深静脉血栓形成的预防干预

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,吴 寅 芬,深静脉血栓形成的,预防干预,深静脉血栓形成,（,deep vein thrombosis ,DVT,）,血液在深静脉腔内,不正常,凝结,，,堵塞静脉管,腔，,导致,静脉回流障碍,全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见,。,DVT,的发病率,发病率高,:,美国,145/10,万，每年,60,万，,仅次于冠心病和高血压居第三位。,诊断率低：忽视，,80%,无症状,死亡率高：,5,万，全美总死亡率第三位,国内无准确统计，估计,1/1000,以上。,DVT,的后果,引起肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张或曲张。,血栓形成后综合征是最常见最重要的并发症，主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳（静脉性跛行），静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡,血栓脱落,引起肺栓塞,重者危及生命。,肺栓塞,DVT,的发生病因,：,1,、,血管内膜损伤,2,、血流异常,3,、血液,高,凝状态,解剖,因素也是下肢,DVT,的重要原因，左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉腔,内粘连。,DVT,的易患因素,年龄（,40,岁） ：血液浓缩，凝血因子活性增高，肌肉泵活性减少,制动：长时间卧床（如术后、偏瘫、心衰、心梗病人）,恶性肿瘤：肿瘤释放促凝物质,手术、创伤：血管壁损伤，活动减少,术前禁食,吸烟、肥胖、静脉曲张、糖尿病,妊娠、产后、口服避孕药、激素替代治疗,易患因素,手术、创伤,术中制动,术后长期卧床使静脉血流速度减慢,腹腔镜手术气腹增加腹腔内压，使腔静脉受压,麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，,手术创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系统,出现高凝状态,创伤导致组织水肿引起静脉回流障碍,易患因素,手术,据,Borow,报道手术持续时间与深静血栓的发生有关，手术持续时间,1,2,小时,20%,发病，,2,3,小时,46.7%,，,3,小时以上,62.5%,（国外报道的发病率远较国内高），并发现,50%,在术后第,1,天发生，,30%,在术后第,2,天发生。,易患因素,手术,止血药、输血,病人输入库存血（红细胞碎片多，粘稠度高，利于血栓形成。,易患因素,恶性肿瘤,恶性肿瘤分泌癌性促凝活性物质,导致肿瘤患者血液系统异常激活,容易发生,DVT,。,恶性肿瘤还分泌纤溶活性抑制物,使血液中纤溶系统活性下降,不能及时有效溶解血栓中的纤维旦白,引起血液黏度增高。,恶性肿瘤患者高代谢产物腺苷二磷酸增多,引起血小板聚集功能增强,是,DVT,形成的另一个原因,易患因素,孕产妇,增大子宫压迫下腔、髂静脉，下肢静脉血回流不畅。,妊娠中晚期血量增加，使静脉壁变薄,凝血因子增加，血液粘稠度增加。,产后,1-2,个月，使用止血药，产后“坐月子”,激素与,DVT,雌激素：升高血粘度，提高纤维蛋白原， 凝血因子,和,浓度，增加血小板的粘附性和聚集作用,孕激素：导致血管弹性、张力减弱,DVT,的诊断,D-,二聚体,-,阴性预测值达,98%,彩色多普勒超声：管腔内无血流信号及频谱信号，静脉加压后管腔无塌陷,下肢静脉造影,DVT,诊断的金标准,MIR:,检测无症状的,DVT,及小的非闭塞性血栓,DVT,临床表现,不典型，仅约,30%,有症状,发生时间：手术第一天即可出现，麻醉时即开始，,3,天达高峰。,患者红肿、热、痛、痉挛及全身症状,不明原因的低氧血症、呼吸困难等,DVT,的治疗,-,不理想,一般治疗：绝对卧床休息,2W,，抬高患肢,30,，禁止按摩和挤压患肢。,抗凝治疗：普遍认可的金标准,-,肝素,融栓治疗：适用于急性深静脉血栓形成,3d,内或并发肺栓塞时,链、尿激酶,介入方法：置入下腔静脉网防止肺栓塞,手术取栓,重在预防,涉及人员,广泛,发病率,高,治疗效果,差,治疗风险,大,后果,严重（生活质量差、死亡）,病人及家属难以接受,DVT,预防策略,促进下肢血液循环,1,、,抬高下肢,20-30,度，尽量避免膝下垫枕，不宜曲髋、曲膝过度或时间过长,2,、被动运动：按摩下肢比目鱼肌、腓肠肌,3,、主动运动：间歇性做下肢伸展运动、翻身做足、趾活动（跖屈、背屈、内外翻）,尽早下床活动，充分发挥下肢肌肉泵作用,DVT,预防策略,踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背屈活动，可促进血液循环，消除肿胀。每,2,小时,1,次，每次,12,组，每组,20,个。,背屈：正常,20-30,跖屈：约,40-50,DVT,预防策略,促进下肢血液循环,抗血栓压力袜（,GCS,）,借压力梯度促进下肢静脉血液回流，保护血管壁,手术后穿弹力袜的病人下肢深静脉血栓形成的发病率仅,5.6%,，不穿的病人发病率可高达,24%,西方发达国家已经成为常规,DVT,预防策略,DVT,预防策略,弹力袜穿着方法,1.,一手伸进袜筒,捏住袜跟的部位,另一手把袜筒翻至袜跟。,2.,把绝大部分袜筒翻过来、展顺,以便脚能轻松地伸进袜头。,3.,两手拇指撑在袜内侧,四指抓住袜身,把脚伸入袜内,两手拇指向外撑紧袜子,四指与拇指协调把袜子拉向踝部,并把袜跟置于正确的位置。,4.,把袜子腿部循序往回翻并向上拉,穿好后将袜子贴身佛平。,DVT,预防策略,DVT,预防策略,弹力袜穿着注意事项,选择适合的尺寸（必要时重新测量）,正确穿着（前后上下之分，平整，短袜在腘窝下,3cm,）,适时穿脱（术前、约,15h/d,，直到正常活动）,保持局部干燥、清洁,护士每班评估、记录,-,脚趾水肿、皮肤完整性等（露趾袜便于观察）,DVT,预防策略,促进下肢血液循环,-,间歇充气压缩泵,(IPC),DVT,预防策略,IPC,使用注意事项,一般压力不超过,40mmHg,松紧适度（动脉缺血）,经常评估核实情况及肢体情况,可持续至术后,2,天,DVT,预防策略,机械性装置使用禁忌症,严重的外周血管病,严重的外周神经病变,严重的下肢水肿,近期下肢皮肤移植,严重的下肢缺血性病变,腿部畸形,DVT,预防策略,改变血液粘稠度,避免或减少使用止血剂、避免输血,使用稀释血液的药物：低右,适当补液,饮食：低脂、丰富维生素、饮水,避免禁食、禁水过度,DVT,预防策略,预防性使用抗凝剂：术前,12h,停用,术后,6-12h,开始,风险,-,出血,肝素：皮下注射,东菱迪芙：降解纤维蛋白原,DVT,预防策略,减少血管壁受损,避免下肢静脉穿刺：,采血、输液、留置针,提高手术技术：,减少不必要的血管结扎、,暴露及机械性刺激,缩短手术和麻醉时间,DVT,预防策略,减少血管壁受损,偏瘫患者避免患侧输液,对血管有刺激性的药物尽量选用深静脉,避免在同一静脉进行多次穿刺,穿刺部位如出现炎症反应应立即重新建立静脉通道,尽量减少扎止血带的时间,推广普及留置针,DVT,预防策略,密切观察病情,下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢,DVT,的三大主要表现。缺乏特异性，诊断困难,术后观察体温、腓肠肌压痛、左下肢疼痛,防止过度腹胀加重腹膜后静脉受压,检测,D-,二聚体,血小板和凝血功能,及时给予低分子肝素作预防性抗凝治疗,DVT,预防策略,健康教育,病人和家属重视，取得配合,教会病人肢体锻炼、正确穿着弹力袜等,出现下肢疼痛、左下肢疼痛时及时汇报,谢谢大家！,