社区获得性肺炎诊治的进展

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区获得性肺炎的最新进展,1,小儿肺炎的高发病率及死亡率,发病率高,肺炎住院20%60%,死亡率高，全世界每年350万5岁死于肺炎，占死亡率的28%,我国5岁，每年105万死亡，肺炎35万，占全世界的710%，75%是婴儿,21世纪，儿童生存，降低小儿肺炎死亡率,2,肺炎分类的变迁,社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）无明显免疫抑制的在院外或住院48小时平均潜伏期内发生的肺实质炎症（含肺泡壁），是儿童肺炎的主体,病理 支气管肺炎、间质性肺炎、大叶性肺炎、混合性肺炎,病程 急性（1月） 迁延（13月） 慢性（3月）,病情 轻型 重型 有无呼吸系统以外受累,病原,感 染 性 细菌 病毒 非典型（支原体、衣原体、军团菌）,真菌 原虫,非感染性 吸入过敏 化学性 放射性 风湿性,CAP分类的综合判断 注意循环医学,3,儿童CAP病原分类,常见病原,不常见病原,细菌,肺炎链球菌,肺炎克雷伯,大肠杆菌,B型流感杆菌,百日咳杆菌,铜绿假单胞菌,卡他莫拉氏菌,脑膜炎双球菌,化脓性链球菌,金葡菌,厌氧口腔菌丛,不定型流感杆菌,结核分支杆菌,利氏特菌,军团菌,不定型流感杆菌,流产布鲁菌,4,儿童CAP病原分类,病 毒,合胞病毒,水痘病毒,冠状病毒,流感病毒A.B,肠道病毒,巨细胞病毒,副流感病毒1.2.3,EB病毒B型,腮腺炎病毒,腺病毒,单纯疱疹病毒,汉坦病毒,鼻病毒,偏肺病毒,麻疹病毒,支原体,肺炎支原体,衣原体,沙眼、肺炎支原体,鹦鹉衣原体,真 菌,白色念珠菌,球孢子菌,荚膜组织胞浆液,5,正视多病原混合感染840%,婴幼儿：病毒+细菌,年长儿：细菌+非典型微生物,6,院内获得性肺炎（Hospital acquired pneumonia HAP）,住院48小时后发生的肺炎,病原菌复杂,细菌耐药程度高,7,CAP.HAP的概念,肺炎发生地点,病原学,抗生素选择,明确病原感染40%，未明确56%,8,CAP诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重（出现脓痰）伴或不伴胸痛,发热,肺实变体征和/或湿性罗音、哮鸣音,WBC10109/L或4109/L伴或不伴核左移,胸部X线肺纹理增强，有气肿伴小片状阴影、斑片状浸润阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液,9,CAP诊断依据,上述14项加第5项，除外其他疾病,哮喘,肺结核,异物,非感染性肺间质性疾病,肺不张,肺囊肿,肺肿瘤,10,CAP重症,呼吸系统,I型呼衰 PaO26.5kpa (50mmHg),II型呼衰 PaO26.5kpa (50mmHg),呼吸频率 节律 三凹 紫绀 面色 肺呼吸音,循环系统,心肌炎 心率 心音低钝 奔马律,心 衰 无血容量增多 无心脏扩大 WHO美国从,未提肺炎心衰,D I C 血压下降 肢凉 脉速弱 出血,11,CAP重症,神经系统 意思障碍 惊厥 瞳孔改变,消化系统 中毒性肠麻痹 吐咖啡血 便血,抗利尿激素异常分泌综合征 全身浮肿 可凹性,血钠130mmol/L 血渗压270mmol/L,尿钠 20mmol/L 血ADH,并发症 脓胸 脓气胸 肺大泡 肺脓肿 肺不张,12,反复肺炎,1年内患23次肺炎基础病,先天畸形 气管软化 狭窄 肺发育不良 肺囊肿,哮喘 喘鸣 持续4周,呼吸道吸入 异物 胃食道返流性咳嗽,先天性心脏病,免疫缺陷病 原发 继发,其他 原发性纤毛不动综合征,特发性肺含铁血黄素沉着症,13,特殊类型的肺炎,14,1、非典型微生物病原,肺炎支原体,515岁 常见病原：1030%,婴幼儿甚至新生儿：3岁 69.8%,每隔38年发生地正性流行,肺外损伤,起病缓，咳嗽剧，肺体征轻微，胸片改变明显,肺炎衣原体,5岁多为原发性，占病原总数315%,可引起心肌炎、肾炎、肠炎和胸腔积液,15,沙眼衣原体,6个月内尤其是3个月内小儿CAP的重要疾病,嗜肺军团菌,是重症肺炎或混合性肺炎的病原体，可引起神经系统感染,混合感染率840%，年龄越小，混合几率越高,29：病毒及细菌,年长儿 细菌及非典型微生物,2060% 无法做病原学检测,发达、发展中国家 起始于经验治疗,16,麻疹肺炎,发疹期合并肺炎 65.6%,疹后期 34%,多由病毒或细菌继发感染,发病特点：发病年龄前移8个月 36.4%,母亲接种疫苗未感染孕母抗体免疫低,育龄妇女多未疫苗复种体内抗体,人群流动性增加 就诊时相互传播,不起保护作用,17,真菌性肺炎（白念、曲霉菌、新隐球菌、毛霉菌）,深部组织真菌感染，逐渐增加趋势的发病率,原因：广用抗生素、激素、免疫抑制剂,临床、影象上缺乏特异性,涂片或培养阳性2次,18,革兰阴性杆菌肺炎,多见于新生儿、小婴儿、产用抗生素、免疫抑制剂、院内获得感染,起病隐,持续高热、中毒症状明显、咳嗽、呼吸衰竭,X线：左上肺实变，双肺多发小脓肿,细菌耐药，治疗困难，恶化迅速，病死率高,19,小儿结核在CAP中的重要性,小儿结核病回升，误诊率高、,最常见：各类肺炎，先天性气道、肺发育畸形,长期发热：结缔组织病、血液系统疾病、肿瘤,提高对结核病诊断水平,1、想到结核病是常见病，有警惕性,2、了解小儿结核病的表现,3、综合诊断方法：接触史、接种史、临床表现、结核菌 素实验（PPD）、X线、CT、结核菌检测、PCR、纤支镜检查等综合判断,20,CAP的高危因素,难治、顽固,年龄 早产儿 低体重儿,出生时窒息和羊水吸入,营养不良 佝偻病 贫血,有基础疾病（上述）,反复呼吸道感染 鼻窦炎,21,CAP的高危因素,肿瘤 遗传代谢病 血液 泌尿系统疾病等慢性疾病,肺外并发症 多器官功能衰竭,被动吸烟 损伤呼吸道黏膜清除功能 有利于流感杆菌生长,混合感染 G杆菌 结核 真菌,重症肺炎表现 影响异常 入院48h 病症扩大50%,最常频用抗生素 长期使用激素 免疫抑制剂,院外治疗,间质性肺炎 特发性肺纤维化 支扩,22,诊断方法,提倡病变部位，多病原学联合检测，明确病原是合理使用抗生素的基础,血常规 血沉 C反应蛋白,肝 肾功能,病原学 痰 血 灌洗液 胸水,细菌涂片培养,病毒分离和血清学测定,快速诊断抗原用免疫荧光，抗体ELISA,肺炎支原体冷凝试验，特异性诊断：SIgE PCR DNA,23,诊断方法,病原学检测难度大,门诊患者不做病原学检测，但应认真评价病情的严重度,住院患者常规做病原学检测，应在抗生素治疗前取血培养（两处），吸痰标本涂片Grams染色和培养，互相印证,重视胸水诊断性穿刺和细菌培养,24,诊断方法,X线检查 肺部病变 胸膜腔 异物,胸透 胸片,CT 纵隔疾病 发现病变及周围组织淋巴结如结合大血管,支气管疾病 支扩 异物,肺发育畸形 肺囊肿 隔离肺,区别病灶的真实性 血管性,鉴别肺和胸膜的病变,平扫 高分辨 增强,25,诊断方法,B超 区别囊性 液性 包块性 胸腔穿刺定位 胃食道返流,肺功能 支扩试验 激发试验 血气分析,检查肺/气道病变 评价疾病严重度和疗效,过敏原检测：特异性吸入 食入过敏原 点刺实验 SIgE定性定量,免疫功能 体液IgG.M.A.Ig亚类 细胞免疫T淋巴细胞亚群和细胞因子,26,诊断方法,纤支镜,难治性重症肺炎,慢性咳嗽,哮喘,肺不张、支扩,结核、咯血、异物,慢性肺病变,持续性喘息 气道畸形,27,诊断方法,心脏彩超 心电图,24小时 食道PH测定,电镜 纤毛结构 改变,胸膜活检,肺穿刺,28,治 疗,临床处理方法,呼吸系统症状：发热 咳嗽 呼吸困难,评价： 肺部体征X线 实验室,确诊肺炎： 评价危险因素,决定： 门诊或住院治疗,轻症：门诊治疗 重症：住院治疗,29,治 疗,抗生素：青霉素 氯唑西林 羟氨苄,酶抑制剂：舒巴坦、克拉维酸,头孢1.2.3.4代,亚胺培南/西司他丁：泰能,多肽类：万古霉素,大环类酯类 第二代红霉素：阿奇霉素,抗病毒：病毒唑 干扰素 阿昔洛韦,中医中药,30,治 疗,序贯疗法和降阶梯治疗,发热 咳 喘憋 口服药困难,357天静脉,热退呼吸道症状减轻，全身症状改善，饮食恢复改为同类抗生素肌注或口服,优点：减少交叉感染 减轻痛苦、危害 减少医疗费用,31,抗感染治疗失败的措施分析,疾病原因：选用不当、隐匿病灶,集体因素：有免疫因素、反复感染,药物因素：未遵医嘱剂量疗程,病原体因素,32,治 疗氧 疗,提高PaO2维持脑、心、肾等脏器功能 减轻呼吸肌氧负荷,严重感染伴高热是适应症之一,低吸氧浓度达到提高PaO2安全水平 无毒副作用,鼻导管法：PaO2中度下降 氧流量12L/min,面罩法：PaO2明显下降 氧流量24L/min,头罩法：氧流量不小于7L/min时氧浓度维持在3050%,鼻塞法：呼吸道持续正压给氧（CPAP）,吸氧浓度50% PaO28.0kpa（60mmHg）,33,治 疗气道管理,保持气流通畅 改善通气功能 保证足够氧供 清理呼吸道 吸痰,气道湿化：超声雾化 氧气泵6升/分 空气压缩泵,药物：万托林溶液 溴化异丙托品 沐舒坦 布地奈德溶液,人工气道：气管插管 气管切开,34,治 疗,液体疗法,必须保持水、电解质和酸碱平衡,液体量6080%ml/kg.d高热、喘憋严重 总量可偏高1/41/5张 流速5ml/kg.h,血钠120mmol/L,3%Nacl 12ml/kg提高血钠10mmol/L先1/2量于24H,5%NaHCO3 5ml/kg稀释成1.4%分次静脉,BE=0.3(或0.15) kgBE负值=NaHCO3mmol数,35,治 疗,激素,抑制病原体反应，减轻炎症渗出，改善毒血症，减轻喘憋,下列情况下加用激素,中毒症状严重,超高热 体温40持续不退,支气管痉挛明显或分泌物增多,早期胸水 防止胸膜粘连,琥珀酸氢考810mg/kg次,甲基强地松龙（国产米洛松）123mg/kg次,每日24次 357天,36,治 疗,改善心血管功能,酚妥拉明 扩张小动静脉 改善肺循环 解痉,作用迅速，持续时间短，静注后1015分钟作用消失,0.51mg/kg次 总量10mg/次,多巴胺 兴奋心脏1受体，增强心肌收缩功能,作用及肾肠系统、冠状血管，脑动脉扩张,小剂量25ug/kg.min心指数增高，尿增多,高剂量15ug/kg.min对肾血流量减弱,37,治 疗,改善血管功能,多巴酚丁胺 为多巴胺衍生物，作用于心脏1受体，对血管a和2无影响，增加心肌收缩功能23ug/kg.min20ug/kg.min,强心剂 西地兰 毒K 能量 美心力,38,免疫支持,IVIG,封闭中和细菌产生毒素，促进溶菌作用,通过IgG Fc 段激活巨噬以消除病毒,迅速提高患儿血IgG水平,增强机体内抗感染和调理能力,IVIG剂量200mg/kg.d用23次,免疫调节剂：转移因子 胸腺肽,39,治疗无效或病情进展恶化原因,诊断错误：可能不是感染性疾病或特殊病原感染,病原菌问题：混合感染 耐药菌株,治疗问题：不合理用药或未针对性用药或呼吸道局部用药浓度不足,有病发症 脓胸 气胸 胸腔积液 肺外并发症,宿主机体情况 高危因素存在,综合治疗措施是否到位 水电酸碱失衡 营养支持,40,