广泛性焦虑药物治疗及临床经验

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,大家好,2021/3/2,1,内容提要,焦虑障碍概述,广泛性焦虑症的临床评估及诊断,广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础,广泛性焦虑症治疗的药物选择,中国唯一拥有,GAD,适应症的抗抑郁药,2021/3/2,2,“焦虑障碍又称焦虑症或焦虑性疾病，,是一组以焦虑为主要临床相的精神障碍”,吴文源,.,焦虑障碍防治指南,.,人民卫生出版社,. 2010; 2.,焦虑障碍属于最常见的精神障碍之一，其患病率高，疾病负担重，常与其他精神障碍合并存在,焦虑障碍的预后很大程度上与个体素质和临床类型有关，经恰当治疗，多数患者可在半年内好转,2021/3/2,3,焦虑障碍的流行病学,世界卫生组织,(WHO),对包括我国在内的,28,个国家进行了世界精神卫生调查,(WMHS),及跨文化研究，从已完成该研究的美国、新西兰、加拿大、挪威、德国、澳大利亚等西方国家的,14,项流行病学研究中发现，人群中焦虑障碍终身患病率为,13.6%-28.8%,，年患病率为,5.6%-19.3%,焦虑障碍,WHO/WMHS,流行病学调查数据,吴文源,.,焦虑障碍防治指南,.,人民卫生出版社,.2010; 2.,(,京沪样本,),2021/3/2,4,2001-2005,年间对中国,4,个省市进行的随机抽样调查数据，焦虑障碍患病率为,5.628%,，其中,23.4%,为,GAD(,占总样本数,1.32%),GAD,(23.4%),Phillips MR, et al.,Lancet. 2009;373(9680):2041-53.,中国各种焦虑障碍的发病率,GAD,是一种以焦虑情绪为主要表现的神经症，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿急尿频、出汗、震颤和运动不安等,GAD,是最常见的焦虑障碍,2021/3/2,5,GAD,流行病学特征,普通人群,患病率：,1.9%-5.1%,成人终身患病率：估计为,4.1%-6.6%,45-55,岁年龄组最高,女性是男性的,2,倍,GAD,是,老年人中最常见的焦虑障碍，患病率为,10.2%,吴文源,.,焦虑障碍防治指南,.,人民卫生出版社,.2010;115.,2021/3/2,6,内容提要,焦虑障碍概述,广泛性焦虑症的临床评估及诊断,广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础,广泛性焦虑症治疗的药物选择,中国唯一拥有,GAD,适应症的抗抑郁药,2021/3/2,7,GAD,疾病特点,吴文源,.,焦虑障碍防治指南,.,人民卫生出版社,.2010.116,1,2,3,起病缓慢，慢性病程，反复发作，社会功能降低,患者常因自主神经症状就诊于综合医院，进行检查和治疗,多数,GAD,合并其他情感障碍或焦虑障碍,2021/3/2,8,GAD,患者的临床表现,担忧：,没有特点的原因和对象,涉及生活各个方面，难以控制,躯体症状：,以疼痛和疲劳突出,运动性不安：,搓手顿足或肢体震颤,敏感性增高：,易激惹,睡眠障碍，如入睡困难,吴文源,.,焦虑障碍防治指南,.,人民卫生出版社,.2010; 116.,2021/3/2,9,GAD,不同诊断标准的差异,GAD,属于神经症,并称至少,6,个月,未提及儿童,GAD,范围广，包括焦虑性神经症，焦虑反应和状态,病程至少要求至数周,涉及儿童,GAD,强调至少,6,个月病程,症状描述最具体,涉及儿童,GAD,吴文源,.,焦虑障碍防治指南,.,人民卫生出版社,. 2010;117.,DSM-IV,CCMD-3,ICD-10,均强调焦虑、对未来的恐惧、担忧，且为慢性病程,2021/3/2,10,CCMD-3,中,GAD,的诊断要点,症状标准,病程标准,严重程度标准,排除标准,社会功能受损，病人难以忍受无法解脱而感到痛苦,符合症状标准至少,6,个月,躯体性疾病继发焦虑,兴奋药物过量、催眠镇静药物、,抗焦虑的戒断反应强迫症、恐惧症,要点,经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧提心吊胆,经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧提心吊胆伴自主神经症状或运动性不安,吴文源,.,焦虑障碍防治指南,.,人民卫生出版社,. 2010; 118.,2021/3/2,11,GAD,鉴别诊断,吴文源,.,焦虑障碍防治指南,.,人民卫生出版社,.2010.120-121.,其它,焦虑障碍,精神,分裂症,鉴别,诊断,痴呆,躯体,疾病,酒精和其它活性物质戒断,抑郁,障碍,从生物学角度进行区分,从担忧的持续性以及对象是否明确区分,从所致焦虑的原因进行区分,记忆功能和脑影像学检查进行鉴别,询问病史，加以区分,相关实验室和临床检查，加以区分,2021/3/2,12,GAD,的临床评估,疾病发作特点,疾病发作过程,疾病发作诱因,个人史,家族史,体格检查一般正常,部分患者,血压升高,心率增快,肢体震颤,腱反射活跃,瞳孔扩大,一般情况：表情忧伤紧张，好倾诉，交谈中常有姿势改变等小动作,认知活动：患者一般不存在错觉、幻觉，思维内容和形式正常,情感活动：浮游性焦虑是,GAD,核心症状,意志行为：运动性不安表现,自知力：大多数患者主动叙述病情，求治心切,病史采集,精神检查,体检和实验室检查,常用评定量表,吴文源,.,焦虑障碍防治指南,.,人民卫生出版社,.2010.121-122.,焦虑自评量表,(SAS),汉密尔顿焦虑量表,(HAMA),医院焦虑抑郁量表,(HAD),状态,-,特质焦虑问卷,(STAI),贝克焦虑量表,(BAI),2021/3/2,13,内容提要,焦虑障碍概述,广泛性焦虑症的临床评估及诊断,广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础,广泛性焦虑症治疗的药物选择,中国唯一拥有,GAD,适应症的抗抑郁药,2021/3/2,14,杏仁核是调节警觉及恐惧的关键部位,Stahl SM, Grady MM. Stahls Illustrated Anxiety, Stress, and PTSD .2009;3,杏仁核,调节警觉及恐惧的关键结构，在,GAD,中至关重要,是海马、丘脑、下丘脑等的信息输入的重要连接,GAD,相关的大脑部位,2021/3/2,15,GAD,症状的发生与某些神经递质相关,司天梅,主译,. Stahl,精神药理学精要,神经科学基础与临床应用,第,3,版,.,北京大学医学出版社,.,北京,. 2011; 432.,2021/3/2,16,5-HT,和,NE,递质系统,2021/3/2,17,内容提要,焦虑障碍概述,广泛性焦虑症的临床评估及诊断,广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础,广泛性焦虑症治疗的药物选择,中国唯一拥有,GAD,适应症的抗抑郁药,2021/3/2,18,GAD,治疗目标,吴文源,.,焦虑障碍防治指南,.,人民卫生出版社,.2010.126.,提高临床有效率和临床治愈率,恢复社会功能，提高生存质量,预防复发,2021/3/2,19,GAD,治疗原则,综合治疗,生物,-,心理,-,社会医学模式,长期治疗,GAD,是慢性化和易复发性疾病，应长期治疗,个体化治疗,因人而异，个体化治疗,吴文源,.,焦虑障碍防治指南,.,人民卫生出版社,.2010.126.,2021/3/2,20,控制症状，,尽量达到临床治愈,急性期治疗,至少,2-6,个月,维持治疗至少,12,个月以防止复发,维持期治疗,GAD,是慢性高复发性疾病，首次发病后至少有,50%,的患者会有第,2,次发作，因而倡导全程治疗,GAD,全程治疗策略,巩固期治疗,吴文源,.,焦虑障碍防治指南,.,人民卫生出版社,.2010.127,2021/3/2,21,急性期治疗,BZs,（不超过,2-4,周）,持续治疗,SSRIs,SNRIs,CBT,治疗,8,周,有效,无效,治疗,6,个月,1,年,换用其它一线药物治疗,.,GAD,的规范化治疗程序,GAD,的治疗：,药物+心理治疗,吴文源,.,焦虑障碍防治指南,.,人民卫生出版社,.2010; 137.,2021/3/2,22,GAD,的药物治疗,吴文源,.,焦虑障碍防治指南,.,人民卫生出版社,.2010; 129.,抗抑郁药物,Diagram,2,Diagram,3,SSRIs,、,SNRIs,、,NaSSAs,、,TCAs,、,MAOIs,、,SARI,BDZs,、,5-HT,1A,受体部分激动剂,-,受体阻滞剂、抗精神病药,Diagram,2,Diagram,3,其他药物,抗焦虑药物,2021/3/2,23,BDZ,治疗问题,Ravindran AV, et al. Psychiatric Times. 2009; 26(6): 131.,优势,迅速减轻焦虑症状（在抗抑郁药延迟起效时）,早期联合抗抑郁药物减轻激越症状,可能会减少残留焦虑症状,缺陷,对认知功能有不良影响,精神运动损害,潜在的药物相互作用,潜在的耐受性、依赖性、撤药不良反应,2021/3/2,24,GAD,的药物治疗,-,三环和杂环类,不良反应,中枢神经系统：过度镇静、记忆力减退、转躁,心血管：体位性低血压、心动过速、传导阻滞,抗胆碱能：口干、视物模糊、便秘、排尿困难,禁忌症,严重心肝肾疾病,癫痫,急性窄角型青光眼,三环类过敏者,禁与,MAOIs,连用,吴文源,.,焦虑障碍防治指南,.,人民卫生出版社,. 2010; 129.,2021/3/2,25,GAD,的药物治疗,- SNRIs,药物,文拉法辛,去甲文拉法辛,米那普伦,度洛西汀,西布曲明,LuAA34893,(,加,5-HT,2A,、,1A,、,5-HT,6,特性,),司天梅,主译,. Stahl,精神药理学精要,神经科学基础与临床应用,第,3,版,.,北京大学医学出版社,.,北京,. 2011;477.,2021/3/2,26,1. Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology: Depression and Bipolar Disorder, 3rd Edition M. 2008: 92-93.,2.,童晓欣,童萼塘,.,抗抑郁药历史与研究进展,.,医药导报, 2009; 28: 135-139.,怡诺思,通过“两个半作用”机制有效治疗,GAD,通过抑制,5-HT,和,NE,的再摄取作用于,5-HT,和,NE,递质系统,1,2,在前额叶，通过抑制,NE,转运体，同时抑制,NE,和,DA,再摄取,1,2021/3/2,27,内容提要,焦虑障碍概述,广泛性焦虑症的临床评估及诊断,广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础,广泛性焦虑症治疗的药物选择,中国唯一拥有,GAD,适应症的抗抑郁药,2021/3/2,28,互动问答,目前哪个药物是中国唯一拥有,GAD,适应症的抗抑郁药物？,吴文源,.,焦虑障碍防治指南,.,人民卫生出版社,.2010;128.,2021/3/2,29,Davidson JR, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60:528-535.,怡诺思,改善焦虑症状显著优于丁螺环酮,HAD焦虑项评分均值,治疗时间,(,周,),安慰剂 (,n=97),丁螺环酮 30,mg (n=93),怡诺思, 75,mg (n=97),怡诺思, 150,mg (n=97),6,8,10,12,14,0,1,2,3,4,6,8,*,*,*,*,*,*,P,0.05 文拉法辛XR 75 mg vs 安慰剂和丁螺环酮,P,0.05 文拉法辛XR 150 mg vs 安慰剂和丁螺环酮,HAD=医院焦虑抑郁量表,2021/3/2,30,怡诺思,治疗,GAD 1,周快速起效,为期,10,周针对,GAD,患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究,治疗第,1,周起，文拉法辛组,HAMA,总分减分值显著优于安慰剂组,LOCF,：末次观察结转分析,HAMA,：汉密尔顿焦虑量表,*,P,0.05,文拉法辛,vs,安慰剂,*,P,0.001,文拉法辛,vs,安慰剂,文拉法辛剂量：,75-225mg/d,Nicolini H, et al. Psychol Med, 2009; 39(2): 267-276,2021/3/2,31,Montgomery SA, et al,.,J Psychiatr Res. 2002;36(4):209-17,1,周,2,周,3,周,4,周,6,周,8,周,3,月,4,月,5,月,6,月,*,P, 0.05,文拉法辛,vs.,安慰剂,; *,P, 0.01 ,文拉法辛,vs.,安慰剂,怡诺思,治疗GAD持续有效,有效： HAM-A 减分,50%,80,40,20,0,100,60,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,文拉法辛,安慰剂,2,个为期,6,个月文拉法辛治疗广泛性焦虑的随机双盲安慰剂对照试验研究，,第,1,周文拉法辛即起效，第,4,周有效率近,50%,，,6,月时仍保持高有效率，显著优于安慰剂,有效,率（,%,）,文拉法辛,剂量范围,75-225mg/d,平均剂量,143-176mg/d,2021/3/2,32,怡诺思,使,GAD,患者获得持续临床治愈,治愈率（,%,）,有效： HAM-A 评分,7,80,40,20,0,100,60,*,*,*,*,*,*,*,*,*,文拉法辛,安慰剂,1,周,2,周,3,周,4,周,6,周,8,周,3,月,4,月,5,月,6,月,*,P, 0.05,文拉法辛,vs.,安慰剂,; *P 0.001 ,文拉法辛,vs.,安慰剂,2,个为期,6,个月文拉法辛治疗广泛性焦虑的随机双盲安慰剂对照试验研究，,第,2,周文拉法辛即,出现临床治愈患者,，第,6,月文拉法辛治愈率达,56%,，显著优于安慰剂,Montgomery SA, et al,.,J Psychiatr Res. 2002;36(4):209-17,文拉法辛,剂量范围,75-225mg/d,平均剂量,143-176mg/d,2021/3/2,33,未复发百分比,(%),文拉法辛,(n=82),安慰剂,(n=54),再次给药,(n=15),对照后再次给药,(n=34),始终使用安慰剂,(n=10),始终使用安慰剂,对照后再次给药,再次给药,文拉法辛,安慰剂,复发时间,(,月,),P,0.001,怡诺思,长期治疗,GAD,有效预防复发,Rickels .,Arch Gen Psychiatry. 2010;67(12):1274-1281,.,为期,6,个月文拉法辛治疗,GAD,的开放性研究，应用文拉法辛治疗,6,个月后患者复发率明显低于安慰剂组,文拉法辛剂量：,75-225mg/d,2021/3/2,34,怡诺思,治疗,GAD,的联合用药方案,Rynn MA,Brawman-Mintzer O. CNS Spectr.2004;9(10):716-23.,怡诺思,认知行为疗法,苯二氮卓类,其它抗抑郁药物,低剂量抗精神病药物,联合,2021/3/2,35,怡诺思,对肝细胞色素酶系抑制作用弱，药物相互作用小,常用抗抑郁药对肝细胞色素,P450(CYP),酶系的抑制作用：,酶,药物,CYP1A2,CYP2C9,CYP2C19,CYP2D6,CYP3A4,氟,西,汀,+,+,+/+,+,+/+,帕罗西汀,+,+,+,+,+,氟伏沙明,+,+,+,+,+,西酞普兰,0,0,0,+,0,文拉法辛,0,0,0,+,0,0:,很少或没有抑制；,+,：轻度抑制；,+,：中度抑制；,+,：重度抑制,Spina E,et al,.,Clin Ther, 2008; 30(7): 1206-1227.,2021/3/2,36,指南推荐：文拉法辛作为治疗,GAD,的一线用药,加拿大焦虑障碍管理临床实践指南推荐,2,文拉法辛,作为治疗GAD,一线用药,之一,加拿大精神医疗学会,中国焦虑障碍防治指南推荐,1,文拉法辛,作为治疗GAD,一线药物,之一,吴文源,.,焦虑障碍防治指南,.,北京,:,人民卫生出版社, 2010: 129,Canadian Psychiatric Association. Clinical Practice Guidelines: Management of anxiety disorders (2006),2021/3/2,37,怡诺思,治疗,GAD,的剂量推荐,吴文源,.,焦虑障碍防治指南,.,人民卫生出版社,.2010.138.,药物,起始剂量,(mg/d),最大剂量,(mg/d),剂量递增,文拉法辛,苯二氮卓类,阿普唑仑,氯硝西泮,艾司唑仑,劳拉西泮,37.5-75,0.2-0.4tid,1bid,1tid,1bid,225,4,6,4,6,第一周,75mg,，,以后,37.5-75mg/2,周,0.4mg/,每,3-4,天,1-2mg/,周,1-2mg/,周,1-2mg/,周,2021/3/2,38,总结,GAD,是最常见的焦虑障碍，其治疗目标是提高临床有效率和临床治愈率，恢复社会功能，提高生存质量 ，预防复发；因此提倡全程治疗策略,文拉法辛是中国唯一具有治疗,GAD,适应症的抗抑郁药物，也是多个指南推荐的,GAD,一线治疗药物,文拉法辛通过“两个半作用”机制更好治疗,GAD,，临床循证证据显示：,文拉法辛治疗,GAD1,周快速起效,文拉法辛治疗,GAD 8,周研究结果显示，文拉法辛治疗,GAD,疗效与帕罗西汀和文拉法辛相似，显著优于安慰剂,文拉法辛治疗,GAD,长期有效，复发率低,文拉法辛安全性好,怡诺思, ,中国唯一拥有治疗,GAD,适应症的抗抑郁药,2021/3/2,39,谢 谢！,2021/3/2,40,