危重病人的营养支持

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重病人的营养支持,主要内容,危重症与营养支持,危重病人营养支持治疗的途径,肠外营养,肠内营养,危重症与营养支持,危重病人为什么要行营养支持?,营养不良在ICU患者中常见,营养不良在,ICU,患者中的发生率,营养不良在,ICU,患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到,40%,，并且与发病率和死亡率的增加相关。,Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,常见ICU患者的类型及其代谢特点,患,者,类,型,脓毒症和,MODS,高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大,创伤,胃肠屏障功能损害严重,急性肾功能衰竭,肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变,(,机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量,),肝功能不全及,肝移植围手术期,蛋白质能量营养不良逐渐加重,急性重症胰腺炎,高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低,急慢性呼吸衰竭,代谢率高，体重减轻是营养不良的标志,心功能不全,不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),营养不良造成的危害,ICU,患者,营养不良,免疫功能损害,换气动力损害,发病率死亡率,上升,呼吸肌衰弱,换气依赖延长,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,ICU患者营养支持治疗的意义,营养支持,治疗的意义,促进伤口愈合,减少损伤的,分解代谢反应,改善消化道结构,改善临床结果,降低并发症率,缩短住院期,减少相关花费,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,危重患者营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能,调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归,减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症,危重患者营养支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持,重症患者的营养支持应尽早开始,重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力,营养支持应在,“血流动力学稳定后开始,”的概念，,2009,指南似乎比其它阐述更为明确：视“,单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注的状态,”为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态,营养支持治疗的途径,肠外营养,(Parenteral nutrition, PN),肠内营养,(Enteral nutrition, EN),通过外周或中心静脉途径,通过喂养管经胃肠道途径,肠外营养（,PN,）的应用指征,适用患者类型,胃肠道功能障碍的重症患者,由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者,存在有尚未控制的腹部情况者,如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用对象,不能耐受肠内的重症患者,肠内营养禁忌的重症患者,肠外营养（,PN,）的禁忌,禁忌患者类型,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡,严重肝功能衰竭,急性肾功能衰竭存在严重氮质血症,严重高血糖尚未控制,一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度,肠外营养（,PN,）的方法,碳水化合物,-,脂肪乳剂,-,氨基酸,/,蛋白质,系统为目前肠外营养的常用方法。,葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的,50,60,，应根据糖代谢状态进行调整。,含脂肪的全营养混合液（,TNA,）应,24,小时,内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应,12,小时,。,控制营养治疗期间的高血糖,110150 mg/,dL,（,）为适宜。,肠外营养（,PN,）支持的途径,外周静脉营养,(PPV),经外周静脉中心静脉营养,(PICC),中心静脉营养,(CVC),推荐意见：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（,B,级）,肠外营养（,PN,）支持的途径,导管相关性血流感染（,catheter related blood infection, CRBI,）,与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，,CRBI,和导管细菌定植的发生率明显降低。,导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是,CRBI,最大的感染源 。,敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换。,穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布。,肠内营养（EN）支持,肠内营养的优越性：肠道的“四屏障学说”,机械屏障,生,物,屏,障,免疫屏障,化,学,屏,障,维持肠黏膜细胞的正常结构,维,持,肠,道,固,有,菌,丛,的,正,常,生,长,刺激胃酸及蛋白酶分泌,肠内,营养,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常分泌,IgA,肠内营养（,EN,）的应用指征,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。,长达,10,年的外科,ICU,营养支持的研究报告,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”,“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA,A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995,Nutrition 13;1997(10):870-877,肠内营养（,EN,）的禁忌症,肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔,肠梗阻,肠道缺血,严重腹胀或,腹腔间室综合征,增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化,肠内营养,（,EN,）,的给予途径,肠内营养治疗的途径,(1),经鼻胃管途径,常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者,优点：简单易行,缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加,经鼻空肠置管,优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加,缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),肠内营养治疗的途径,(2),胃造口螺旋型空肠管,PEJ,在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置,优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压,适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者,经皮内窥镜引导下胃造口管,PEG,指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔,优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管,适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),专业肠内营养输注系统,肠内营养的输注方法,方法,优点,缺点,适应症,一次性,输注,每次,250400ml,。每日,4-6,次,操作简单;,患者有较多的活动时间。,耐受性差;,胃肠道并发症多;,易引起血糖波动。,插鼻胃管和胃造口的患者,间歇性,重力滴注,每次,250400ml,，每次,4-6,次,同上,胃肠道并发症仍较多；容易堵管,适用于鼻饲喂养的患者,连续输注,持续,16-24h,，匀速,胃肠道并发症最少,营养吸收最好,活动时间少,危重病人及空肠造口的患者,分类,名称,特点,要素膳,氨基酸为氮源：爱伦多，维沃,短肽为氮源：百普素、百普力,无需消化，易吸收，无渣,用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）,非要素膳,匀浆膳,整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤维配方（能全力，能全素含酪蛋白）,用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂,组件膳,蛋白质组件：康全力,脂肪组件,糖类组件,维生素组件,矿物质组件,以弥补完全膳食对个体差异的不足,特殊膳,创伤用膳食,肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择,支链氨基酸）,肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增加脱机难度）,糖尿病用膳食：瑞代、益力佳,免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）,高能量整蛋白：瑞高，使用于液体受限病人,肠内营养制剂的种类及特点,肠内营养，护理是关键,并发症的预防,调“三度”,浓度、速度和温度,患者营养评估,选择营养途径,肠内营养并发症观察,胃肠道并发症,返流、误吸,营养评估,传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）还应对以下项目评估：,体重减轻,入院前营养摄入情况,疾病严重程度,合并症 以及 胃肠道功能,营养评估更适合,ICU,实际情况,有 / 无 内 镜 辅 助,长 期,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠,/,空肠管,胃造口喂养,胃造口,/,空肠喂养,空肠造口喂养,短期,经导管输入,口服,鼻 饲 管,经 皮 导 管,需要肠内营养,注意营养液输注的温度和速度,量由少到多,􀂃,500ml1000ml1500ml2000ml,（每天）,浓度由低到高,温开水（糖盐水）,1/2,温开水,+1/2,营养液全量营养液,速度由慢到快,􀂃,25ml/h 50ml/h 75ml/h 100ml/h 125ml/h,温度控制在：,3740,保存,：,4,，,24,小时,悬挂,：,8,小时,导致腹泻发生的因素,同服治疗药物,抗生素治疗改变了肠道内正常菌群,营养不良或低蛋白血症,小肠绒毛数目的高度减少及血管内胶体渗透压下降,膳食因素,膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压,细菌污染,配制、输送、室温下时间过长,彭承宏等,中国实用外科杂志,1995; 15(6):362-364.,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量,+,退热,+,避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收,+,避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养,+,尽量停用药物,+,霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在,24-35,摄氏度,每,24,小时更换泵管及输注管,+,严格遵守操作规程,不含乳糖,+,含纤维,+,低脂配方,+,稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,胃潴留、返流和误吸的原因,胃肠的排空延迟,贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全,人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压,返流液若未及时吸出可致误吸,误吸是最为严重的并发症,胃潴留的护理,鼻饲前胃内储留量,100ml,，暂停鼻饲,通常每,6,小时监测胃残留量,胃内储留量,200 ml,，维持原速度,胃内储留量,100 ml,，增加输注速度,20ml/h,胃内储留量,200 ml,，暂停输注或降低输注速度,胃返流的护理,翻身拍背注意事项,应在管饲前进行,翻身时暂停管饲，以免因搬动,翻身后听诊双肺呼吸音是否对称,吸痰注意事项,管饲前吸尽气道内痰液,痰多的患者，应随时按需吸痰,管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰,动作轻柔，吸痰管插人不宜过深,一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管,误吸的护理,误吸高风险,：,胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人,降低误吸危险的措施,床头应抬高至,30 - 45,（,C,级）,持续输注,EN,（,D,级）,使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（,C,级）,可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（,C,级）,2,次,/,日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（,C,级）,喂养管的护理,预防,将所有药物分开压碎、溶解、液体稀释,充分压碎,打开胶囊,将药物溶解于,15ml,水中,分别给予药物，给药后用,20ml,水冲洗管道，不要将药物与肠内营养混合,改变生物利用度,管道阻塞,微生物污染,每,4,小时冲洗管路,1,次,喂养管保持通畅的方法,处理,用可乐、含消化酶的酒、酸性果汁或含维生素,C,的溶液进行冲洗,等待数分钟,吸出液体,重复数次，直至冲洗干净为止,将胰酶胶囊（如：得美通）溶解于碳酸氢钠中，并进行冲洗,谢谢,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,