广东省病历书写规范(口腔门诊)

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,门诊病历、门诊处方、,彭海鹰,门诊初诊病历的质量要求,一般项目：门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等。,主诉,主要症状或体征+时间,不超过20字,能产生第一诊断,现病史,简明扼要记录发病情况,发病时间要与主诉时间相符,主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；,伴发症状；,诊治过程和疗效；,即往史,特殊即往病史,与本次病变有关的病史,无特殊需注明,专科检查,详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）,与本病有鉴别意义的阴性体征,必要的辅助检查项目和结果,诊断,诊断名称规范,按主要诊断、次要诊断排列,未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列,处理,详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；,处理过程、处理效果；,药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；,处理后注意事项等；,签名,全名；,字体清楚，易辨认；,门诊病历格式,2000-11- 17 *科 初诊,*（主诉内容，顶格书写）,*（现病史内容第一行空两格书写）,*（第二行起顶格书写）,既往史：*（既往史内容顺序书写）,检查：*（顺序书写）,*（第二行起顶格书写）,*（辅助检查一内容，顶格书写）,*（辅助检查二内容，顶格书写）,诊断：1、*,2、*,处理：1、* （顺序书写）,*（第二行起顶格书写）,2、* （顺序书写）,*（第二行起顶格书写）,*（签名，在右下方书写,）,复诊病历的质量要求,内容：,就诊时间，科别、上次处理后的情况，检查的结果等，诊断或处理经过，签名。,注意事项,病历一律用蓝黑水笔书写,日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不用分子分母表示，急诊应注明上下午、时、分；,书写不得越格，跨线,门诊中、西药处方的质量要求,一般项目填写完整，规范；,年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示）,必须用蓝黑水笔书写,诊断名称,须有“R”或“RP”标记。,药名可用中文、拉丁文或英文书写,必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚，易与辨认。如有更改，须在更改处签名,药物书写正确，完整，包括药名、剂型、规格、剂量、用法，,用药恰当，配伍合理。,签全名，易于辨认。,处方书写规范,RP,Tab Metronidazol 0.220,Sig 0.2 tid,Sol 0.1%Hibitane 500ml1瓶,Sig 15ml 含漱 qid,牙周康片 50mg100,Sig 100mg qid,住院病历的质量要求,内容包括：,主诉、现病史、过去史、个人史（男性含生育史，女性包括月经史、婚姻史、生育史）、家族史,体格检查、实验室和器械检查,摘要,诊断,病历书写注意,现病史书写要有一定的字数（至少四行格，约250个字）,体格检查生命征四项齐全,肺、心、腹应有四诊，顺序正确,口腔门诊病历书写要求,病历书写项目包括：,病历书写总要求,病历首页,主诉,现病史,既往史、家族史,体检,诊断,处置,签名,病历书写项目包括：,病历书写总要求,病历首页,主诉,现病史,既往史、家族史,体检,诊断,处置,签名,一、病历书写总要求,在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。,语言通顺，术语正确，绘图标记正确。,增加附页应在页眉处记明姓名、页码。,主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。,5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。,6牙片袋上注明病人姓名、病历号。,二、病历首页,记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。,药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。,存档病历首页应另外记载以下内容：,诊断或初步诊断：部位诊断名称。,主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。,三、主诉,部位症状发病时间（或病程日期）,有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。,复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。,四、现病史,主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。,五、既往史、家族史、全身情况 （病历手册可合并至其他项或省略）,正确记录患者陈述（与本病有关的）。,无陈述时记明情况,六、检查,牙体牙髓专业、口腔儿科专业,龋齿、牙髓及根尖病。,主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。,拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。,正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。,必要的牙髓活力检测。,正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。,2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。,牙周专业,正确记录；,牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。,牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：,探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。,正确记录X线片及其他辅助检查所见。,正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。,复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。,粘膜专业,正确记录,粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。,与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。,正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。,详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。,口腔外科,详细记录需拔除的主诉牙：,牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。,正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。,口腔颌面外伤。,伤位、伤情、失血量及全身情况。,紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。,关节疾患、炎症、肿瘤。,详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。,开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。,正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。,正确记录其他阳性所见。,复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。,正畸,完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。,详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。,姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。,按要求填写口腔一般情况。,正确描述正畸专业所见：,合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“”。,正确描述和记录X线片所见,复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。,。,修复专业,正确记录牙体缺损所见。,基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。,正确记录牙列缺损所见。,缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况,正确记录牙列缺失所见。,牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。,咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。,垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。,X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。,正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。,正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。,复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。,七、诊断,诊断依据充分、诊断名称正确。,主诉牙（主诉病）的诊断。,其他病的诊断。,诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。,三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。,八。处置,治疗设计,简明设计方案。,取得患者或其监护人的同意。,治疗设计合理，必要时附以图示。,正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。,专科病历中详细记录治疗设计。,临床技术操作,详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。,