心力衰竭解读

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性心力衰竭的药物治疗,2014,中国心力衰竭指南解读,石河子大学医学院第一附属心内科,51,团分院,任宏强,心力衰竭是心脏病最后的战场，正在成为,21,世纪最重要的心血管病症。,Eugene Braunwald,心衰患者群日益庞大,四大原因：,高血压人群庞大 心衰的重要危险因素,冠心病人群庞大 心衰患者的重要来源,人口老龄化问题日益严重,心脏病患者存活时间延长,心力衰竭的定义,心力衰竭,是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。,（中国心力衰竭诊断和治疗指南,2014,）,心力衰竭的临床特点,典型症状：运动,或,休息时呼吸困难、乏力,;,典型体征：心脏扩大、心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大,;,心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠肽水平升高。,心力衰竭的发病机制,心力衰竭发生发展的主线,心室重构,心室重构,是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和组成的变化，包括心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表达、心肌细胞外基质量和组成的变化，临床表现为心肌重量、心室容量的增加和心室形态的改变。,心力衰竭的发病机制,心力衰竭是一种进展性疾病,代偿阶段,失代偿阶段,心室重构,神经内分泌机制的过度激活,（,SAS,、,RAS,）,罪魁祸首,斩断这条通路,才是硬道理,心衰治疗策略的转变,随着人们对心衰发病机制的深入探索，心衰的治疗,策略,发生了重大转变,强心,利尿,扩管,强心,利尿,扩管,抑制过度激活,的神经内分泌,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2014,心力衰竭的分类,LVEF,降低的心衰（,HF-REF,）和,LVEF,保留的心衰（,HF-PEF,）,慢性心衰、稳定性心衰、失代偿性心衰、急性心衰,左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭,心力衰竭的分级,美国纽约心脏病协会（,NYHA,）分级,I,级,:,活动不受限，日常活动不引起心衰症状；,II,级,:,活动轻度受限，日常活动出现心衰症状,;,III,级,:,活动明显受限，轻于日常活动出现心衰症状,;,IV,级,:,不能从事任何体力活动，静息状态下有心衰症状,.,心力衰竭的分期（阶段）,阶段,A,:,有心衰的高危因素，无心脏结构或功能异常，无心衰症状和体征,;,阶段,B:,有结构性心脏病但是没有心衰症状和体征,;,阶段,C:,有结构性心脏病并且既往或目前有心衰症状和体征,;,阶段,D:,终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰。,心衰的分期更加强调了,从,“,防,”,到,“,治,”,的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。,这四个阶段，完全不同于,NYHA I,、,II,、,III,、,IV,级的心功能分级，是二种截然不同的概念。,慢性心力衰竭患者的临床评估,病史、症状、体征,心衰病人就诊的主要原因,运动耐量降低,液体潴留,因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能不全或心室扩大,慢性心力衰竭患者的临床评估,心衰的常规检查,心脏超声,胸部,X,线,心电图,实验室检查,生物学标志物,血浆利钠肽,心肌损伤标志物,其它生物学标志物,心衰的特殊检查,心脏磁共振,冠状动脉造影,核素心室造影及核素心肌灌注显像,负荷超声心动图,经食管超声心动图,心肌活检,慢性心力衰竭患者的临床评估,慢性心力衰竭患者的临床评估,心衰程度的判断,NYHA,心功能分级,6min,步行试验,150m,重度心衰,150-450m,中度心衰,450m,轻度心衰,慢性心力衰竭患者的临床评估,判断液体潴留及其严重程度,液体潴留征,颈静脉充盈或怒张,肝颈静脉返流征阳性,肺部啰音,肝脏肿大,胸腔积液,腹水,下肢水肿,短时间内体重增加是液体潴留的可靠指征,心力衰竭治疗效果的评估,NYHA,分级,6min,步行试验,超声心动图,BNP,测定,生活质量评定,慢性,HF-REF,的治疗,一般治疗,去除诱发因素,监测,体重,调整生活方式,限,钠,限水,营养和,饮食,休息和适度运动,心理,和精神治疗,氧气治疗,药物治疗,利尿剂,ACEI,受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,ARB,地高辛,伊伐布雷定,利尿剂,抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量。,对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制液体潴留的药物，是,标准治疗中必不可少的组成部分,。,有,液体潴留,证据的所有,心衰,患者均,应给予利尿剂,(,类，,C,级,),。,利尿剂的选择,襻利尿剂,(,呋噻米,),是多数心衰患者首选药物，适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损患者。,呋噻米剂量,-,效应呈线性关系，剂量不受限制。,噻嗪类用于有轻度液体潴留、伴高血压且肾功能正常的心衰患者。在肾功能中度损害,(,肌酐清除率,30ml/min),时失效。,氢氯噻嗪,100mg/d,已达最大效应，再增量亦无效。,新型利尿剂托伐普坦是血管加压素,V2,受体拮抗剂，仅排水不利钠，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。,利尿剂的应用,小剂量开始，如呋噻米,20-40mg/d,，氢氯噻嗪,25-50mg/d,，或托拉塞米,10 mg/d,，并逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻,0.5-1.0Kg,。,一旦病情控制,(,如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定,),，,以最小有效剂量长期维持,。,维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。,每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。,在利尿剂治疗的同时适当限制钠盐的摄入量,。,利尿剂应用,应用过程中，如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留，可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者持续液体潴留，则低血压和液体潴留可能是心衰恶化、终末器官灌注不足表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺,(,类，,C,级,),。,非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。,利尿剂抵抗,心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现,利尿剂抵抗,。,解决方案：,静脉应用利尿剂如呋噻米静脉注射,40mg,，继以持续静脉滴注,(10,40mg/h),；,2,种或,2,种以上利尿剂联合使用；,应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量多巴胺,100,250g/min,。,利尿剂的不良反应,电解质紊乱：低钾、低镁、低钠血症。,神经内分泌激素的激活：,激活内源性神经内分泌系统，特别是,RAAS,。因而，利尿剂应与,ACEI,以及,受体阻滞剂联合应用。,低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能。,皮疹、听力障碍,正确合理应用,利尿剂是心衰治疗成功的关键,剂量不足：液体储留降低,ACEI,的有效性、增加,-blocker,的危险性,剂量过大：血容量减少，增加,ACEI,（及其它血管扩张剂）的危险，导致低血压，肾脏灌注不足,血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI,证实是能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据最多的药物，是治疗心衰的基石和首选药物。,显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用独立于年龄、性别、左室功能及基线状态药物应用状况。,ACEI,的作用机制,抑制,RAAS,，竞争性阻断,Ang,转化为,Ang,，降低循环和组织的,Ang,水平；,作用于激肽酶,，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，缓激肽降解减少可产生扩血管的前列腺素生成增多和抗增生的作用。,ACEI,的应用方法,小剂量开始，逐渐递增，每隔周剂量加倍，直至目标剂量。调整到合适剂量后,终身维持,应用。,起始治疗后,1,2,周内应监测,血压、血钾和肾功能,，以后定期复查。如果肌酐增高,3,个月时,),则改善心功能，,LVEF,；治疗,4,12,个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。,长期治疗改善临床状况和左室功能，降低死亡率（,35%,）、住院率（,28-36%,），显著降低猝死率（,41-44%,）。,ACEI,、,受体阻滞剂两种药物同时应用抑制神经内分泌系统，可产生相加的有益效应。,受体阻滞剂应用要点,慢性收缩性心衰，,NYHA,、,级病情稳定患者，以及阶段,B,、无症状性心衰或,NYHA,级的患者,(LVEF40%),，除非有禁忌证或不能耐受外均需,无限期终身使用,受体阻滞剂,。,NYHA ,级心衰患者，需待病情稳定,(4,天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定,),后，在严密监护下由专科医师指导应用。,应在,ACEI,和利尿剂基础上加用,受体阻滞剂。,起始治疗前患者,应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量,。,受体阻滞剂应用要点,清晨静息心率,55,60,次,/,分，即为,受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。,不宜低于,55,次,/,分，也不按照患者治疗反应来确定剂量。,受体阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应，酌情采取相应措施。,推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。从,极小剂量,开始，每,2,4,周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片。,症状改善常在治疗,2,3,个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。,受体阻滞剂制剂及剂量,药物,起始剂量,目标剂量,酒石酸美托洛尔,6.25mg bid/tid,50mg bid/tid,琥珀酸美托洛尔,11.875-23.75 mg/d,142.5-190.0 mg/d,比索洛尔,1.25 mg qd,10mg qd,卡维地洛,3.125-6.25mg bid,25-50mg bid,受体阻滞剂与,ACEI,合用,应用,受体阻滞剂前，,ACEI,不需用至高剂量。应用低或中等剂量,ACEI,加,受体阻滞剂的患者较增加,ACEI,剂量者，对改善症状和降低死亡的危险性更为有益。,两种药物的合用孰先孰后并不重要，关键是二药合用才能发挥最大益处。因而在应用低或中等剂量,ACEI,的基础上，及早加用,受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥,受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。,受体阻滞剂的禁忌证,支气管痉挛性疾病、心动过缓,(,心率,60,次,/,分,),、,度及以上房室阻滞。,心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到,干体重,后再开始应用。,受体阻滞剂不良反应监测,低血压,：一般于首剂或加量的,24-48,小时内发生，常无症状，重复用药后可自动消失。,首先,考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将,ACEI,减,量。,液体潴留和心衰恶化,：,起始治疗前，,应确认患者已达到干重状态,。,如用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和,ACEI,用量，以达到临床稳定。,如病情恶化，,受体阻滞剂宜暂时减量或停用。避免突然撤药，减量过程应缓慢，病情稳定后再加量或继用,受体阻滞剂。,必要时可短期静脉应用正性肌力药。,受体阻滞剂不良反应监测,心动过缓和房室阻滞,：与,受体阻滞剂剂量大小相关，在增量过程中危险性逐渐增加。若心率,55,次,/,分，或伴眩晕等症状，或出现,、,度,AVB,应减量甚至停药。注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓药物。,无力,：多在数周内缓解，某些可很严重需减量。如无力伴外周低灌注，则需停用，稍后再重新应用或换用其它型,受体阻滞剂。,醛固酮受体拮抗剂,独立于,Ang,和相加于,Ang,的对心肌重构的不良作用,特别是对心肌细胞外基质。,衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。短期使用,ACEI,或,ARB,均可降低醛固酮水平，但长期应用时醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即“醛固酮逃逸”。,在,ACEI,基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。,降低全因死亡率、心源性猝死、心血管死亡和因心衰住院率。,醛固酮受体拮抗剂应用要点,适用于中、重度心衰，,NYHA,-,级患者；,AMI,后并发心衰且,LVEF40%,患者亦可应用。,螺内酯起始量,10-20mg/d,目标剂量,20mg/d,不推荐用大剂量。,依普利,酮，初始剂量,12.5mg/d,，目标剂量,25-50mg/d,。,开始治疗后停止使用补钾制剂，避免高钾食物。曾有过低钾性心律失常需大量补钾者，可继续补钾，但应减低剂量。,醛固酮受体拮抗剂应用要点,同时使用大剂量的,ACEI,，可增加高钾血症的危险。,避免使用非甾体类抗炎药物和,COX-2,抑制剂，尤其是老年人，可以引起肾功能恶化和高血钾。,监测血钾和肾功能，血钾,5.5 mmol/L,即应停用或减量。,及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。,螺内酯可出现男性乳房增生症，可逆性，停药后消失。,醛固酮受体拮抗剂禁忌证及慎用情况,高钾血症和肾功能异常，此两种状况列为禁忌，有发生此两种状况潜在危险的慎用。,继发性高钾血症发生率高达,24%,，其中,50%,患者的血钾,6mmol/L,。另外，由于具有较弱的利尿作用，可致血容量降低，进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。,应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险之间的利弊。,血管紧张素,受体拮抗剂,理论上可阻断所有经,ACE,途径或非,ACE,途径生成的,Ang,与,AT1,受体结合，从而阻断或改善因,AT1,受体过度兴奋导致的诸多不良作用。,可能通过加强,Ang,与,AT2,受体结合发挥有益效应。,对缓激肽代谢无影响，一般不引起咳嗽，但不能通过提高血清缓激肽浓度水平发挥可能的有利作用。,ARB,在心衰治疗中的地位逐渐提高。,临床试验,表明，,ACEI+,醛固酮受体拮抗剂能显著降低心衰患者总死亡率，而,ACEI+ARB,则不能。,ARB,的应用,适应证：基本与,ACEI,相同，推荐用于不能耐受,ACEI,的患者（,类，,A,级）；也可用于经利尿剂、,ACEI,和,受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（,b,类，,A,级）。,小剂量开始应用，逐步增加至目标剂量或最大可耐受剂量。,ARB,各种剂型均可考虑使用，其中坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。,ARB,应用中需注意的事项同,ACEI,，如要监测血压、肾功能和血钾等。,ARB,的制剂及剂量,药物,起始剂量,目标剂量,坎地沙坦,4-8mg/d,32mg/d,缬沙坦,20-40mg/d,160mg/d,氯沙坦,20-50mg/d,50-100mg/d,厄贝沙坦,150mg/d,300mg/d,替米沙坦,40mg/d,80mg/d,奥美沙坦,10-20mg/d,20-40/d,地高辛,改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状恶化。,对总死亡率的影响为中性,正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险。,主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况，在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险。,安全，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，,但治疗心衰并不需要大剂量,。,地高辛的作用机制,心肌细胞膜,Na+,K+-ATP,酶抑制,，促进,Na+-Ca2+,交换，胞内,Ca2+,水平提高,正性肌力作用。,假说,：洋地黄并非只是正性肌力药物，且可通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。,地高辛应用要点,主要目的：改善慢性,HF-REF,患者的临床状况，适用于已应用,ACEI/ARB,、,受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者上述药物可同时应用。,适用于伴快速心室率的房颤患者，合用,受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效,无明显降低心衰患者死亡率的作用，不主张早期应用，亦不推荐应用于,NYHA,级患者。,维持量疗法，,0.125mg-0.25mg/d,。老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率剂量可增加至,0.375-0.5mg/d,。,地高辛的不良反应,主要见于,大剂量时,，包括：,心律失常,(,早搏、折返性心律失常和传导阻滞,),；,胃肠道症状,(,厌食、恶心和呕吐,),；,神经精神症状,(,视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱,),。,常出现于血清地高辛药物浓度,2.0ng/ml,时，也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。,地高辛禁忌证和慎用的情况,伴窦房传导阻滞、二度或高度,AVB,患者，禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。,AMI,急性期的患者，特别是有进行性心肌缺血者应慎用或不用。,与能抑制窦房结或房室结功能的药物,(,如胺碘酮、,受体阻滞剂,),合用时须谨慎。,奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需慬慎，地高辛宜减量。,伊,伐布雷定,窦房结起搏电流（,If,）的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制,If,电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。,适用于,窦性心律,的,HF-REF,患者，使用,ACEI,或,ARB,、,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然,70,次,/,分，并持续有症状（,NYHA,级），可加用伊伐布雷定（,a,类，,B,级）,不能耐受,受体阻滞剂，心率,70,次,/,分的有症状的患者，也可使用伊伐布雷定（,b,类，,C,级）,伊伐布雷定,应用方法：起始剂量,2.5mg,，,bid,，根据心率调整用量，最大剂量,7.5mg,，,bid,。患者静息心率宜控制在,60,次,/,分左右，不宜低于,55,次,/,分。,不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。,神经内分泌抑制剂的联合应用,ACEI,与,受体阻滞剂：临床试验已证实两者有协同作用，可进一步降低,CHF,患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。两药合用称为“,黄金搭档,”,两药,合用后可交替和逐步增加剂量，分别达到各自的目标剂量和最大耐受剂量。,为避免,低血压，两药可在一天中不同时间段服用。,神经内分泌抑制剂的联合应用,ACEI,与醛固酮受体拮抗剂,：两者联合进一步降低慢性心衰患者的病死率,(,类,、,A,级,),，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。,“,黄金搭档,”,+,醛固酮受体拮抗,剂,=,“,金三角,”,“金三角”应成为慢性,HF-REF,的基本治疗方案。,ACEI,与,ARB,：有争论，临床试验结论并不一致,。,ACEI,、,ARB,与醛固酮受体拮抗剂：禁用。,有争议的药物,血管扩张剂,直接作用的血管扩张剂在,CHF,治疗中并无特殊作用,(,类，,A,级,),。无证据支持应用,受体阻滞剂治疗心衰患者,(,类，,B,级,),。,硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状,(a,类，,C,级,),，治疗心衰则缺乏证据。,近期报告硝酸酯类和肼屈嗪二者合用的,A-HeFT,试验显示，对非洲裔美国人种族有益，但不适于中国。,有争议的药物,中药治疗,已有以生物标记物为替代终点的研究。,暂无以死亡率为终点的研究。,有争议的药物,能量代谢药物,曲美他嗪、辅酶,Q10,、左卡尼汀在心衰治疗方面进行了有益的探索性研究，但总体证据不强，缺乏大样本前瞻性研究。,曲美他嗪近几年国内外更新的冠心病指南中获得推荐，故心衰伴冠心病可考虑应用。,有争议的药物,他汀类,不推荐他汀类药物治疗心衰，但如慢性心衰患者的病因或基础疾病为冠心病，或伴其它状况需要常规和长期服用他汀类药物的，仍可应用。,有争议的,药物,CCB,慢性,HF-REF,患者应避免使用大多数,CCB,，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类。,心衰患者并发高血压或心绞痛需用,CCB,时，可选择氨氯地平或非洛地平。,正性肌力药物的静脉应用,由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，对慢性心衰患者不主张长期间歇应用。阶段,D,患者可作为姑息疗法应用。心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰可短期应用,3,5,天。,应用方法：多巴酚丁胺剂量为,100,250g/min,；多巴胺剂量为,250,500g/min,；米力农负荷量为,2.5,3 mg,，继以,20,40g/min,，均静脉给予,。,抗凝和抗血小板药物,心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如,CHD,或,MI,后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林,(,类，,C,级,),。,心衰伴,AF,的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率在,2,3,之间,(,类，,A,级,),。,有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗,(b,类，,C,级,),。,单纯扩张型心肌病患者伴心衰，如无其他适应症，不需应用阿司匹林。,抗凝和抗血小板药物,窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗,(a,类，,C,级,),。,不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者,(,类，,A,级,),。,大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重。,小 结,药物,推荐,推荐类别,证据水平,ACEI,所有慢性,HF-REF,患者必须使用，且需终身使用，除非有禁忌症或不能耐受,A,受体阻滞剂,所有慢性,HF-REF,患者，病情相对稳定，以及结构性心脏病,LVEF,40%,者，均必须使用，且需终身使用，除非有禁忌症或不能耐受,A,醛固酮受体拮抗剂,所有已用,ACEI,（或,ARB,）和,受体阻滞剂治疗仍持续有症状（,NYHA -,级）且,LVEF,35%,的患者推荐使用,AMI,后,LVEF,40%,，有心衰症状或糖尿病史，推荐使用,A,B,ARB,LVEF,40%,，不能耐受,ACEI,者，推荐使用,LVEF,40%,，尽管已用,ACEI,和,受体阻滞剂仍有症状的患者，如不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用,ARB,b,A,A,小 结,药物,推荐,推荐类别,证据水平,利尿剂,有液体潴留证据的心衰患者均应给与利尿剂，且应在出现钠水潴留的早期应用,C,地高辛,适用于已应用,ACEI,（或,ARB,）、,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和利尿剂治疗，仍持续有症状，,LVEF,45%,的患者。尤其适用于心衰合并心室率快的房颤患者,适用于窦性心律、,LVEF,45%,、不能耐受,受体阻滞剂患者,a,b,B,B,伊伐布雷定,窦性心律、,LVEF,35%,、已应用,ACEI,（或,ARB,）和醛固酮受体拮抗剂治疗的心衰患者，如果,受体阻滞剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍,70,次,/,分，且持续有症状（,NYHA -,级），应考虑使用,如不能耐受,受体阻滞剂、心率,70,次,/,分，也可考虑使用,a,b,B,C,慢性,HF-REF,药物治疗流程,有充血症状,/,体征,无充血症状,/,体征,利尿剂,+ACEI,（,ARB,）,+,受体阻滞剂,ACEI,（,ARB,）,+,受体阻滞剂,仍,NYHA,-,级，,LVEF,35%,加醛固酮受体拮抗剂,仍,NYHA,-,级，,LVEF,35%,，,窦性心律且心率,70,次,/,分,仍,NYHA,-,级，,LVEF,45%,，,加伊伐布雷定,加地高辛,慢性,HF-PEF,的治疗,HF-PEF,概述,HF-PEF,通常被称为舒张性心衰,由于左室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，即僵硬度增加，导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末压增高而发生心衰。,HF-PEF,约占心衰总数的,50%,（,40-71%,），预后与,HF-REF,相仿或稍好。,HF-PEF,的诊断,主要临床表现,有典型心衰症状和体征,LVEF,正常或轻度下降（,45%,）,有相关结构性心脏病存在的证据和（或）舒张功能不全,超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等。,HF-PEF,的诊断,其它需考虑的因素,应符合本病的流行病学特征：大多为老年患者、女性，心衰的病因为高血压或既往长期高血压病史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等。,BNP,和,NT-proBNP,测定有参考价值，但尚有争论。如测定值呈轻至中度升高有助于诊断。,HF-PEF,的超声检查,超声心动图参数诊断左室舒张功能不全准确性不够，重复性较差。,二尖瓣环舒张早期心肌速度（,e,）可用于评估心肌的松弛功能，则与左心室充盈压有关。,左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能包括：,e,减少（,9cm/s,）、,E/e,增加（,15,）、,E/A,异常（,2,或,1,），或这些参数的组合,。,HF-PEF,的治疗要点,多项临床研究均未能证实对,HF-REF,有效的药物如,ACEI,、,ARB,、,受体阻滞剂等药可改善,HF-PEF,患者的预后和降低病死率。,积极控制血压：目标血压低于单纯高血压患者的标准，即收缩压,130 mmHg,，舒张压,80 mmHg,（,类，,A,级）。,5,大类降压药均可选，优选,受体阻滞剂、,ACEI,或,ARB,。,应用利尿剂。,可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压,(,类，,C,级,),。,地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰,(,b,类，,C,级,),。,HF-PEF,的治疗要点,控制,AF,心率和心律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：,慢性,AF,应控制心室率,(,类，,C,级,),；,AF,转复并维持窦性心律,可能有益,(,b,类，,C,级,),。,逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用,ACEI,、,ARB,、受体阻滞剂等（,b,类，,C,级）。维拉帕米有益于肥厚型心肌病。,血运重建治疗。,由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，,CHD,患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建（,a,类，,C,级）。,如同时有,HF-REF,，以治疗后者为主。,谢谢！,