卒中后肩手综合症康复护理

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,四川省医学科学院,四川省人民医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,卒中后肩手综合症康复护理,什么是肩手综合症？,2,一、定义,肩手综合征（,Shoulder-Hand Syndrome,SHS,）,肩手综合征又称作反射性交感神经营养不良综合征，是脑卒中后患者常见的并发症之一，其发生率为,12.5%-70%,，常在中风后,1-3,个月内发生，但最早可能在发病第,3,天即发生，发病晚者可在发病,6,个月后才出现。,3,SHS,是以肩部疼痛性运动障碍,及同侧手肿痛和肢体运动障碍,为主要表现的症候群：,前期：疼痛、感觉异常，血管功能障碍、水肿、出汗异常及营养障碍；,后期：手部肌肉萎缩，手指关节挛缩畸形，进而导致上肢功能受限。,4,研究表明，,仅有,20%,的病人能够完全恢复以前的活动。如遇不当治疗，将导致肩、手、指的永久畸形。因此，偏瘫病人肩手综合症的早期预防与护理是脑卒中康复过程的关键之一。,SHS,的发病年龄在,45-78,岁，,90%,在,50,岁以上，女性多余男性。心脏梗死、颈椎病、截瘫、上肢创伤、肩部半脱位等均可引起,SHS,，其中脑卒中偏瘫后肩手综合征的发病率为,12.5%-70%,。,5,二、发病机制,肩手综合症（,SHS,）,据推测,卒中后肩关节继发性损伤导致的疼痛和交感系统失调，可能是肩手综合症形成的关键因素,。,周围组织损伤、交感神经作用、神经原性炎症及中枢神经系统的改变等神经原性损伤、卒中后肩关节半脱位、误用综合征、关节炎性粘连等促使或加重了,SHS,的发生发展。,6,二、发病机制,与,交感神经功能障碍有关。,继发于中枢性损伤，脑部病灶刺激或影响交感神经,1,系统出现血管运动系统和皮肤腺体的功能紊乱。,运动中枢麻痹,-,患肢交感神经兴奋性增加,-,血管痉挛性反应,-,血管性水肿。,文献显示：,大脑运动前区损伤是脑卒中后偏瘫引起肩手综合征的初始原因，与周围神经损害所致的神经轴索变性有关。,7,二、发病机制,（,1,）,与淋巴及静脉回流受阻有关。,腕关节持续屈曲受压,-,手背侧淋巴回流受阻,-,手远端肿胀。,腕被动屈曲还可累及手部静脉回流。当臂向下的力使腕处于屈曲位时大静脉回流受阻。,8,二、发病机制,（,2,）患侧上肢不适当训练，过度牵拉引起炎症反应，出现水肿和疼痛。,9,二、发病机制,（,3,）,与血管损伤及回流障碍有关，例如：,患手输液时，液体渗漏。,10,二、发病机制,（,4,）患侧手外伤,跌倒、灼伤或偏身忽略患手被卷入轮椅的轮子,11,三、分期临床表现,期,期,萎缩期,急性期,进行期,（营养不良期）,期,分期,12,三、分期临床表现,期,(急性期,),肩痛，伴随活动受限同侧手指出现红、肿、热、痛、血液增加等血管运动性反应。有时出现肩手自发痛。手指呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛，持续,3-6,个月，,20%,是两侧性。,特点有：,疼痛,水肿,温热,指甲变白,13,三、分期临床表现,期,（进行期）,肩手肿胀和自发痛消失，皮肤和手指肌群明显萎缩。手指,ROM,受限日益加重。平均持续,3-6,个月，如果治疗不当将进入期。,特点有：,疼痛加重,肌肉萎缩,关节痉挛,由于腕关节远端的限制，前臂不能旋后。,14,三、分期临床表现,期,（萎缩期）,手部皮肤干燥、发凉、肌肉萎缩显著，手指关节挛缩严重形成固定的特征性畸形手。,X,线可见广泛骨质疏松，,损害不可逆。,特点有：,皮肤干燥,皮温下降,畸形手,15,四,、,康复护理评定,1.,综合评估：外观、皮温、血液循环等,2.,关节活动度评定,3.,肌力评定,4.,感觉功能评定,5.,疼痛评定,16,四,、,康复护理评定,1,、水肿的评估,:,（程度、范围等）,LENT-SOME,淋巴水肿分级,级,患侧上肢的周径比健侧粗,2-4cm,，患肢功能不受影响，多限于上臂近端。,级,患侧上肢的周径比健侧粗,4-6cm,，水肿的范围影响到整个上肢，包括前臂和手背。,级,患侧上肢的周径比健侧粗,6cm,以上。,级,影响功能，皮肤硬韧、极度增厚、伴巨大褶皱，水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节活动严重受限。,17,四,、,康复护理评定,2,、关节活动度的评定：,关节,运动,体位,量角器放置方法,正常参考值,轴心,固定臂,移动臂,肩关节,屈、伸,坐或立位，臂置于体侧，肘伸直,肩峰,与腋中线平行,与肱骨纵轴平行,屈,0-180,伸,0-50,外展,坐和站位，臂置于体侧，肘伸直,肩峰,于身体中线平行,与肱骨纵轴平行,0-180,内、外旋,仰卧，肩外展,90,，肘屈,90,鹰嘴,与腋中线平行,与前臂纵轴平行,各,0-90,肘关节,屈、伸,仰卧或者坐或立位，臂取解剖位,肱骨外上髁,与肱骨纵轴平行,与桡骨纵轴平行,0-150,腕关节,屈、伸,坐或站位，臂完全旋前,尺骨茎突,与前臂纵轴平行,与第二掌骨纵轴平行,屈,0-90,伸,0-70,尺、桡侧偏移或外展,坐位，屈肘，前臂旋前，腕中立位,腕背侧中点,前臂背侧中线,第三掌骨纵轴,桡偏,0-25,尺偏,0-55,18,四,、,康复护理评定,3,、肌力评定,:,MMT,检查通常采用美国哈弗大学,Robert Lovett,教授提出来的,6,级分级法。,级别,名称,标准,相当正常肌力,%,0,零（,Zero,）,O,无可测知的肌肉收缩,0,1,微缩（,Trace,），,T,有轻微收缩，但不能引起关节活动,10,2,差（,Poor,），,P,在减重状态下能做关节全范围的运动,25,3,尚可（,Fair,），,F,能抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力,50,4,良好（,Good,），,G,能抗重力，抗一定阻力,75,5,正常（,Normal),，,N,能抗重力，抗充分阻力,100,19,四,、,康复护理评定,4,、感觉功能评定,:,包括浅感觉、深感觉、复合感觉。,检查时患者的反应有：,a,、正常,b,、消失,c,、减低或减退,20,四,、,康复护理评定,5,、疼痛的评定,:,视觉模拟评分（,VAS,）,21,五,、,康复护理措施,治疗目标：减轻水肿，然后治疗疼痛和僵硬。,1,、,传统的三原则,降温、降压、抬高，以减轻水肿,。,2,、,Evans(1980),概括治疗手炎性水肿的方法,:,M-,轻柔肌肉运动,I-,用冰降温,C-,加压,E-,抬高,形成便于缩写的记忆词“,MICE,”（迈克）。,22,五,、,康复护理措施,2011,版中国脑卒中康复治疗指南中,SHS,治疗推荐方法如下：,对肩手综合症患者，建议适度抬高患肢并配合被动活动联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效,。,对于手肿胀明显的患者可采用短期应用类固醇激素治疗,。,外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀。,23,五,、,康复护理措施,肩手综合征,良姿位的摆放,向心性按摩法,冷水,-,温水浸泡法,压力疗法,被动运动,主动运动,24,五,、,康复护理措施,1,、,良姿位,规范早期摆放能有效预防,SHS,，可减少由于腕关节及指关节屈曲时对神经血管的压迫，改善局部神经营养，改善和促进局部的神经循环。,25,五,、,康复护理措施,（,1,）,良姿位摆放,-,坐位,上肢要抬高与前面的桌子上，臂下垫一枕头，当患者坐轮椅时应当在轮椅上放一桌板或保证患者的手不悬垂在一边。,26,五,、,康复护理措施,（,2,）,良姿位摆放,-,卧位,各种体位摆放应避免腕屈曲,。,27,五,、,康复护理措施,防止腕关节掌曲,！,28,五,、,康复护理措施,防止指关节掌曲,！,29,五,、,康复护理措施,2,、,压力疗法,（,一,）,向心性缠绕压迫手法,向心性缠绕压迫手指或四肢被证明是一种简单、安全和非常有效的治疗周围性水肿的方法，促进周围血管收缩舒张自行调节。,原则,：,直径,1-2mm,的线绳，从远端向近端，先拇指后其它，最后缠手，直到腕关节。,30,五,、,康复护理措施,压力疗法,（,二,）,空气波压力疗法,通过多腔气囊依次有序的反复充放气，形成对组织和肢体的循环压力，促进血液和淋巴的流动改善微循环的作用，加速肢体组织液回流，从而达到消肿的目的。,31,五,、,康复护理措施,3,、,冷水,-,温水交替浸泡法,（,1,）,准备一盆,0,-10,的冷水，一盆,42,-45,的温水,（,2,）,将患者的手放入冷水中浸泡,1-2,分钟，然后放入热水中浸泡,1-2,分钟，热水中浸泡时对患者手指进行被动关节活动及向心性按摩推揉约,1-2,分钟，或者从热水中拿出并进行被动关节活动及向心性按摩推揉约,1-2,分钟。,（,3,）,再将手放于冷水中浸泡,1-2,分钟，反复进行上述操作,3-5,次，时间为,20-30,分钟。,32,五,、,康复护理措施,4,、,冰水浸泡法,冰与水按,2:1,比例混合，同健手共同浸入混合水中，时间以健手能耐受为度，反复,3-5,次，,2-3,次,/,天，两次浸泡时间有短暂的间隔。此法在早期非常有效，可消肿止痛并解痉，注意避免冻伤和血压升高,。,33,五,、,康复护理措施,5,、,主运动,尽量让患者做主动运动。即使手完全瘫痪，也应结合有主动功能的肌肉进行锻炼，充分发挥肌肉泵的作用，打破疼痛,-,制动,-,活动障碍的恶性循环。,34,五,、,康复护理措施,6,、,被动运动,小心的进行肩关节被动运动，可防止出现肩痛，手和手指的被动运动也能轻柔，不应引起疼痛。,35,五,、,康复护理措施,肌内效贴技术,改善循环，消除消肿,皮肤和肌肉同时被刺激，通过肌内效贴增加了皮肤与肌肉的间隙，直接减轻了皮下痛觉感受器的刺激，达到减轻疼痛的作用。,改善,ROM,36,五,、,康复护理措施,早期适当运用肩固定带,。,防止肩关节脱位、防止肩关节的过渡牵拉,。,37,六,、,肩手综合征的预防,1.,正确的体位摆放，避免掌屈和长时间的患手下垂,2.,患侧上肢负重训练时，训练的强度及持续时间应适当控制,3.,避免患手输液,4.,避免过渡牵拉，防止患手的任何外伤。,5.,早期适当应用肩吊带，防止肩关节半脱位、重力牵拉和血液回流不畅。,38,感谢大家的聆听！,39,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,