危重病人病情观察及护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重病人病情观察及护理,一 病情观察的概念,1.,病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉，听,觉,嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过程。,2.观察是连续的，因为病情变化是动态，发展的，要求护,士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。,二,病情观察的意义,可以及时了解治疗的效果和用药的反应。,及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有,效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。,有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病,人的诊疗和护理过程中做到心中有数。,为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。,2,1,3,4,护理人员应具备的条件,条件,高度的责任心,训练有素的观察力,严谨的工作作风,具备广博的知识,要求,护士,“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,用触觉来了解体表的,温度，湿度，弹性,，,以,及脏器的外形，大小,软硬度，移动度和波,动,感,等。,三 病情观察的方法,触诊,通过耳可以直接听到,病人发出的声音，如听,到咳嗽，可以通过咳嗽,的声音，声调，持续时,间，剧烈的程度等分,析病人疾病的状态。借,助听诊器还可以听到,病人的心音，心率，,呼吸音，肠鸣音等。,观察病人全身的状态，如,年龄，性别，营养状况，,意识状态，面部表情，姿,势体位，肢体活动情况,还可观察皮肤，呼吸,，,循环状况，分泌物，排,泄物的性状，数量,以及,病人的症状和体征等。,听诊,视诊,通过与病人及其家属,的交谈和阅读病历,资料及检验报告等,了解病人的病情。,三 病情观察的方法,间接观察法,利用嗅闻,来,自皮肤,，粘,膜，呼吸道，胃肠道的,分泌物，排泄物等各种,异常气味，可以协助,判断病人的疾病状况。,通过手指叩击或手掌拍击,被检查部位体表，可以,了,解被检查部位脏器的大,小，形状，位置及密度,如确定肺下界，心界,的大小，有无腹水及腹,水的量等。,嗅,诊,叩诊,四 危重病人病情观察要点,（1）体温,观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。,正常值为 36 37；,若体温低于35或突然升高达40以上,，,提示病情严重,危重病人病情观察要点,（2）脉搏,观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。,正常成人 60100次/分；,如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,危重病人病情观察要点,（3）,呼吸,观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。,正常 14 28次/分,呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。,危重病人病情观察要点,（4）,血压,正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）70 mmHg,，,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；,而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,危重病人病情观察要点,（5）神志,正常神志清楚、对答如流，,嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。,意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。,昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。,危重病人病情观察要点,谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的错觉，幻觉，有的内容具有恐怖性，病人常产生紧张，恐怖情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理解困难，有时出现片段妄想。病人的定向力全部或部分丧失，多数病人表现自我定向力而周围环境定向丧失。谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重。,昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准,浅度昏迷，中度昏迷和深昏迷,。,格拉斯哥昏迷评分法,格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评昏迷的方法。,格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数,格拉斯哥昏迷评分法,睁眼反应（,E, Eye opening,）,4,分：自然睁眼（,spontaneous,）,3,分：呼唤会睁眼（,to speech,）,2,分：有刺激或痛楚会睁眼（,to pain,）,1,分：对于刺激无反应（,none,）,C,分：肿到睁不开,语言反应（,V, Verbal response,）,5,分：说话有条理（,oriented,）。,4,分：可应答，但有答非所问的情形（,confused,）。,3,分：可说出单字（,inappropriate words,）。,2,分：可发出声音（,unintelligible sounds,）。,1,分：无任何反应（,none,）。,T,分：插管或气切无法正常发声,格拉斯哥昏迷评分法,肢体运动（,M, Motor response,）,6,分：可依指令动作（,obey commands,）。,5,分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（,localize,）。,4,分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（,withdrawal,）。,3,分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（,decorticate flexion,）。,2,分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（,decerebrate extension,）。,1,分：无任何反应（,no response,）,格拉斯哥昏迷评分法,昏迷程度以,E,、,V,、,M,三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，,14,分以上属于正常状态，,7,分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，,3,分多提示脑死亡或预后极差。,轻度昏迷：,13,分到,14,分。,中度昏迷：,9,分到,12,分。,重度昏迷：,3,分到,8,分。,昏迷程度划分,浅度昏迷：意识大部分存在，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射，瞳孔反射，眼球运动，吞咽反射等可存在。,中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反应，角膜反射减退，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。,深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。,格拉斯哥昏迷计分,危重病人病情观察要点,6）瞳孔,正常直径 2,.5,4,毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；,瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,危重病人病情观察要点,（7）,尿量,正常 30ml/h；,如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克,危重病人病情观察要点,（8）休克指数,休克指数心率/收缩压的比值,1为轻度休克，失血2030,1为休克,1.5为严重休克，失血3050,2为重度休克，失血50%,危重病人病情观察要点,（9）皮肤黏膜,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,危重病人病情观察要点,（10）心理状态的观察,对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。,危重病人护理,危重病人护理,使用人工呼吸机的病人,危重病人的护理要点,（1）严密观察病情：根据需要每15-30分钟观察并记录1次，内容主要有生命体征，意识，瞳孔的变化。,（2）保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发症。,（3）保证病人安全，对昏迷，谵妄病人应注意安全，需要用床挡或保护用具。对于牙关紧闭者，可用张口器，舌钳保护舌不被咬伤。,危重病人的护理要点,（4）加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛的护理。,（5）补充营养及水分：为保证危重病人营养及水分的摄入，维持体液平衡应设法增进病人的饮食，不能进食者，可采用鼻饲法勤务完全胃肠外营养。,（6）维持二便通畅：如有尿潴留可用无菌法导尿，防止泌尿系统感染。如有便秘应帮助解除。,危重病人的护理要点,（7）保持各种管道的通畅：应委善固定，安全放置，防止出现扭曲，,阻,塞，受压，脱落等现象。有些导管不得有逆流，以防感染。,（8）保持病人的最佳心理状态：危重病人会出现各种各样的心理问题，如是恐惧，焦虑，悲伤，消极，多疑，绝望等。因此，必须采取有效护理措施，保证病人的较好心理状态。,小结,危重患者需要护理人员给予特别的观察、及时的抢救与精心的护理。病情观察是前提，抢救配合是关键，组织管理是必要保证。这些都对患者预后及转归起着决定性的作用。,在危重患者护理中，应评估患者生命体征、瞳孔、意识的变化、排泄物的异常，心理变化等，采取相关的紧急措施和常规的支持性护理措施。抢救危重患者是医疗、护理工作是一项紧急重要任务，必须从组织上、物质上常备不懈,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,