心力衰竭非药物治疗新技术CCM与VNS科内晨会

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,心力衰竭非药物治疗新技术：,CCM,与,VNS,武汉亚洲心脏病医院心内科,李继文,不应期刺激术,心脏收缩力调制术,(cardiac contractility modulation,，,CCM,）,在心室正常除极,(QRS,波,),后的有效不应期内发放具有一定能量的脉冲刺激，该刺激并不起搏心脏，而能提高心肌收缩力，进而治疗心力衰竭。,可能机制,治疗心力衰竭的有效机制尚不明确。,动物模型实验证实在心室有效不应期给予电刺激，急性期和慢性期均使心室收缩功能明显升高。,离体细胞研究发现不应期刺激可使细胞的钙内流增加，延长动作电位的平台期。,技术与方法,刺激器,1,、系统组成,发放高能量电刺激,电能消耗快，电池仅能应用,1,年左右,电极导线,体外程控仪,2,、工作方式,感知,R,波后,30 ms(,心室有效不应期内,),发放较强的心室刺激脉冲，脉冲电压,7,10 V,，脉宽,5,20ms,。,3,、植入手术,首先在右心室植入双极刺激电极导管。,电极植入最佳刺激部位依次是右心室流出道、右心室心尖部、右心室游离壁。,需要时植入常规右房、右室起搏电极。,两根电极导线头端应该相距,2 cm,以上。,临床应用,2004,年,Poppone,首次报道,18,例心力衰竭患者接受不应期刺激治疗结果：,(1),室壁收缩运动增强，尤其刺激电极邻近部位的心肌更明显；,(2),双室不应期刺激对提高心肌,dp/dt max,的作用优于,CRT,；,(3),无致心律失常作用。,First human chronic experience with cardiac contractility modulation by nonexcitatory electrical currents for treating systolic heart failure: mid-term safety and efficacy results from a multicenter study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004 Apr;15(4):418-27.,Randomized, double blind study of non-excitatory, cardiac contractility modulation electrical impulses for symptomatic heart failure. Eur Heart J. 2008 Apr;29(8):1019-28.,A randomized controlled trial to evaluate the safety and efficacy of cardiac contractility modulation in patients with systolic heart failure: rationale, design, and baseline patient characteristics. Am Heart J. 2008 Oct;156(4):641-648,Long-term outcome of cardiac contractility modulation in patients with severe congestive heart failure. Europace. 2011 Oct;13(10):1436-44.,Cardiac contractility modulation for heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pacing Clin Electrophysiol. 2012 Sep;35(9):1111-8.,Cardiac contractility modulation: first experience in heart failure patients with reduced ejection fraction and permanent atrial . 2014 Aug;16(8):1205-9.,近期重要临床研究,入选,16,例,CRT,后临床疗效不佳的心力衰竭患者,实施不应期刺激术后平均随访,(14780)d,结果：心功能,NYHA,分级由降为，,LVEF,值由,5%,升至,6%,，,3,例猝死。,CRT,与不应期刺激治疗未发生干扰，常见的不良反应是膈肌刺激,(10%),结论：,CRT,疗效不佳的心力衰竭患者可行不应期刺激治疗，并可能有进一步疗效。,典型病例,入选,54,例患者，平均随访月，结论：对于常规治疗反应不佳的心衰患者，,CCM,治疗是安全有效的可选方案之一，长期观察未见相关不良反应。,迷走神经刺激治疗,迷走神经刺激（,Vagus nerve stimulation,，,VNS,）,通过电刺激上调迷走神经活性纠正心衰患者自主神经功能的失衡，以期改善心衰症状及预后。,可能机制,心力衰竭患者表现为迷走神经活性减弱及交感神经活性增强。自主神经功能紊乱促使心肌重构和左室功能降低。,动物模型实验证实,VNS,能减少左室收缩末及舒张末容积，显著改善,LVEF,及舒张功能，且不增加心肌氧耗。,其他机制包括减少炎症因子的释放、调节,NO,释放、抑制房颤和室性心律失常、改善心肌重构等。,技术与方法,1,、系统组成,由电子脉冲发射器、神经刺激电极和心腔内双极感知电极组成。,（,CardioFit 5000,，,BioControl Medical,，,Yehud,，,Israel,）,Cuff,电极,2,、工作方式,通过双极电极感知心腔内心电活动，并在,R,波后一定的延迟期内发放电刺激。,心率下降到预定最低频率以下，刺激器即自动停止神经刺激以免心率过慢。,3,、植入手术,全麻状态下将电子脉冲发射器植入右侧锁骨下区皮下。,颈外侧区做纵行切口暴露右侧迷走神经植入神经刺激电极。,右室心尖部放置双极感知电极。,Cardiology journal,2010, Vol. 17, No. 6, pp. 638643,植入,3-4,周后启动刺激装置，约,3,周达到滴定电流强度（,5,安培）。,刺激延续时间和间歇时间根据患者耐受情况定，心率下降不超过基础心率,10bpm,。,最常见不良反应是轻微咳嗽，疼痛多发生于神经刺激部位或下颌区，声音改变常见。,临床试验研究,入选标准：缺血或非缺血性心肌病所致的器质性心脏病患者，经最优化药物治疗后仍有临床症状并伴随，,NYHA,分级,级，窦性心律，平均心率为,60,110,次,/,分。,所有入选患者均无心脏再同步化治疗计划。,结果：共入选,32,例患者，,3,例患者在随访的早期死亡（,3,个月），,6,个月后,29,例患者静息心率降低、生活质量评分改善，,6 min,步行距离增加，左室收缩末容积显著减少，,NYHA,分级改善，,LVEF,也有明显增加。,结论：,VNS,治疗可以减轻心衰患者症状，改善生活质量，未发现相关不良反应。,INOVATE-HF,研究：拟入选,650,名,NYHA ,级心衰患者，以,3,：,2,的比例将患者随机分入,VNS,治疗组和常规治疗组，设定至少随访,1,年，最终结果预计,2017,年公布。,NECTAR-HF,研究：拟入选,250,名,NYHA,心功能,级、,LVEF35,、,LVEDD55mm,的心衰患者。试验采用另一种,VNS,治疗装置。整个研究拟于,2015,年完成。,目前进行的研究,ESC 2014,随访,6,个月后，与对照组相比，,VNS,组延缓心脏重塑的获益不显著（），症状和生活质量有显著改善，未发现明显安全性问题。,NECTAR-HF,研究结果揭晓,Thank you!,