巡讲会抑郁及复发

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,预防精神分裂症复发的首选用药,主要内容,预防复发是治疗精神分裂症的关键,思瑞康：有效预防精神分裂症复发,通过改善精神分裂症的抑郁症状，降低复发率,治疗依从性佳，患者更少复发,2,精神分裂症概述,常见精神疾病,常有知觉、思维、情感和行为等方面的障碍1,复发率高,首发患者中，反复发作或不断恶化的比率较高1,2,病程多迁延,约占精神科住院患者的一半以上1,就诊和治疗率低,往往不及时1,1. 舒良主编. 精神分裂症防治指南. 北京大学医学出版社 2007年6月第1版:1、26.,2. 袁国锋, 朱熙锡. 中华医学会首届国际行为医学大会论文 2007:269-271.,3,首发精神分裂症的5年复发风险高,D, . 1999; 56(3):241-247.,Robinson,等对,104,例首发精神分裂症患者的复发风险进行研究,95% CI,：,70.6-93.2%,5,复发的危害,复发对患者、医疗工作者、社会和家庭的危害,对于患者：进一步丧失工作、学习、人际交往和生活能力1,对于医疗工作者：增加治疗难度,加大不良结局的可能性1,治疗依从性差2,对于社会和家庭：沉重的经济负担1,1.郝伟主编. 精神科疾病临床诊疗规范教程. 北京大学医学出版社 2009年4月第1版:177.,2. 袁国锋, 朱熙锡. 中华医学会首届国际行为医学大会论文 2007:269-271.,3. 董高怀, 王玲花. 临床医药实践杂志 2004; 13(2):123-124.,4. 张树森等. 中国全科医学 2002; 5(3):221-222.,预防复发是治疗精神分裂症的关键，,也是延长患者在社会工作时间的主要手段和方法2,3,预防复发的方法：1. 改善精神症状，提高治疗效果,2. 减少药物副反应，提高治疗依从性4,影响复发的因素,精神分裂症抑郁症状,治疗依从性,抑郁症状 (随访4.5年),7.5年随访期中的抑郁发生率 (%),无抑郁症状,鲜有抑郁症状,亚抑郁,抑郁症,无抑郁症状 (11),64,9,18,9,鲜有抑郁症状 (13),38,23,23,15,亚抑郁 (8),25,25,0,50,抑郁症 (14),0,14,29,57,4.5年随访中出现抑郁症的患者在随后7.5年随访中复发抑郁症的概率为57%1,精神分裂症伴严重抑郁的患者对药物治疗反应差、复发和再入院率高、社会和职业功能差、总体转归欠佳、且影响生活质量 、增加自杀风险 (10-15%)2,1. , M. 1999; 25(1):157-171.,2. , . 2009; 24(6):447-452.,7,精神分裂症抑郁症状增加复发风险,抑郁症状,使精神分裂症急性症状期延长2倍以上,使精神分裂症急性复发的危险增加3倍,患者入院的主要原因中占40%1,精神分裂症后抑郁患者,复发风险更高,及自杀、社会和职业功能损伤相关2,1. 刘学军, 郭田生. 国际精神病学杂志 2006; 33(3):129-131.,2. P, . 2006; 5(3):172-176.,精神分裂症抑郁症状发生率高,抑郁症状在精神分裂症中较为常见1,评估首发精神分裂症患者抑郁症状发生率及预后意义的研究 (70)2,1. , . 2009; 24(6):447-452.,2. , . J 1993; 150(11):1643-1648.,精神分裂症合并抑郁的患者比例,宋建成, 吉中孚. 国外医学精神病学分册 2000; 27(1):23-27.,流行病学研究结果,9,10,抑郁症状可见于精神分裂症各个阶段,抑郁作为精神分裂症的前驱症状,抑郁在精神分裂症的急性发作期出现,慢性精神分裂症的抑郁症状,前驱期,急性期,慢性期,精神分裂症病程,谌霞灿. 临床和试验医学杂志 2008; 7(9):157-158.,影响复发的因素,精神分裂症抑郁症状,治疗依从性,1. 林建荣等. 中国神经精神疾病杂志 2000; 26(3):152-155.,2. 张玲等. 中国神经精神疾病杂志 2010; 36(10):603-606.,自变量,回归系数,标准回归系数,标准偏回归系数,副反应,(X1),-0.4163,0.0419,-0.6675,就医条件,(X2),0.1964,0.0669,0.5037,病情,(X3),0.2065,0.0618,0.4883,氯氮平,(X4),0.1643,0.0524,0.3296,教育程度,(X5),0.1430,0.0464,0.2539,个性,(X6),0.1075,0.0544,0.2238,奋乃静,(X7),0.1138,0.0501,0.2184,家庭态度,(X8),0.0897,0.0439,0.1507,总病程 (年),(X9),-0.0234,0.0068,-0.063,近期服药 (月),(X10),0.0101,0.0017,0.0067,以上10项因素，经F检验，P0.01,依从性相关因素的多元逐步回归分析1,药物治疗依从性差是精神分裂症患者复发的主要原因,药物副反应是影响精神分裂症患者治疗依从性的重要因素2,12,主要内容,预防复发是治疗精神分裂症的关键,思瑞康：有效预防精神分裂症复发,通过改善精神分裂症的抑郁症状，降低复发率,治疗依从性佳，患者更少复发,13,改善精神分裂症抑郁症状，预防复发,有效治疗精神分裂症的抑郁症状对提高疗效、改善患者生活质量，降低自杀率相当重要1,当抑郁是精神分裂症急性复发的信号时，应该使用和增加抗精神病药物，早期干预急性复发的信号可以改善预后2,抗精神病药治疗可改善急性期抑郁症状，降低首发精神分裂症患者的复发率3,1. , . 2009; 24(6):447-452.,2. 刘学军, 郭田生. 国际精神病学杂志 2006; 33(3):129-131.,3. D, . 1999; 56(3):241-247.,精神分裂症维持治疗预防复发,如果没有维持治疗，60-70%的患者会在1年内复发；约90%的患者会在2年内复发 (精神分裂症治疗指南)1,中断抗精神病药物治疗使复发风险增加近5倍 (4.89)2,维持治疗的治疗目标,预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化,进一步缓解症状,提高药物维持治疗的依从性,恢复社会功能、回归社会等3,通过积极的维持治疗，精神分裂症的复发率可降低至15%4,1. , 2 2004.,2. D, . 1999; 56(3):241-247.,3. 郝伟主编. 精神科疾病临床诊疗规范教程. 北京大学医学出版社 2009年4月第1版:177-180.,4. 于建新. 国外医学精神病学分册 1995; 22(4):205-208.,抗精神病药维持治疗：有效改善抑郁症状,P, . 2006; 5(3):172-176.,抗精神病药物可以显著改善基线明显的抑郁症状，维持期内未见复发,Oosthuizen等对57例首发精神病患者的抑郁症状进行研究,获缓解患者,未获缓解患者,CDS,均分,6,5,4,3,2,1,0,-1,-2,0,6w,3m,6m,9m,12m,15m,18m,21m,24m,时间,*,*,P0.05,*,思瑞康维持治疗改善抑郁等情感症状,S. 2004; 20(1):44-47.,因子I包括躯体关注、焦虑、罪恶感、抑郁,368,257,173,124,96,71,59,52,47,42,33,n=,时间,(,周,),自基线急性期的,BPRS,因子,I,评分改变均值,思瑞康,150-750mg/,天,完成,156,周随访的,33,例患者的平均,BPRS,因子,I,评分,急性期开始,扩展期开始,-2.5,-2.0,-1.5,-1.0,-0.5,-0.0,-0.5,4,12,24,36,52,64,76,88,104,128,156,思瑞康药理机制独特，疗效广谱,1. , . 2008; 23192303.,2. R. N J 2003; 349:1738-1749.,3. , . 2007; 8(9):1211-1219.,4. J, . 2006; 20(5):389-409.,5. A, . () 2008; 199(4):549-568.,阳性症状,阴性症状,情感症状,认知障碍,思瑞康,1-5,拮抗,D,2,受体,1,2,4,调节,5-HT,受体,1-5,抑制,NET,1,3,拮抗,5-HT,2C,受体,5,部分激动,5-HT,1A,受体,3,4,拮抗,5-HT,2A,受体,2-4,18,调节5受体的作用,激动51A受体,激动突触前膜51A受体，抑制5的合成及释放，产生抗焦虑作用1,激动突触后膜51A受体，产生抗抑郁作用1,拟作用，改善抗精神病药的锥体外系反应1,拮抗52A受体,使脱抑制释放，激动后突触D1受体，改善阴性症状1,使释放增加，激动D2受体，减少发作1,拮抗52C受体：控制情感，抗抑郁2,1. 杨甫德等. 中国医院用药评价及分析 2008; 8(4):250-252.,2. A, . () 2008; 199(4):549-568.,3. , . 2008; 23192303.,18,拮抗的作用,1. 梁栋等. 心血管病学进展 2006; 27(6):793-796.,2. J, . 2011; 108(29):12137-12142.,去甲肾上腺素转运体()是存在于交感神经突触前膜上的一种微量膜蛋白1,通过神经元将释放的去甲肾上腺素()重新摄取回到突触前膜中1,再摄取作用对调控突触间隙中浓度、终止神经冲动信号、维持受体对神经递质的敏感性至关重要1,通过拮抗介导的递质再摄取增加细胞外的浓度，从而可以发挥抗抑郁作用2,19,去甲喹硫平：主要的活性人血浆代谢物；,NET,：去甲肾上腺素转运体；,NE,：去甲肾上腺素,去甲喹硫平与,NET,紧密结合，竞争,NE,的再摄取,使得,NE,游离于突触间隙，提高突触间隙,NE,浓度，发挥抗抑郁作用,思瑞康,是目前唯一在治疗剂量时对,NET,有抑制作用的非典型抗精神病药,思瑞康是唯一在治疗剂量时可通过抑制作用发挥抗抑郁疗效的非典型抗精神病药物, . 2008; 23192303.,20,研究设计,路亚洲等. 上海精神医学 2010; 22(5):291-299.,SOLO,开放性、单组、多中心临床研究,2006.122007.12,，,11,家医疗机构,精神分裂症急性发作患者,(N=129),主要疗效终点,P,AN,SS评分,次要疗效终点,情感症状,MADRS,睡眠质量和社会功能,PSQI,、,GAS,思瑞康,患者入组标准,符合,CCMD-3,精神分裂症的诊断标准,年龄,18-60,岁,因精神分裂症急性发作在精神专科住院治疗,总病程,1,个月,-5,年,PANSS,总分,60,分；妄想、概念紊乱或幻觉中至少一项评分,4,分,给药方案,第,1,天,50mg,，第,4,天加量到,300mg,，第,7,天加量到,600-750mg,从第,8,天到第,24,周，研究者可在,600-750mg/,天范围内调整剂量,研究期间可短期使用苯海索、劳拉西泮或劳拉西泮的等效物，禁止使用心境稳定剂、其他抗精神病药或抗抑郁剂,21,思瑞康单药：评分,路亚洲等. 上海精神医学 2010; 22(5):291-299.,SOLO,基线,第,1,周,第,2,周,第,4,周,第,6,周,第,8,周,*与基线相比：,P0.01,*,*,*,*,*,-(3.600.52),-1,-2,-3,-4,-5,-6,-7,-8,-9,MADRS,评分自基线的改变值,思瑞康,600mg-750mg,(N=124),0,-(5.450.53),-(6.880.53),-(8.290.53),-(8.540.54),基线,MADRS,总分：,12.068.40,分,22,研究设计,国际性、多中心,(,85个中心、13个国家,),、开放研究,精神分裂症患者,(N=509),既往抗精神病药治疗后耐受性差,/,疗效不佳,主要终点,临床获益指数,*(ICB),自基线的改变,次要终点,疗效,PANSS/CGI/CDSS,思瑞康,(,平均剂量,505mg/,天,),*源于,CGI(,临床总体印象量表,),疗效指数，评估疗效及不良反应,患者入组标准,年龄,18-65,岁,DSM-IV,标准诊断为精神分裂症,既往抗精神病药治疗后耐受性差,/,疗效不佳,给药方案,治疗前,3,天维持原抗精神病药的剂量，第,4-7,天减少,50%,的剂量，直至第,8,天停用既往所有抗精神病药,思瑞康,于第,1,天的剂量为,50mg,，第,2,天增量至,100mg,，第,3,天,200mg,，第,4,天,300mg,，第,5-8,天增量至,800mg,；第,9-84,天内，医生可根据患者情况在,300-750mg,的范围内灵活调整剂量,SPECTRUM,A, . J 2003; 7:59-66.,23,患者基线特征,A, . J 2003; 7:59-66.,基线特征,男性/女性 (%),57/43,平均年龄 (范围，岁),35 (17-68)*,自首次诊断后的平均时间 (，年),8.7 (9.1),平均体重 (，),72.4 (17.7),平均 (，2),25.87 (5.86),换药原因 (%),疗效不佳/耐受性差/未记录,69.5/29.7/0.8,既往抗精神病药 (%),奥氮平单药,13.0,利培酮单药,10.8,典型抗精神病药单药,36.5,联合用药,27.9,低剂量氟哌啶醇 (10天)*,8.4,其他,11.8,*2例不符合年龄标准的患者也加入研究，但仅纳入安全性和人群 *属于典型抗精神病药单药治疗的一部分,SPECTRUM,24,基线抑郁症状显著/不显著患者的评分,A, . J 2003; 7:59-66.,LVCF：末次观察值向前结转 (缺失值用最后一次可观测值代替),CDSS,总分均值,与基线相比：*,P=0.002,*,P0.001,0,4,8,12,*,*,*,*,*,*,基线,第,6,周,第,12,周,第,12,周,LVCF,基线,第,6,周,第,12,周,第,12,周,LVCF,基线抑郁症状显著患者,基线抑郁症状不显著患者,6,评分6：,无临床抑郁症状,SPECTRUM,25,研究设计, . 2004; 20(7):1017-1023.,三项双盲、安慰剂对照、随机研究,(Borison 1996,；,Small 1997,；,Arvanitis 1997),精神分裂症急性恶化期患者,(N=620),评估标准,BPRS,总分,BPRS,阳性症状群评分,BPRS,兴奋、紧张、抑郁项评分,BPRS,因子,I,评分,SANS,总分,患者入组标准,符合,DSM-III-R,慢性或亚慢性精神分裂症急性恶化期的诊断标准,CGI,疾病严重度评分,4,分,Small 1997,和,Arvanitis 1997),研究：,BPRS,总分,27,分，,4,项阳性症状群中的,2,项评分,3,分,Borison 1996,研究：,BPRS,总分,45,分，,4,项阳性症状群中的,2,项评分,4,分,思瑞康,150-750mg/,天,(n=422),安慰剂 (n=198),Arvanitis 1997,研究同样比较了氟哌啶醇组，但未纳入分析,R,Small,26,思瑞康 . 安慰剂：第一周末的抑郁症状, . 2004; 20(7):1017-1023.,Small,BPRS,抑郁单项评分自基线至第,1,周的,LSM,改变值,改,善,-0.4,-0.3,-0.2,-0.1,0.0,思瑞康,150-750mg/,天,(n=422),安慰剂,(n=198),P0.05,27,思瑞康 . 安慰剂：抑郁症状, . 2004; 20(7):1017-1023.,Small,与安慰剂相比：*,P0.05 *P0.01 *P0.001,自基线起,BPRS,因子,I,评分,LSM,值的变化,(KVCF),6,5,4,3,2,1,0.0,-0.01,-0.02,-0.03,-0.04,-0.05,-0.06,思瑞康,150-750 mg/,天,(n=422),安慰剂,(n=197),时间,(,周,),*,*,*,*,*,改,善,28,研究设计,V, . 2008; 23(3):138-149.,多中心、自然观察性,(real-life),、可变剂量、对照研究,2002.32004.10,，西班牙,77,所急性医院专科病房,精神分裂症患者,(N=492),思瑞康,(n=367),主要终点,治疗相关,EPS,治疗后最常出现,(5%),的不良事件,(AE),次要终点,治疗精神病、抑郁症状、攻击/敌对的疗效,性功能相关,AE,利培酮,(n=125),由医生根据患者情况判断应用思瑞康,或利培酮，及其剂量,3:1,患者入组标准,年龄,18,岁,进入急性医院专科病房接受治疗,DSM-IV,标准诊断为精神分裂症、精神分裂症样、情感性精神分裂症,住院首周内思瑞康,或利培酮作为常规临床治疗,给药剂量,出院时：思瑞康,平均剂量,719.6mg/,天，利培酮组,8.0mg/,天,治疗,12,个月时：思瑞康,平均剂量,718.5mg/,天，利培酮组,7.0mg/,天,TESIS,29,思瑞康 . 利培酮：评分,V, . 2008; 23(3):138-149.,CDSS,评分自基线的改变值,随访,6,个月,第,1,周,第,2,周,出院,随访,12,个月,与利培酮相比：,*P=0.036 *P=0.037,n=312,n=110,n=273,n=97,n=342,n=121,n=342,n=121,n=342,n=121,*,*,0,-1,-2,-3,-4,-5,思瑞康,利培酮,TESIS,30,31,主要内容,预防复发是治疗精神分裂症的关键,思瑞康：有效预防精神分裂症复发,通过改善精神分裂症的抑郁症状，降低复发率,治疗依从性佳，患者更少复发,副反应及依从性的关系,相关因素 (xs),完全依从,部分依从,不依从,F,P,总分,26.47.1,32.77.0,46.58.1,14.38,0.05,缺乏活力,4.82.2,5.12.5,10.03.1,2.87,0.05,思维障碍,4.32.1,6.52.8,16.14.4,15.58,0.05,敌对猜疑,4.11.9,5.32.4,9.93.1,4.10,0.05,2.70.9,4.81.2,10.13.3,15.48,0.01,3.82.5,6.43.7,11.75.4,3.99,0.05,：社会功能缺陷筛选量表；：副反应量表,1. 何克应等. 临床精神医学杂志 2000; 10(1):7-9.,2. 林建荣等. 中华精神科杂志 2000; 33(2):89-92.,3. 于建新. 国外医学精神病学分册 1995; 22(4):205-208.,药物副反应对服药依从性产生负性影响，及国内外研究的情形基本一致1,患者对副反应少而轻的药物的依从性高2,提高精神分裂症患者对维持治疗的依从性，即可大大降低复发率3,抗精神病药物治疗的收益及风险,抗精神病药物维持治疗可降低精神分裂症的复发率，减少再住院率,不少临床研究显示，第二代抗精神病药对精神分裂症多维症状具有广谱疗效；且较少发生第一代抗精神病药常见的锥体外系不良反应和泌乳素水平升高，提高了患者的依从性，促使患者早日回归社会,但在抗精神病药物治疗过程中，出现多种不良反应，影响患者的生活质量或治疗依从性,舒良主编. 精神分裂症防治指南. 北京大学医学出版社 2007年6月第1版:60.,33,0：安慰剂水平；：极小；+：轻微；：中等；：严重,：剂量依赖性；：静坐不能、震颤, . 2004; 4(6 2)17-25.,非典型抗精神病药的耐受性比较,不良事件,思瑞康,氯氮平,利培酮,奥氮平,齐拉西酮,阿立哌唑,0,0,+,+,+ ,镇静/嗜睡,+,+,泌乳素升高,0,0,体重增加,+,0,粒细胞缺乏,0,0,0,体位性低血压,+,+,+,延长,+,+,0,34,思瑞康各剂量 . 安慰剂：发生率, . 1997; 42(4):233-246.,思瑞康,35,思瑞康 . 利培酮：发生率,V, . 2008; 23(3):138-149.,总体,肌张力失调,肌僵直,运动机能减退,运动过度,震颤,静坐不能,*,*,*,*,*,*,*,及利培酮相比：*P0.001 *0.015 *0.046,TESIS,36,非典型抗精神病药的镇静作用,非典型抗精神病药物,相对效能 (),常用剂量 (),镇静作用,氯氮平,50,250-500,显著,奥氮平,4,15-30,适中,思瑞康,80,300-800,适中,齐拉西酮,20,80-160,轻微,利培酮,1,2-6,轻微,镇静作用损坏日间觉醒水平，导致多睡,高质量-低效能的抗精神病药物比低质量-高效能药物的镇静作用强,. J 2004; 6( 2):3-7.,37,思瑞康各剂量的镇静发生率,. J 2004; 6(S2):3-7.,0,10,750,氟哌啶醇,12,600,300,150,75,安慰剂,0,20,30,40,镇静发生率,(%),思瑞康,(mg/,天,),数据取自,Arvanitis 1997,研究,38,奥氮平各剂量的镇静发生率,. J 2004; 6(S2):3-7.,40,30,20,10,0,镇静发生率,(%),*,*,*与安慰剂相比：,P0.05,奥氮平,安慰剂,5,10,15,氟哌啶醇,15,(mg/,天,),数据取自,Beasley,1996,研究,39,思瑞康各剂量 . 安慰剂：催乳素水平, . 1997; 42(4):233-246.,安慰剂,(n=19),75,(n=19),150,(n=25),300,(n=31),600,(n=28),750,(n=28),思瑞康,剂量,(mg/,天,),思瑞康,各个剂量与安慰剂之间无统计学显著性差异,40,思瑞康 . 利培酮：催乳素水平,M, . 2005; 255(6):432-437.,催乳素自基线的改变值,(g/L),P0.001,-40,-20,0,20,40,60,80,100,120,思瑞康,(n=18),利培酮,(n=16),治疗第,6周，思瑞康,显著降低血清催乳素水平 (P0.05)；而利培酮的血清催乳素,水平呈上升趋势,(P=0.001),41, . 2007; 96(1-3):146-155.,思瑞康 . 奥氮平：体重增加,F=5.679 (df=1,79),，,P=0.02,42, . 2007; 96(1-3):146-155.,思瑞康 . 奥氮平：血糖异常,血糖异常：空腹血糖,5.6mmol/l,X,2,=30.71 (df=1,80),，,P=0.001,43,总结,维持治疗预防精神分裂症复发,精神分裂症复发风险高,抑郁症状、服药依从性差增加复发风险,思瑞康显著改善精神分裂症抑郁症状，预防复发,思瑞康治疗依从性佳，降低复发率,发生率低,对催乳素水平、体重和糖代谢的影响小,镇静作用适中,44,谢谢！,