手舟骨骨折的治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手舟骨骨折的治疗,手舟骨特殊的解剖结构,1,、手舟骨从近端至远端分为三个部分，远近两端膨大，中间细小，形态细长似舟,1,）舟骨尾部,2,）舟骨腰部,3,）舟骨头部,舟骨头部,舟骨腰部,舟骨尾部,手舟骨特殊的解剖结构,手舟骨特殊的解剖结构,2,、手舟骨表面有,2/3,被关节软骨覆盖，并与周围各骨构成多个关节：桡舟关节、舟月关节、舟大多角关节、舟小多角关节、舟骰关节、桡舟骰关节,手舟骨特殊的解剖结构,手舟骨特殊的解剖结构,3,、手舟骨周围韧带附着情况：舟骨周围存在三种类型的韧带结构,1,）腕掌侧外源性韧带：包括桡舟骰韧带、桡舟月韧带和桡月韧带,2,）腕背侧关节囊内韧带：包括背侧腕间韧带、背侧桡腕韧带,3,）腕骨间韧带：舟月骨间韧带、舟大多角骨和舟小多角骨骨间韧带,手舟骨特殊的解剖结构,手舟骨特殊的解剖结构,4,、手舟骨的血供分布情况：血供主要来自于桡动脉，分为背侧组和掌侧组,1,）背侧组：主要来自桡动脉舟骨背侧支，多在桡腕背侧韧带附着处、背侧嵴远侧,2/3,入骨，逆向供应舟骨近侧的7080%血供,2,）掌侧组,:,多数来自桡动脉舟骨掌侧支，在结节部的掌外侧进入，负责远侧,20,30%,的血供,手舟骨的血供分布情况,手舟骨的血供分布情况,由于血供的关系，近端骨折极易造成缺血坏死和不愈合,舟骨骨折机制示意图,常见的舟骨骨折为腕关节背伸桡偏位着地，腕关节,强力背伸，舟状骨被桡骨远端关节面背侧缘切断,手舟骨骨折的诊断,一、典型的腕部受伤病史,误诊率,41%,二、手舟骨骨折的临床表现,1,、患侧腕关节疼痛伴有明显活动受限,2,、患侧鼻烟窝较对侧明显肿胀青紫，,鼻烟窝及舟骨结节处压痛，第一掌,骨轴向旋转痛（拇指与示指做对掌运,动时疼痛）,手舟骨骨折的诊断,二、手舟骨骨折的临床表现,特殊的检查方法：,1,、,舟骨移动实验 （,scaphoid shift test,SST,）,将患肢腕关节被动尺偏，检查者一手握住患肢腕部，用拇指压迫舟骨结节，另一手握住患肢手掌使腕关节逐渐转向桡偏,若舟骨正常，检查者的拇指可明显感到舟骨结节向掌侧突出，似有压迫拇指的感觉，且患者无疼痛可判定为阴性；,若有骨折，则无上述感觉同时腕部产生剧痛，判定为阳性。,舟骨移动实验,（,scaphoid shift test,SST,）,手舟骨骨折的诊断,二、手舟骨骨折的临床表现,特殊的检查方法：,2,、钳夹实验（,scaphoid clamp test,SCT,）,健侧手拇指和示指做对掌运动，形成钳夹姿势钳夹患腕鼻烟窝和舟骨结节处，若患腕触痛明显，并可有骨擦感，则为钳夹实验阳性。,手舟骨骨折的诊断,三、影像学改变,1,、,X,片改变：,标准前后位片,标准侧位片,握拳尺偏位片,前臂旋前,45,位片,前臂旋后,45,位片,临床上最常用前三种，加照健侧腕部,X,片对比，如果患者腕部受伤病史及骨折临床表现均很典型，但伤后即时,X,片未能发现骨折，可在石膏固定,2,周后再行,X,片,手舟骨骨折的诊断,手舟骨骨折的诊断,手舟骨骨折的诊断,手舟骨骨折的诊断,三、影像学改变,高分辨率,CT,在舟骨横断面可显示,1mm,的骨折线或骨分离,沿舟骨长轴可显示骨折的背凸畸形，故对舟骨骨折移位、坏死和骨不连的诊断是有决定性作用的,手舟骨骨折的诊断,三、影像学改变,腕部,MRI,检查,MRI,诊断舟骨骨折的敏感性为,100%,、特异性为,92%,，可了解近端骨折块血供情况以及是否伴有韧带损伤,，但并不是诊断舟骨骨折的首选方法，因,MRI,比,CT,检查价格昂贵，且对舟骨骨皮质撕脱性损伤的诊断准确性不如,CT,。,手舟骨骨折的诊断,三、影像学改变,放射性核素骨扫描及腕部,B,超,放射性核素骨扫描在骨折后,724h,即可呈阳性,.,最好在伤后,48h,进行检查,，其对骨折诊断的敏感性很高，故阴性结果即,可排除,舟骨骨折，但是特异性低，阳性结果不能直接确定舟骨骨折，腕部软组织损伤也可能出现,假阳性,结果。,大多数研究表明超声检查对确诊舟骨骨折并无确切价值,手舟骨骨折的分型,主要根据骨折的位置、骨折线的方向及稳定性分型。,最常用的分型方法是Russe分型、,Herbert,分型及AO分型。,手舟骨骨折的分型,Russe,分型将舟骨骨折分为水平型、横型及垂直型，很容易判断骨折的稳定性。,水平型最稳定、横型次之、垂直型最不稳定 。,手舟骨骨折的分型,Herbert,分型的依据是骨折的位置、稳定性以及骨折时间的长短,(,新鲜骨折,6,周,),。最初,Herbert,分型是根据,X,线改变来分型。,手舟骨骨折的分型,Herbert,分型：,手舟骨骨折的分型,1.稳定型骨折。,2.不稳定型骨折。,3.骨折延迟愈合。,4.骨折不愈合。,延迟愈合见于伤后,4-6个月,不愈合见于伤后6,个月,手舟骨骨折的分型,随着,CT,检查的广泛应用，,Krimmer,等,13,将,Herbert,分型进行了改良。,Krimmer,等将舟骨骨折分为,A,型稳定骨折和,B,型不稳定骨折两大类；近一步细分为：,A1,为舟骨结节骨折，,A2,为舟骨中、远,1/3,无移位裂缝横行骨折，,B1,为斜行舟骨骨折，,B2,为移位或裂开的舟骨骨折，,B3,为近端,1/3,舟骨骨折，,B4,为经舟状骨月骨周围脱位。,、,手舟骨骨折的分型,AO,分型将舟骨骨折分为,A,、,B,、,C,三个亚型。,A,型,:,结节撕脱型骨折，,A1,为结节皮质撕脱骨折，,A2,为结节较大块骨折，,A3,为结节多块骨折；,B,型：腰部骨折，,B1,为横行骨折，,B2,为斜行骨折，,B3,为纵行骨折；,C,型：多块骨折或粉碎性骨折，,C1,型为舟骨内侧关节面粉碎性骨折，,C2,型为舟骨外侧关节面粉碎性骨折，,C3,型为舟骨内外侧关节面粉碎性骨折,手舟骨骨折的分型,AO,分型,:,手舟骨骨折的治疗,Herbert,曾报道：,采用非手术治疗的舟骨骨折愈合率为,63%,非稳定的舟骨骨折非手术治疗后发生骨不连发生率高达,46%55%,非稳定的舟骨骨折手术治疗的愈合率则为,85%,非手术治疗,非手术治疗方式：,1,、闭合复位加石膏外固定,2,、石膏外固定加脉冲电磁场治疗,非手术治疗,适应症：,1,、新鲜稳定型骨折,2,、,不愿接受手术治疗的,3,、经济困难不能承担手术费用的,禁忌症：,1,、不稳定型骨折,2,、合并有骨坏死及骨不连的,3,、要求早期恢复活动的,4,、不能耐受长期外固定的稳定性骨折,手舟骨骨折的治疗,1,、闭合复位加石膏外固定,前臂旋转运动可使舟骨骨折发生移位，长臂石膏固定肘关节，限制前臂旋转，有利于维持复位,拇指的运动亦可使舟骨骨折发生移位，带拇指的人型石膏固定可限制拇指运动，有利于维持复位,因此对于不稳定的舟骨骨折国内外有学者主张使用长臂带拇指石膏固定，而稳定型骨折则主张使用短臂石膏固定,手舟骨骨折的治疗,1,、闭合复位加石膏外固定,石膏固定时间,a,、对于稳定型舟骨骨折一般短臂石膏固定,8-10,周后复查，若骨折仍未愈合则继续固定至愈合为止,b,、对于不稳定型舟骨骨折一般先长臂石膏固定至少,12,周后复查，若骨折仍未愈合则改短臂石膏继续固定至愈合为止,手舟骨骨折的治疗,1,、闭合复位加石膏外固定,石膏固定时腕部姿势,A,、国内大部分学者主张掌曲,20,，尺偏或桡偏位由骨折线与桡骨远端关节面的关系决定,B,、国外有多中心大样本临床随机对照试验提示，背伸,20,较掌曲,20,固定，二者对骨不连发生率的影响无统计学意义,手舟骨骨折的治疗,2,、石膏外固定加脉冲电磁场治疗,国外有多中心临床研究报道石膏外固定加脉冲电磁场治疗比单纯石膏外固定治疗可加速骨折愈合时间，减少骨不连的发生率,手 术 治 疗,优点：,1,、可以对骨折进行解剖复位，并可清除关节内血肿及碎骨片，同时可对韧带及关节囊的损伤进行探查和修补,2,、可对骨折断端进行加压，牢靠固定，维持精确复位,3,、不需长期外固定，患腕可早期活动，患者可提早返回岗位，有利于腕关节功能恢复，,缺点：,1,、创伤相对较大，可能进一步破坏骨折断端血运，并存在手术相关风险及并发症,2,、需二次手术取出内固定物,3,、费用较高，住院时间相对较长,手舟骨骨折的治疗,二、手术治疗方式,a,、微型钢板内固定,b,、克氏针内固定,c,、空心加压螺钉内固定,d,、可吸收螺钉内固定,e,、内固定联合植骨,f,、关节镜联合空心加压螺钉内固定,手舟骨骨折的治疗,空心加压螺钉内固定,常见的无头空心加压螺钉,1,、,Hebert,螺钉,2,、,Acutrak,螺钉,3,、,AO/AISF,螺钉,手舟骨骨折的治疗,1,、,Hebert,螺钉,螺钉头和螺钉尾螺,距不等，可对骨折,断端产生,0.8mm,的,加压距离,手舟骨骨折的治疗,2,、,Acutrak,螺钉,除了加压作用外，,全螺纹设计可以,增强把持力，有,效的防止退钉,手舟骨骨折的治疗,3,、,AO/AISF,螺钉,螺纹垫圈和螺钉,为分体式，可以对,骨折断端产生更大,的加压作用,空心加压螺钉内固定,适应症：,1,、不稳定型骨折,2,、不能耐受长期外固定的稳定性骨折,3,、要求短期恢复活动的,4,、合并有骨坏死及骨不连的,禁忌症：,1,、舟骨远近端撕脱骨折或骨折块太小,2,、,垂直型骨折或粉碎性骨折,空心加压螺钉内固定,空心加压螺钉内固定,空心加压螺钉内固定,空心加压螺钉内固定,可吸收螺钉内固定,优点：,1,、由聚丙酯或聚乳酸合成，降解产物为水和二氧化碳，生物相容性更好，可诱导成骨,2,、无需二次手术取出内固定,3,、置入后可纵向收缩及径向膨胀，对骨折端加压，使固定更加牢靠,缺点：,1,、该材料强度弱于相同直径金属钉,2,、可出现过敏、感染、骨不连等并发症,3,、置钉时在钻孔后需反复冲洗钉孔，否则骨屑卡压，会阻碍进钉，如强行进钉可导致断钉。,内固定联合植骨,舟骨骨折易发生缺血坏死、骨不连等并发症,自体骨或带血管蒂骨瓣移植可以增加骨折处血运，加速骨折愈合，减少骨不连发生率,。（植骨术,已广泛采用为治疗舟状骨骨折不愈合的有效方法。当舟状骨有无菌坏死时用带旋前方肌肌蒂桡骨瓣植骨法优于一般植骨法。）,关节镜联合空心加压螺钉内固定,1,、利用微创切口在直视下准确复位腕舟状骨骨折,可以最大限度减少切开复位手术中破坏血供及软组织损伤,2,、同时可尽早发现舟骨周围韧带损伤，并及时做相应的处理,3,、术后可不加用石膏外固定，允许较早腕部功能锻炼，患者恢复快,术后照顾,1.,包含拇指的长臂石膏管形固定。,2.2,周后拆线，并继续石膏固定,6-8,周，若有植入克氏针,6-8,周拔除。,3.6-8,周后改用包含拇指的短臂石膏管形固定,6-8,个月。,4.,发现愈合进展可改用人字支具固定。,5.,康复期间鼓励患者活动手指、拇指、肩关节。,腕舟状骨骨折 并发症,1,关节炎：关节内移位骨折畸形愈合或关节软骨缺损时可继发创伤性关节炎。,2,不愈合及缺血坏死：由于腕舟骨自身的解剖特点和毗邻关系、骨折后易误漏诊以及治疗复位固定不当等因素，常常发生骨折延迟愈合或骨不连，舟骨缺血坏死发生率与骨折部位和移位的程度有着密切的关系。,病例汇报,患者，白连连，女，43岁。,于2015年8月10日发生,车祸致左腕疼痛、活动受限，确诊为：左腕月骨脱位，左三角骨骨折，左正中神经损伤。,手术经过：取左腕背侧弧形切口8cm，逐层切开皮肤皮下组织，经舟骨钻入2枚克氏针固定舟月骨。由月骨背侧拧入锚钉修复月骨及周围韧带。,术后X线,术后X线,