王茂斌神经康复学的进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经康复学 的进展,首都医科大学宣武医院康复医学科 王茂斌,2009-12-8,神经康复学的发展，扭转了神经系统损伤后“不可恢复”“无所作为”的,宿命论,观点，为神经系统损伤后功能的恢复开创了“循证医学”的新局面。,一、,神经康复的基本原则,1、确定恰当的适应症和禁忌症,2、及早开始的康复处理,（国家九五攻关课题）,3、预防性康复,4、主动性康复,5、按不同的阶段进行,6、按一定的程序进行,7、康复后果的实践依赖性、时 间依赖性和剂量依赖性 强化的康复处理,8、注意身体各部分和多种器官 和脏器功能障碍的共存,9、达到身体-活动-参与三个 水平的全面康复,10、康复处理的长期性和管 理的三级网络,（国家十五攻关课题,）,二、神经康复的 基本方法,神经生理学方法,例如偏瘫康复中的Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF技术、 Rood技术、MRP方法等,脑的可塑性和大脑功能重组的方法,如偏瘫康复中的强迫性训练、部分减重步行、运动想象疗法、主动性操作性肌电生物反馈疗法、经颅磁刺激和经颅直接电刺激等方法,临床的方法,如：运动兴奋性药物的使用；,抗痉挛药物的使用（口服、微量,药物泵等）；,注射疗法（神经干阻滞、肉毒毒,素注射等）；,手术（肌肉松解、肌腱延长、后根切断,等及深部脑或脊髓电刺激等）。,在康复医师指导下，,康复医疗小组的,综合,性治疗,是获得较好功,能后果的基本保障,三、国内神经康复的 最新进展,作为独立临床二级学科，综合医院康复医学科的,学术内涵,应以“急性期、疑难、重症、复杂和少见疾病的康复医疗、研究和教学为中心，兼顾其他。”,神经康复作为康复医学专业中最重要的“,亚专业”,，已经成为神经科学和康复医学中发展最快、成绩最为突出的领域之一。,现在，一般的康复医疗机构中，脑卒中偏瘫患者约80%左右能恢复步行（包括部分辅助下的步行在内）、50%左右偏瘫上肢可以恢复实用的使用功能，已经基本上没有问题。,但是，就脑卒中所造成的广泛的功能障碍来说，这显然是不够的。这不仅是因为脑卒中的问题不单是偏瘫和失语问题，而且即使是偏瘫问题，从理论到实践也应该有较大的观念更新了。,首先，是,脑卒中的管理问题,。大量 “循证医学” 的研究已经证实：,“卒中单元”或组织化管理和治疗模式是脑卒中后最佳的治疗措施。,在发达国家，脑卒中患者很快进入“卒中单元”已是常规，这是写在几乎所有的“脑卒中后临床康复指南”中的内容，是规范化治疗的重要内容之一。,其次，是脑卒中康复,规范化治疗,问题。由于难于进行临床性的随机、对照性盲法的研究，再加上后果评价方法的不一致性，各种康复医疗方法的有效性很难准确判定，致使许多康复医疗措施只是“经验医学性”的，而非“循证医学性”的。因此，由专家们依靠“循证医学”的证据，结合专家们的经验，制定一种,“指南”,性的规范化治疗方案，是目前国际上通用的方法。目的是,控制医疗质量，降低医疗成本，缩短住院时间，提高医疗效果,。,国家科委“十一五”攻关课题定为“脑卒中康复的规范化治疗”也正是希望解决这个问题。在目前了解到的脑卒中“规范化”康复方法中，除了建立在神经生理学理论基础上的方法外，建立在脑的可塑性与大脑功能重组理论基础上和建立在临床基础上的综合性神经康复方法也已经逐渐成型。,脑卒中的康复理论和方法可能正在新的突破之中,。,大脑的可塑性和功能重组的研究极大地推动了新型康复方法的建立,。将神经生理学方法、大脑的功能重组方法和临床的康复方法有机的结合起来，有可能进一步提高脑卒中康复的理论和实践的水平。应该,应用最先进的技术和方法努力提高脑卒中康复的研究水平,。,脑的可塑性和大脑的功能重组,著名的Glees实验,强迫性训练的基础,脑可塑性的实验生物学研究的典范,Nudo RJ et al.,Science,272(5269): 1791 - 1794, 1996.,EFFECTS OF REHABILITATION TRAINING ON MOTOR MAPS AFTER MICROINFARCT,JenkinsWM, Merzenich MM.,J Neurophysiol,63(1): 82-104, 1990.,“脑的十年”,以来，有关脑的可塑性研究从,实验生物学,迅速发展到应用,神经电-磁生理学,、,功能神经影象学,、,分子神经生物学,、,神经微电子学,、,神经药理学,等高、精、尖的新技术手段上来了。,脑的可塑性和大脑功能重组,例如：,功能影像学的出现极大的推动了脑的可塑性和大脑功能重组的研究，尽管还有质疑的意见，但这已经成为现代推动神经科学发展的主要手段之一。,一个左半球卒中患者的MRI表现,鱼际肌,咽部,咽部刺激正常人的皮质fMRI改变,一左侧基底节区梗死患者在咽部刺激前后的fMRI改变,18,FDP标记的PET 脑代谢显像,脑损伤后错误激活区的形成,不同情况下的脑PET显像,不同部位脑卒中患者在不同阶段的fMRI表现,fMRI-DTI显示不同的纤维束,DTI显示不同维度的纤维束走行情况,脑的可塑性研究已经从,实验神经生物学,手段发展到,神经电生理,、,功能神经影象学,、,分子神经生物学,等更为高级、更为现代的研究手段上来了。而,神经组织-细胞工程学,、,再生医学,等又极大地推动着神经康复学向更为辉煌的前景迅速的发展。这些都成为当前神经科学的热点之一，且都与神经康复学密切相关。,认知功能是大脑更为复杂和高级的问题,。只是由于过去研究的方法有限，又不能用基础医学和动物的实验医学方法来很好地研究人类的语言、认知、情感、心理、精神等功能，所以长期以来对于这些问题很难进行深入的研究。但是，神经生物学（特别是分子神经生物学）、神经生理学、神经药理学、功能神经影象学、微电子学、计算机学和临床神经康复学等的迅速发展，使得现在,对于“脑科学和认知科学”的研究已是“迫在眉睫”了,。,具有我国特色的问题,社区康复体系和三级康复医疗网,中西医结合的康复医疗技术,需要大胆地试图进行“跳跃性”的发展。,在发展神经康复学方面能走出一条自己的路吗？,努力提高神经康复的研究水平,神经生理学方面的研究,： 配合临床观察,进行神经生理学的研究，如经颅磁刺激、皮层和脑干诱发电位、脑电图和非线形脑电图、脑磁图等研究。（可进行毫秒级观察）,脑电图（非线性）和神经诱发电位,利用电刺激观察非线形脑电图的变化、（宣武医院等）,功能神经影象学的研究：,功能性核磁共振 （FMRI、MRS）、 正电子发射断层扫描 （PET）等,正常人PET的皮层功能区定位,皮层功能的恢复是一个缓慢的动态过程,清醒状态,低反应状态或微小智能状态,昏迷或植物状态,如:,意识状态的水平,昏迷、植物状态、微小意识状态和清醒状态,智力状态 昏迷 植物状态 微小意识状态 清醒状态,Mental State Coma Vegetative State Minimally Conscious Sober,（VS） State（MCS）,眼睛的反应 无自发或对 自发睁眼、有 自发睁眼、有 自发或对刺激有,刺激的反应 睡眠-觉醒周期、 睡眠-觉醒周期、 正常而灵敏的眼,性睁眼 觉醒常迟滞、 觉醒从迟滞到 睛反应、正常的,难维持或正常 正常 睡眠-清醒周期,运动反应 无知觉、无 无知觉、无 可重现但不连 正常感觉和知觉,交流能力和 交流能力和 续的知觉、交 自主的随意运动,有目的的运 有目的的运 流能力和有目 交流、认知、,动活动（如 动活动（如 的运动活动、 情感、心理、精,听指令） 听指令） 有视觉追踪或 神均正常,情感反应,言语反应 无是或非的 无是或非的 从无反应到不 确切而持续性,言语或形体 言语或形体 确切、不持续 的是/非言语或,反应 反应 的是/非言语或 形体反应,形体反应,判断皮层活动的一些指标,神经生理学指标：脑电,诱发电位,功能神经影像学：正电子发射CT（PET),功能性核磁共振（fMRI，MRS),临床指标： 视觉追踪,听觉指令,言语,情感反应,疼痛定位反应,(分子神经生物学指标）,康复医师需要回答：,1、患者能否醒?什么时候醒?可能的功能后果是什么？ 2、是否需要康复的介入？什么时间和如何介入？康复确实有效吗? 3、投入-产出效益分析，值得吗？,关于促醒的监测,1.神经生理学指标:非线形脑电图，诱发电位(ERP)等。,2.功能神经影象学: PET、fMRI、MRS等，监测脑葡萄糖代谢、氧代谢和神经介质代谢。,3.临床观察: 低位中枢反应(如咳嗽、吞咽、瞳孔对光等反射活动及疼痛逃避反应等）。皮层反应（如视觉追踪、听指令反应、情感反应、言语反应等）。,关于昏迷期的康复处理,促醒,二级预防,神经细胞/组织工程学,神经细胞的再生和分化问题,神经干细胞移植问题,神经轴突的再生发芽问题,新生突触的形态连接和阈值的降低易化,神经细胞/组织工程学和神经功能的重建,功能的恢复和重建是神经康复学的核心指导思想,分子神经生物学,如神经纤维的生长速度的调节因子,成纤维细胞生长因子,神经生长的“靶”导向“暗号”问题,神经生长因子和各种突触生成因子,神经生长抑制因子和突触排斥因子,Anna I. Lyuksyutova et al. 2003 Science（宣武医院）,Anterior-Posterior Guidance of Commissural Axons by Wnt-Frizzled Signaling,开展一些新的、建立在神经可塑性基础之上的治疗手段的研究,主动性康复运动训练,批判地接受Bobath和Brunnstrom方法和神经生理学方法。,建立在使用依赖性基础之上的脑的可塑性方法：从简单到复杂循序渐进的、主动性的、以正常模式激活大脑的、多种刺激叠加的、重复的、长期的、丰富环境刺激的康复方法。,目的是建立正确的随意运动的模式。,避免形成错误地大脑激活区,不正确地主动性训练,会在大脑皮层,形成错误的“激活区”，结果产生顽固的,“误用”、“废用”或“过用”状态，严重地,影响诸如随意运动的功能性重建。因为,“错误的激活区”将首先处于激活状态，,竞争性的抑制新的正确激活区的形成，,这就是为什么在临床上形成“误用综合,征”后很难纠正的原因。,运动想象疗法,虚拟现实（AV）系统,精神心理学训练方法,精神心理学训练方法,真实运动和想象运动的皮质激活区,真实的手,指运动,想象手,指运动,激活区域：,1、初级运动区（BA4）,2、运动前区（BA6)*,3、S(BA13）,4、SII（BA40,43）,5、核团*,激活区域：,1、运动前区（BA6）*,2、额叶下部（BA44）,3、前额叶区（BA9,46）,4、顶叶区（BA7,40）,5、核团*,部分减重平板运动训练,操作性肌电生物反馈疗法,健侧肢体做伸腕动作时桡侧腕伸肌和尺侧腕屈肌的肌电信号,桡侧腕伸肌的肌电信号,尺侧腕屈肌的肌电信号,患侧最初做伸腕动作时产生的肌电信号,桡侧腕伸肌的肌电信号,尺侧腕屈肌的肌电信号,伸腕动作肌电信号,桡侧腕伸肌的肌电信号,尺侧腕屈肌的肌电信号,事先为桡侧腕伸肌设定的标线，鼓励蓝色曲线超过此水平,皮层代表,更努力运动 丧失运动 区缩小,损伤，如 中枢神经 不成功的 伤害（疼痛、 行为抑制,习得性废用,卒中或失 和运动活 运动尝试 失败、不适 和能力被 通常是持久,神经传入 动减少 等 ） 掩盖 的和可逆的,代偿性行 正性的强化 丧失已加,为模式 强的有效,行为,习得性废用的发生机制,强迫性运动,与,习得性废用,克服习得性废用的机制,强制性运动训练理论,习得性废用,受损肢体的 进一步的实 习得性废用逆,被掩盖了的 增强的动机 使用（强制 正性的强化 践和强化 转，在生活中,肢体恢复 性使用） 持续使用肢体,使用依赖性皮层 进一步实践和强化 使用依赖性皮层,功能重组 进一步功能重组,强制性运动疗法（CIMT）,痉挛的综合处理,针对大脑的处理,针对脊髓,-神经元GABA-B受体的处理,针对神经干的处理（传入、传出）,针对肌梭的处理,针对肌肉的处理,针对神经-肌肉接点的处理,矫形支具,巴氯,宣,芬,武,泵,医,院,神经干阻滞,肉毒毒素注射用刺激器和专用针,功能性电刺 中激 山疗 大法 学,遥控的功能性电刺激(以色列),定位经颅磁刺激（宣武医院）,2T双线圈聚焦磁刺激可达3cm深、聚焦1cm,2,深部脑电刺 宣激 武疗 医法 院,脑积水的综合处理,脑积水的判定,手术的指征,脑室-腹腔分流管的选择,脑室-腹腔分流管阻塞的判定,再通性处理,颅骨修补术后的问题,脑室-腹腔分流管的超声检查（宣武医院）,脑磁图,脑瘤术前MEG功能区定位（天坛医院）,右上肢麻木无力,MR左侧顶前异常信号,MEG测定感觉功能区,中央沟向前移位,术中诱发确认MEG感觉功能区,肿瘤切除,病理为,少枝星形细胞瘤,GIII,术后无轻瘫及语言障碍,功能后果良好,刺激右胫神经,刺激右正中神经,刺激右唇,右耳听诱发,病灶,C2,计算机机器人辅助的感觉-运动刺激,千方百计采用最先进的技术、方法、手段来武装我国康复医学，特别是神经康复学。,提高神经康复学的学术水平!,脑科学和认知科学已被列入国家中长期科学发展规划，成为今后若干年的国家重点研究课题。,神经康复学,正在迅速发展，已经成为现代康复医学的重要内容。,四位一体的医学模式（,预防,医学、,保健,医学、,治疗,医学、,康复,医学）需要,更新观念：,医学不单单是,治病,的科学，而应当是维护,健康,的科学。,让我们大家团结起来，踏踏实实地工作，苦干几代人，把我国现代神经康复医学真正地推到一个新的高峰上来!,谢谢大家,