危重冠心病

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,(#),Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重冠心病,冠心病的危害,对生活质量的影响,频繁心绞痛，运动耐量活动受限，丧失劳力,威胁生命：,可进展为心血管事件,致死致残 预期寿命,社会负担：,占医疗费用相当大比重，绝大多数用于住院及再灌注治疗,Heart.,2006 May; 92(5): 619624,心绞痛流行病学,美国,1,）,美国有,1200,万缺血性心脏病，,600,万有心绞痛，,700,万人发生过心梗,在心梗发作后的五年内,50%,的病人出现心绞痛,欧洲,2,）,4554,岁女性的心绞痛患病率为,0.1%1%,，男性,2-5%,6574,岁女性的患病率猛增至,10%15%,，男性,10-20%,中国,3,）,中国心绞痛的患病率约为,0.9-1.3%,约,1600,万，其中约,900,万接受治疗,1,）,Harrison 2007 Edition 2,）,2006 ESC guideline for stable angina 3,）,Social Survey Research Information,，,2008,1.,心肌缺血预适应,(warm-up,现象,),2.,心肌顿抑,3.,心肌冬眠,4.,心律失常（电生理改变）,5.,心肌坏死,6.,心脏衰竭,猝,死,冠 心 病 分 型,隐 匿 型,心 绞 痛,缺血性心肌病,心 肌 梗 塞,猝 死,心 绞 痛 分 型,稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,变异性心绞痛,不 稳 定 心 绞 痛,初发劳力型,恶化劳力型,卧 位 型,静 息 型,梗 死 后,急性冠脉综合征,ST,段抬高心肌梗塞,不稳定型心绞痛,非,ST,段抬高心肌梗塞,人类可以与动脉粥样硬化共存，但是往往死于并发的栓塞,血栓的类型,非,ST,段抬高,急性冠脉综合征,UA,NQMI,QW MI,NSTEMI,心肌梗塞,ST,段抬高,Troponin elevated or not,CK- MB or Troponin,Platelet Activation,Thrombus,Injury,Platelet Aggregation,Thrombin Generation,Thrombin Activity,急性冠脉综合征,Thrombus,Platelet Activation,Injury,Platelet Aggregation,Thrombin Generation,Thrombin Activity,Aspirin,Ticlopidine,Clopidogrel,IIb/IIIa blockers,Heparin,LMW heparin,Pentasaccharide,Warfarin,LMW heparin,Heparin,Antithrombins,冠心病的诊断,心 电 图,运动心电图,心 脏 彩 超,冠脉,64,排,CT,冠 脉 造 影,冠心病心绞痛的临床特征,1.,部 位：,胸骨后、剑突下、咽部、颈部、颌骨、牙齿、头部、上腹部等,常见部位：脐部以上 眼裂以下,一般规律：每次发作部位相对固定,冠心病心绞痛的临床特征,2.,性质和特点：,压迫性疼痛、紧缩感、濒死感、烧灼感，说不出的不适感,一般规律：发病与劳累有关，准确率,90%,以上,走过心绞痛,诱 因,运 动,饱餐,排便,情绪,特殊,冠心病心绞痛的临床特征,持续时间和缓解方式：,时间：数分钟 很少超过,15,分钟,缓解方式：休息后逐渐缓解，含化硝酸甘油有效,稳定型心绞痛稳定吗？,高 危 表 现,第一次心绞痛,不活动就心绞痛,稍活动就心绞痛,心绞痛时血压降低,心绞痛时,ST,段压低,1mm,心绞痛发作时心功能不全,陈旧心梗再发心绞痛,PCI,术后心绞痛,CABG,术后心绞痛,夜间发作的心绞痛,患者情况,患者：张某某,年龄：,70,岁,性别：男,女,主诉：,间断胸痛半个月，加重,3,小时入院,患者情况,现病史：,患者半个月前出现阵发性咽部烧灼感，持续,10,余钟左右，含服,“,丹参滴丸,”,有效，发作与活动有关，休息时亦有发作。于当地医院就诊，查钡餐消化道造影未见明显异常，考虑,“,冠心病 不稳定型心绞痛,”,，予,“,阿斯匹林（,0.1 1/,晚）、氯吡格雷（,75mg 1/,日）、低分子肝素,”,等抗栓、扩血管等治疗,，,症状有所缓解。,患者情况,1,周前发作胸痛，位于剑突下，呈压迫紧缩感，持续,10,分钟至半小时不等，每日均有发作，多于饭后发作，发作时伴大汗，皮肤湿冷。,3,小时前早饭后再次发作上述症状，伴大汗，持续不缓解，急查心电图示：,STV1-5,弓背上抬，考虑,“,急性广泛前壁心肌梗死,”,，予尿激酶,150,万,U,溶栓，于溶栓后半小时复查心电图原抬高,ST,段明显回落大于,50%,，患者症状明显缓解，考虑溶栓再通，但患者出现牙龈出血，量较多，为进一步治疗转入我科,系统回顾,高血压病史,26,年，血压最高达,220/110 mmHg,，近几年坚持服用,“,卡托普利,”,等药物治疗，自诉血压控制可。糖尿病,4,年，曾服用降糖药物治疗，近期停药，饮食控制，自诉血糖控制可。,45,年前行阑尾切除术，,32,年前行子宫切除术。无烟酒嗜好，生育,1,子,1,女，否认家族遗传病史，子女健康。,体格检查,P 55,次,/,分,R 14,次,/,分,BP125/63mmHg,一般状况尚可，牙龈出血明显，,左下肺可闻及少量湿性啰音,，心率,55,次,/,分，律齐，心音低钝，未及杂音及心包摩擦音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。,入院实验室检查,WBC 10.2710,9,/L,，中性,85.40%,，,RBC4.20 10,12,/L,，,HGB137g/L,，,PLT 16010,9,/L,，,CK 118U/L,，,CK-MB11U/L,，,LDH337U/L,，,HBDH315U/L,，尿素 ，肌酐,88umol/L,，尿酸,421umol/L,D-,二聚体,心电图,心电图,入院诊断,冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,Killip,级,高血压病,3,级 极高危,2,型糖尿病,入院治疗,入院后给予,阿司匹林,100mg,口服每天一次,氯吡格雷,75mg,口服每天一次,培哚普利,4mg,口服每天一次,立普妥,40mg,口服每晚一次,单硝酸异山梨醇酯,20mg,每天二次,曲美他嗪,20mg,每天三次,替罗非班持续微量泵入,低分子肝素钙,4100U,皮下注射 每,12,小时一次,泮托拉唑,40mg,静点即刻,硝酸甘油持续微量泵入,治疗过程（一）,患者入院后因牙龈出血明显，是否继续抗血小板治疗存在矛盾，考虑患者为心肌梗死急性期，血小板及凝血功能处于极度活跃状态，且经详细查体未见除牙龈外其他重要脏器出血，血常规示血红蛋白正常，权衡利弊后仍建议尽早抗栓治疗，向患者家属交代病情，家属同意继续抗栓治疗，并于谈话记录签字，予泮托拉唑静点保护胃粘膜，于溶栓后,8,小时予低分子肝素抗凝，并继续常规应用三联抗血小板治疗，患者胸痛症状未再发作，牙龈出血逐渐减轻，后停止。,治疗过程（一）,患者于入院第二天心电监护示血压升高明显，最高达,180/90mmHg,，加用氨氯地平、吲达帕胺降压治疗，患者血压逐渐下降，控制于,125/80mmHg,左右。期间心电监护示心率偏慢，波动于,40-50,次,/,分左右，左下肺啰音持续存在，但患者无明显胸闷、气短症状。,治疗过程（二）：,PCI,治疗,病情相对平稳后，征得家属同意，于心肌梗死后第,5,天行冠状动脉造影术，造影见：冠脉三支病变；,LM,正常；,LAD,近端狭窄,95%,，近中段狭窄,90%,，中段狭窄,80%,；,LCX,中段狭窄,90%,；,RCA,近端,100%,闭塞，自身桥侧支形成；冠脉分布右优势型,治疗过程（二）：,PCI,治疗,分析患者造影结果，拟先对,RCA,行,PCI,治疗，但因,RCA,为慢性阻塞性病变，经反复尝试未能成功。遂终止手术，建议患者行,CABG,。回病房后患者家属拒绝行,CABG,治疗，仍坚持,PCI,手术治疗。遂于心梗后第,7,天再次行,PCI,手术，经反复尝试后，换用较硬导丝，最终通过阻塞病变处，植入支架三枚，终止手术，择期对,LAD,行,PCI,手术治疗,于心梗后第,10,天对,LAD,行,PCI,手术,治疗过程（二）：,PCI,治疗,两次支架植入术后均应用替罗非班,10ml/h,持续泵人,48h,，阿司匹林,100mg,每日一次，氯吡格雷,150mg,每日一次，患者病情平稳，无胸痛、胸闷发作，心电监护示开通,RCA,后心率回升至,65,次,/,分左右，对,LAD,行血运重建后左下肺湿性啰音消失,出院治疗,出院后嘱患者继续阿司匹林、氯吡格雷口服治疗，建议氯吡格雷介入术后至少服用,1,年以上,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,解读与实践,冠心病的治疗目标,缓解症状,改善预后,冠心病综合管理应符合,“,5+1,”,原则,指南,提示,5,=,关注,“,ABCDE,”,五个方面的治疗,1,=,关注患者长期用药的,安全性,冠心病的处理和二级预防,A.,Aspirin,抗血小板聚集,(,阿司匹林,),Anti-anginals,抗心绞痛,(,硝酸脂类,),B.,Blood pressure control,控制血压,Beta-blockers,减慢心率,减少氧耗,抗心律失常,C.,Cholesterol lowering,降胆固醇治疗,C.,Cigarette cessation,戒烟,D.,Dietary,饮食,Diabetes control,控制血糖,E.,Exercise,锻炼,Education,健康教育,Emotion,情绪,冠心病的处理和二级预防,冠心病的治疗指南：,ABCDE,原则,饮食,糖尿病控制,Diet,Diabetes control,阿斯匹林,抗心绞痛,Aspirin,Anti-anginal,-,受体阻滞剂,控制血压,-receptor block,Blood pressure control,锻炼、教育、情绪,Exercise,、,Education,、,Emotion,调脂疗法,戒烟,扩血管,中药,Cholesterol,Cigarette smoking,Calcium channel blockers,欧洲心脏病协会,美国糖尿病协会,美国医师学会,欧洲动脉粥样,硬化协会,美国心脏病学会,中华医学会,美国心脏协会,欧洲高血压协会,A,：,全世界各国指南均推荐阿司匹林用于预防心脑血管事件,阿司匹林：心血管事件二级预防研究,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,ATC,荟萃分析,Collaborative meta-analysis of randomised,trials of antiplatelet therapy for prevention,of death, myocardial infarction,and stroke in high risk patients,抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的,随机临床试验协作荟萃分析,类，证据水平,A,ATC,研究：阿司匹林确切的疗效,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ,2002,324:71-86,阿司匹林使严重血管事件风险下降约,1 /,4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约,1 /,3,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约,1 /,4,阿司匹林,使血管性死亡风险下降约,1 / 6,美国心脏协会,/,美国卒中协会,2006,年,5,月指南推荐,除非有禁忌症，动脉粥样硬化患者应该终身服用阿司匹林,75-162mg/d,（,I,级推荐，,A,级证据）,应用阿司匹林的要点,忌剂量过小、过大,有利于阿司匹林 不利于阿司匹林,治疗获益,P,75,岁的患者中,47%,同时服用,5,种药物,疾病的严重程度,慢性疾病,代谢性药物：,万爽力（曲美他嗪）,通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与,受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用或作为传统药物不能耐受时的替代治疗。常用剂量为每日,60mg,，分三次服用。,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,Ref:,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会，慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，,2007:35(3):195-206,2007,年,3,月发布,临床应用,86,Am J Cardiol,.1989;,63 : 18,-,24,具有独特双重机制的,K,通道开放剂,尼可地尔首个上市的钾离子通道开放剂,N,itrates-like effects,类硝酸酯作用,K,ATP,channel opener,ATP,敏感的钾离子通道开放剂,VMSC,类硝酸酯作用,NO,尼可地尔,Ca,2+,Ca,2+,敏感性,K,ATP,通道开放作用,K,+,超极化,c,GMP,产生,Ca,2+,Ca2,+,i,降低,血管舒张,尼可地尔的抗心绞痛作用机制,87,激活,Ca2+,泵，钙离子外流,降低收缩蛋白对,Ca2+,的敏感性,Ca2+,通道关闭，,Ca2+,内流,尼可地尔对冠状血管作用部位,88,前,后,后,后,前,前,尼可地尔,（,200g/kg,）,NTG,（,20g/kg,）,NTG,（,20g/kg,）,NTG,（,20g/kg,）,尼可地尔,（,200g/kg,）,尼可地尔,（,200g/kg,）,*,*,*,*,ID,100,（,m,）,100,ID,200,（,m,）,200,ID,（,m,）,关口展代等,.,脉管学, 1988; 28: 811,毛细血管,阻力血管,大血管,类硝酸酯作用,（扩张冠脉）,K,ATP,通道作用,（扩张阻力血管,ID100um,）,尼可地尔对冠脉的作用,欧洲指南推荐,控制症状,2006,年,ESC,稳定性心绞痛诊疗指南,当不耐受,受体阻滞剂或,受体阻滞剂作为初始治疗效果差时，可以尝试,CCB,(,，,A),长效硝酸酯,(,，,C),或,尼可地尔,(,，,C),单药治疗,如果,CCB,单药或联合,(CCB+,受体阻滞剂,),治疗不成功，可以用长效硝酸酯或,尼可地尔替代,CCB,，但需注意硝酸酯的耐药性,(,IIa,，,C),European Heart Journal (2006) 27, 13411381,欧洲指南推荐,控制症状,2006,年,ESC,稳定性心绞痛诊疗指南,X,综合征药物治疗：改善症状药物推荐,可应用其它抗心绞痛药物包括,尼可地尔,和代谢制剂（,IIa,，,C),冠脉痉挛,某些难治性冠脉痉挛导致的心绞痛患者，,尼可地尔有效,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,欧洲指南推荐,心脏保护，改善预后,2006,年,ESC,稳定性心绞痛诊疗指南,尼可地尔具有独特的双重作用机制,除了抗心绞痛作用，,尼可地尔被认为有心脏保护作用,IONA,研究显示：在传统治疗基础上，与安慰剂比较，尼可地尔显著降低稳定性心绞痛患者主要冠脉事件发生率,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,欧洲指南对尼可地尔的评价,一项大型临床研究中，尼可地尔联合其他药物降低了心绞痛所致死亡、,MI,和住院治疗比率,作为本类别中的主要药物，尼可地尔具有双重作用机制，是一种钾离子通道激动剂，含硝酸酯类部分，具备硝酸脂类药物样作用。,除了抗心绞痛特性，还认为尼可地尔具有心脏保护特性。尼可地尔对心绞痛影响的研究,(IONA),显示，作为传统疗法的附加治疗，尼可地尔与安慰剂相比显著降低了主要冠脉事件。,但是，尼可地尔并非在所有国家上市。,93,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,2007,年中国心绞痛防治指南推荐,当不能耐受,受体阻滞剂或,受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时可使用钙拮抗剂,(,证据水平,A),、长效硝酸醋类,(,证据水平,C),或,尼可地尔,(,证据水平,C),作为减轻症状的治疗药物。,如果,CCB,单药或联合,(CCB+,受体阻滞剂,),治疗不成功，可以用长效硝酸酯或,尼可地尔替代,CCB,，,但需注意硝酸酯的耐药性,(,IIa,，,C),心脏,x,综合征改善症状的药物治疗建议：可应用其它抗心绞痛药物包括,尼可地尔,和代谢制剂（,IIa,，,C),中华心血管病杂志,2007,35(3):193-206,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,谢谢大家！,结 语,