山西医学科学院山西大医院风湿免疫科疑难病例讨论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,山西医学科学院 山西大医院风湿免疫科 疑难病例讨论,2014-05-29,入院记录,姓 名：,王女士,出 生 地：山西,太原,性 别：女 职 业：,退休,年 龄：,67,岁 入院日期：2014-,5,-1,4,民 族：汉族 记录日期：2014-,5,-1,4,婚 否：已婚 病史陈述者：患者本人,主诉:,对称性多关节肿痛30余年，加重1个月,入院记录,1978年4月无诱因出现双手近端指间关节、掌指关节、双踝关节肿痛，晨僵时间1小时，活动后缓解。就诊于当地医院，诊断“类风湿关节炎”，予泼尼松10mg 3/日口服，症状减轻。持续服用2个月后停药。,现病史：,自服中药，关节肿痛反复发作。1988年双手、双膝、双足关节渐变形，功能受限。1999年9月双膝关节肿痛加重，下蹲困难，就诊于“太原类风湿病医院”，予甲氨蝶呤7.5mg 1/w，及中药治疗，疼痛减轻，双膝关节屈曲仍受限。,现病史：,院外长期中药、甲氨蝶呤7.5mg 1/w维持治疗。2013年12月左手活动时出现电击样痛，伴左手第4、5指端麻木，再次就诊于“太原类风湿病医院”，诊断“尺神经卡压”，予针灸治疗1周，电击样痛消失，仍有左手第4、5指端麻木。,现病史：,近1个月双手、双膝关节疼痛加重，晨僵明显，行走困难，伴乏力，求进一步诊治，入住我科。,病程中，有口眼干、牙齿块状脱落，右臀区痛，足跟痛，偶有咳嗽、胸闷、气紧，无发热、皮疹，无脱发、光过敏、蝶形红斑、口腔溃疡。发病以来，精神食欲睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。,现病史：,既往史：,2002年不慎摔倒，出现右肘关节疼痛，屈伸不能，就诊于当地医院，考虑“右侧桡骨头骨折”（具体不详），石膏固定1月后，疼痛减轻，伸直轻度受限。2003年不慎摔倒，出现右髋区痛，行走不能，就诊于“山大一院”，考虑“右侧股骨颈骨折”，行“右侧股骨头置换术”。否认肝炎、结核等传染病史。,否认输血史，否认食物,、药物,过敏史,。,预防接种史不详。,入院记录,个人史：,生于,原籍,，未到过疫区，无有害及放射物接触史，无,烟、,酒、药物等嗜好,，,无冶游史。,月经史：,初潮年龄15岁，5-7天/30天，,绝经年龄47,岁,，,经量中等，无痛经，白带正常。,婚育史：,适龄,结婚，生育,2女,，配偶,及女儿,体健,。,家族史：,无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病,。,入院记录,体格检查,体温：3,6,.,1,脉搏：,99,次/分,呼吸：,19,次/分,血压：1,14,/,77,mmHg 身高：,150,cm,体重:,56.7,kg,一般情况：,发育正常，营养中等，,正常面容,，神志清楚，,自由,体位，言语流利，对答切题，查体合作。,皮肤粘膜：,色泽正常，皮肤弹性良好，无水肿，无皮疹，无皮下结节，无皮下出血点,，无瘢痕，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌。,全身浅表淋巴结：,全身浅表淋巴结未触及肿大,。,头颅：,头颅大小及形态,无异,常，无畸形。,眼：,眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏。,耳：,耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，听力粗测正常。,体格检查,体格检查,鼻：,鼻外形,无异,常，,无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。,口腔：,唇红，口唇无畸形，,口腔黏膜无溃疡，,无出血点及色素沉着,。有义齿，,牙龈无肿胀，无溢脓,。,咽无充血，扁桃体无肿大。,颈部：,颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉搏动,良好,，无颈静脉怒张。,胸部,：,胸廓无畸形，双乳对称，无红肿，无触痛。,肺脏,视诊：双肺呼吸动度一致，呼吸节律,规整,，未见肋间隙增宽、变窄。,触诊：双肺语颤一致，未触及胸膜摩擦感。,叩诊：双肺叩诊清音。,听诊：双肺呼吸,粗，双肺底可闻及Velcro啰音。,体格检查,心脏,视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常。,触诊：心尖搏动位于第5肋间，左锁中线内0.5cm,。,未,触,及震颤及心包摩擦感。,叩诊：左右心界,无异,常。,听诊：心率,99,次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音,无异,常，未闻及杂音及心包摩擦音。,体格检查,血管：,桡动脉,：,节律规则，无脉搏短绌或奇脉，血管紧张度,无异常,。,股动脉：无动脉异常、节律规整、无杂音。,足背动脉：搏动有力。,周围血管征：无水冲脉，无枪击声，无毛细血管搏动征。,体格检查,体格检查,腹部：,视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。,触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。,叩诊：无移动性浊音。,听诊：肠鸣音4次/分。,肛门及外生殖器：,患者拒查,。,体格检查,脊柱及四肢,：,见专科检查。,神经系统,：,生理反射存在，,病理发射未引出（-）。,专科检查,：,脊柱生理弯曲存在，前屈、后伸、侧弯活动轻度受限。胸椎第2椎体棘突压痛（+）。右臀区压痛（+）。双侧“4”字实验不能完成。双膝关节浮髌试验（-）。双手近端指间关节、掌指关节、双腕、双膝关节压痛（+），活动明显受限。双手、双足关节可见纽扣花样畸形。四肢肌力及肌张力正常。,辅助检查,血常规,WBC,NEUT%,HGB,RBC,PLT,2014-5-15,7.7,74.2,109,3.53,420,2014-5-22,4.1,74.7,97.9,3.18,328,辅助检查,尿、便常规，肝、肾功、心肌酶、电解质均正常。,凝血：（2014-5-15 ） D-二聚体1028ng/ml，余（-）,（ 2014-5-22） D-二聚体768ng/ml，余（-）,辅助检查,术前免疫,正常,结核抗体（-）,炎性指标：ESR,68,mm/h、CRP,98.21,mg/L,CRP,16.04,mg/L,IgG,15.7,g/L，IgM、IgA均正常,RF,291,IU/ml,RAs:抗CCP抗体：,64.86,RU/ml,余（-）,ENAs（-）,辅助检查,泪液分泌实验：左、右均,0,ml/5min,唾液基础流率：,0,ml/5min,刺激后：,0.1,ml/5min,抗a胞衬蛋白抗体（-）,血气：PO2,59.1,mmHg,SO2,90.1,%,余正常,辅助检查,骨密度,最低值：,-3.8,骨盆正位片,：右髋术后，未见明显骨质增生、破坏及骨折现象。双侧骶髂关节、髋关节间隙尚可。,双肘关节正侧位片,：双肘关节构成骨骨质吸收，肱骨下端、尺骨滑车及桡骨小头骨质吸收，骨质疏松，双肘关节脱位，符合类风湿关节炎改变。,胸腰椎正侧位片,：胸椎退行性变,腰5椎体轻度后滑脱、腰4椎体轻度前滑脱 腰椎退行性变,心电图,：窦性心律,正常心电图,胸部CT,:双肺下叶间质性改变，右肺中叶结节，建议动态观察。,双侧腋窝多发肿大淋巴结,膈食管裂孔疝,5-27复查胸部CT,：双肺间质改变较前有所进展。,目前诊断,类风湿关节炎,干燥综合征,肺间质病变合并感染,I 型呼吸衰竭,骨质疏松症,右髋关节置换术后,治疗,洛索洛芬钠胶囊60mg 3/日,甲氨蝶呤片10 mg/w,雷公藤多苷20 mg3/日,益赛普50mg*1次(2014-05-16),抗感染：头孢孟多酯2g 2/日（21日-25日）,头孢哌酮舒巴坦2g 2/日（26日-28日）,治疗,抗骨质疏松：维D钙咀嚼片0.6 2/日,阿法骨化醇胶丸0.5ug 1/日,阿仑膦酸钠70mg 1/周,伊班膦酸钠2mg静点*1次,辅以调节骨代谢、抑酸、改善循环、理疗等,谢谢！,