床现象,直接影响各类重症患者预后的独立因素,高血糖的发病原因,接受高热卡膳：,(6.288.37) 10,3,kJ/L,糖尿病,高代谢或皮质激素治疗期间,老年患者：糖耐量不足,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),彭承宏等,中国实用外科杂志,1995; 15(6):362-364.,重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗,严格控制血糖的意义,降低病死率,(,多器官功能衰竭引起的死亡,),降低并发症,(,感染、脓毒血症等等,),缩短机械通气时间与住院时间,降低住院总费用,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),危重症患者理想的目标血糖：,6.1-8.3,mmol,/L,强化胰岛素治疗中的注意事项,密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生,控制葡萄糖的摄入量与速度在,200g/d,营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平,，并应避免低血糖发生,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),血糖控制与强化胰岛素治疗,推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平,150mg/dl,，并应避免低血糖发生。（,A,级）,在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生,重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在,200g/d,营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,导致腹泻发生的因素,同服治疗药物,抗生素治疗改变了肠道内正常菌群,营养不良或低蛋白血症,小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降,膳食因素,膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压,细菌污染,配制、输送、室温下时间过长,彭承宏等,中国实用外科杂志,1995; 15(6):362-364.,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量,+,退热,+,避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收,+,避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养,+,尽量停用药物,+,霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻：,肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在,24-35,摄氏度,每,24,小时更换泵管及输注管,+,严格遵守操作规程,不含乳糖,+,含纤维,+,低脂配方,+,稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,导致腹胀、恶心、呕吐的因素,膳食的种类：高浓度、高脂含量,药物：麻醉剂,肠麻痹,胃无张力,其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后,输注溶液的浓度、温度及速度,彭承宏等,中国实用外科杂志,1995; 15(6):362-364.,如何处理腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注,降低浓度,冷液体加温,逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,彭承宏等,中国实用外科杂志,1995; 15(6):362-364.,营养支持病人的护理,护理诊断/问题,有误吸的危险：,与喂养管移位，病人管饲体位,及胃排空速度有关,有胃肠动力失调的危险：,留置喂养管静脉导管，,输入高渗液及长时间输液，活动受限有关, 有皮肤完整性受损的危险：,与留置喂养管有关,潜在的并发症：感染,营养支持患者的护理,护理诊断/问题, 腹泻：,与营养液配方、浓度和温度，输注速,度，喂养管位置有关, 潜在并发症：,气胸、空气栓塞、血栓性浅静,脉炎、感染、代谢紊乱,营养支持患者的护理,预期目标, 发生误吸的危险性下降或清除, 未发生感染, 接受,EN,、,PN,期间未诉不舒适, 接受,EN,期间排便习惯正常，未出现腹,泻，未发生与留置喂养管或营养支持,相关的并发症,EN,护理措施,1.,预防误吸,（1）管道护理：,妥善固定喂养管；输注前确定导管位置,（2）,选择合适的体位：,（胃）半卧位或（肠）随意卧位,（3）,估计胃内残留量：,每次输注肠内营养液前及期间q4h抽吸， 估计胃内残留量大于100150ml 延迟或暂停输注,（4）,病情观察：,突然出现,呛咳、呼吸急促,或,咳出类似营养液样痰,，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物,EN,护理措施,2. 提高胃肠道耐受性,控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加,控制输液量和速度:从少量开始20ml/h，250500ml/d;在5,7天内，视适应程度逐步增至100,200ml/h，输液泵控制滴速最佳,调节营养液温度：以接近体温为宜,避免营养液污染、变质：室温下放置6,8h,伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入,EN,护理措施,3,.保护粘膜、皮肤,长期留置鼻胃（肠）,管者，易产生溃疡，,每天用油膏涂拭,胃空肠造瘘者保持,造瘘口周皮肤清洁,干燥,EN,护理措施,吸入性肺炎,急性腹膜炎,（1）保持喂养管在位、通畅, 妥善固定喂养管, 避免喂养管扭曲、折叠和受压, 定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中q4h及特殊用药前后用20,（2）代谢及效果监测,维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用，,已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给TNA液；,电解质紊乱者，先纠正，再给予TNA液。,控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、,高热，心率快或 渗透性利尿，葡萄糖输注5ml/,（kg.min），20脂肪乳250ml输注4,5h。,观察警惕非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克,PN,护理措施,PN,护理措施,（1）置管相关并发症,（2）感染,导管性脓毒症,肠源性感染,（3）糖代谢紊乱,高血糖和高渗性非酮性昏迷,低血糖,（4）肝功能异常,（5）血栓性静脉炎,PN,护理措施,高热病人的护理,输注营养素所致高热,自行消退,物理降温,服用退热药,感染所致高热,针对病因处理,PN,护理措施,心理护理,解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意义；,告知PN费用、临床效益和并发症，获取理解、配合及支持。,PN,护理措施,TNA液的保存和输注, 常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳,或产生颗粒沉淀,TNA液配制后，若暂时不输，需保存于4 ,冰箱内，24h内输完,TNA液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素,PN,护理措施,导管护理,局部消毒 每天消毒穿刺部位，更换敷料,保持通畅 输液结束时，肝素稀释液封管,避免导管受压、扭曲或滑脱,营养支持患者的健康教育,1.,告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理,营养支持的临床意义及其与饮食的区别。,2.,在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认,识,EN,对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的重要意义,3.,经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应,保持均衡饮食,Thank you!,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,