广泛性焦虑障碍临床表现及其治疗

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,This is a title,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,This is a title,广泛性焦虑障碍的临床表现及其治疗,内 容,什么是广泛性焦虑障碍？,临床表现和诊断/和抑郁共病情况,病因,治疗,治疗方法/治疗疗程,2,前 言,焦虑(,Anxiety)：,是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于对付的不愉快情绪。,焦虑也是一种保护性反应，,适度的焦虑可以激发人的进取精神，然而过分强烈，持续存在焦虑，特别是及外界环境不相称或无原因引发的焦虑是为异常，可以称为焦虑症状或焦虑障碍。,3,焦虑障碍分类,4,定 义,广泛性焦虑障碍（,GAD),一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的自主神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。,5,GAD,的临床表现,精神性焦虑,易激惹,注意力不集中,记忆力减退,.,躯体性焦虑,自主神经功能障碍,口干、潮红、出汗、,心慌、尿频尿急、,头痛头晕、耳鸣,.,运动性不安,烦躁不安、肌肉震颤、,发抖、坐立不安,睡眠障碍,核心症状,精神上的过度担心,对象不明确,程度不相称,6,各种躯体症状在,GAD,的发生率很高,江开达等，首发广泛性焦虑障碍临床特征分析，上海精神医学，2007，19：133-135,7,有助于筛查出,GAD,病人的提问加拿大指南的推荐,您在担忧些什么事情？,您对于您的工作、健康、家庭、财务方面是不是过于担忧了？,您的爱人或者朋友有没有说过您太过于担忧了？,您的担忧有没有影响到您的睡眠，或者导致您出现头痛、胃肠道不适、疲劳等症状？您觉得您能控制您的担忧吗？,8,GAD,诊断标准,-,CCMD-3,【,症状标准】,符合神经症的诊断标准,持续性的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：,经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆, 伴自主神经症状或运动不安,【严重标准】,社会功能受损、病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦,【病程标准】,至少6月病程,【排除标准】,无器质性基础躯体疾病继发焦虑：甲亢、高血压，冠心病等；兴奋药物过量，催眠镇静药或抗焦虑药戒断；其它精神疾病伴发。,9,GAD,案例,女性，34岁。人事部经理,半年前我被提拔升位公司的人事部经理，但任职以来一直觉得压力很重。我上任后，正逢人员分流，员工调整，都是棘手的问题，得罪人，吃力不讨好。我的责任感很强，希望把事情做得十分完美。但实际上难以办到。,我晚上睡不着，白天工作心思重重，情绪紧张，压力很重，思想难以集中，坐立不安。我感到疲劳，全身不适，头痛，心悸，出汗，心神不宁，好像有灾难降临的感觉。,我现在怕上班，不想到公司。有几次我还借故不去上班。,10,焦虑症状,抑郁症状,过度担忧,神经系统症状 (如头晕、震颤),大汗、口干,坐立不安,呼吸急促,抑郁心境,无价值感,罪恶感,自杀观念,睡眠障碍,食欲改变,心血管/消化系统症状,注意力障碍,易激惹,精力减退,焦虑和抑郁的临床症状重叠,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L.,Depression and Anxiety, 2001;13:57-71,2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.,J Clin Psychiatry,1995; 56 (Suppl 2): 1013,11,焦虑障碍及抑郁障碍共病较常见,*Lifetime prevalence of MDD among individuals with lifetime diagnoses of each anxiety disorder.,1.Wittchen HU, et al.,Arch Gen Psychiatry,. 1994;51:355-364.,2.Magee WJ, et al.,Arch Gen Psychiatry,. 1996;53:159-168.,3.Roy-Byrne PP, et al.,Br J Psychiatry,. 2000;176:229-235.,4.Kessler RC, et al.,Arch Gen Psychiatry,. 1995;52:1048-1060.,5.Weissman MM, et al.,J Clin Psychiatry,. 1994;55(suppl):5-10.,27%,(OCD + Depression,5,),37%,(SAD +,Depression,2,),62%,(GAD +,Depression,1,),56%,(PD + Depression,3,),48%,(PTSD +,Depression,4,),42%,(Simple phobia + Depression,2,),广泛性焦虑障碍,惊恐障碍,特殊恐怖症,创伤后,应激障碍,社交恐怖,强迫症,抑郁症,12,共病的特点和危害,表现更加复杂，诊断更困难；,临床症状更为严重、病程更长；,主诉较多，躯体症状尤为突出、对社会功能影响更大；,需要更多的药物和心理治疗；不少患者长期服用多种抗焦虑药物，常存在对药物的耐受和依耐性；,治疗效果和预后结局更差；,自杀观念及自杀率更高；,13,焦虑的病因学研究,环境和遗传相互作用,生物学病因,遗传易感性,:,5-,HTTLPR(LL,LS,SS),遗传因素决定了个体的焦虑相关人格特质,神经生化异常,:,5-HT、NE,神经递质功能异常,受体学说：如,GABA/BZ,受体、5-,HT,受体、,-,肾上腺素能受体,神经内分泌,：,HPA,轴功能异常,14,Fields HL, et al.,Annu Rev Neurosci,. 1991;14:219-245.,Stahl SM.,J Clin Psychiatry,. 2002;63:382-383.,5-HT,和,NE,缺乏是抑郁、焦虑的生化基础,5-羟色胺（,5-HT,）和去甲肾上腺素（,NE,）通路介导包括情绪、睡眠、食欲及痛觉,1,2,在内的多种大脑和脊髓的功能,中缝背核,中缝核尾端,侧盖核,NA,细胞系统,蓝斑,NE,抑郁/焦虑的情绪,自杀观念,睡眠紊乱,食欲的改变,/,快感的缺失,关节、四肢、背部及腹部等的隐痛,.,头痛,胃肠道主诉,对疼痛的调节效应,5-HT,15,认知疗法,过高估计可能性,过分戏剧化或灾难化想象,支持疗法,行为疗法,放松训练、系统脱敏等,GAD,的治疗-心理治疗,16,GAD,的治疗-药物治疗,17,GAD,的治疗流程,急性期,：,首选,SNRI,和,SSRI,单一使用,，早期可以短期内合并,BDZ,治疗伴随的失眠和方止服药初期发生的激越或者自杀行为。,优化剂量、足疗程,：剂量宜从较小剂量开始，2-4周内达到合适治疗剂量，并继续此剂量治疗3个月。,急性期3个月疗效不满意患者可以采用换药或者合并药物治疗,如果无效或不能耐受,，转换另一种一线药物；,如果部分有效,，可以加增效剂（例如丁螺环酮）；仍然无效，考虑合并治疗，转换二线、三线药物。,18,GAD,的治疗流程（续）,长期治疗的必要,20-40%,的患者停药后6-12个月内复发,文拉法辛,XR、,艾司西酞普兰、帕罗西汀有长期治疗（6个月）的疗效证据,19,GAD,长期治疗疗程：,N,个月,NICE：6,个月,Canada：,至少继续治疗12个月,IPAP：,至少治疗1年,南非：6-12个月,20,ICGDA,对于长期治疗疗程的建议,Devane CL, Chiao E, Franklin M, Kruep EJ. Anxiety Disorders in the 21st Century: Status, Challenges, Opportunities, and Comorbidity With Depression. Am J Manag Care. 2005 Oct;11(12 Suppl):S344-53,ICGDA,：抑郁焦虑国际标准组织，,AACAP,：美国儿童青少年精神病学学会,21,总结,广泛性焦虑障碍（,GAD),是临床上常见的慢性焦虑障碍，主要临床表现为经常或持续的无明确对象和固定内容的担忧，并且伴有伴自主神经症状或运动不安。,GAD,的发生和多种神经递质的异常相关,其发病机理、临床症状和抑郁症都有许多相通之处，两者共病率高，共病是影响治疗效果和预后结局的一个重要障碍。,文拉法辛,XR、,帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰治疗,GAD,的首选一线药物。应注意长期维持治疗的必要，特别是对于共病病人。,22,