王晓芝Sepsis需要血液净化治疗吗ppt1

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Sepsis,需要血液净化吗？,山东滨州医学院附属医院,王晓芝,重症胰腺炎,腹腔间隙综合征,ARDS,休克,削峰平谷,调节免疫,CBP,治疗,Sepsis,的益处,对流和吸附的作用清除炎性因子和代谢产物,降低体温,-,减少氧耗、改善血流动力学,调节容量平衡,-,改善心功能,纠正酸中毒（乳酸性）,持续血管再充盈（,intravascular refilling,）,减少血管外肺水,改善组织供氧,改善心肌水肿,Ronco,等,(2002),提出多器官功能支持治疗,(multiple organ support therapy,，,MOST),一词，将,CBP,治疗和呼吸机等放在同一地位,调节容量,Bundle,Sepsis,需要血液净化吗？,Yes,！,CRRT,治疗,Sepsis,的适应症,时机,模式,剂量,存在问题,Sepsis,：,CRRT,应用现状,非肾脏替代作用,-,多器官功能支持作用,-,免疫调节作用,肾脏替代作用（,RRT,）,CRRT,治疗,Sepsis,的适应症,时机,模式,剂量,存在问题,Sepsis,：,CRRT,应用现状,A comparison of early versus late initiation of,renal replacement therapy in critically ill patients,with acute kidney injury: a systematic review and,meta-analysis,Karvellas et al. Critical Care 2011, 15:R72,Earlier institution of RRT in critically ill patients with AKI may have a beneficial impact on survival,RIFLE- I,RIFLE- F,目前国内外大量的研究文献和临床实践的经验，都倾向于强调早期介入,多早 算早？,标准是什么？,评价急性肾损伤的标准,胱抑素,C,中性粒细胞明胶酶相关的载脂蛋白,RIFLE,AKIN,KDIGO,肌酐尿量,肌酐,GFR,尿量,AKIN,分级与,28,天病死率,AKIN,不同时期进行,CRRT,干预对病死率的影响,Septic-AKI,RIFLE,AKIN,KDIGO,2,期 上机,Injury,SepticAKI,MODS,（,70%,）,非,AKI,的（,10%,）,Septic-MODS,CRRT,ARDS,休克,容量过多,回顾性分析,80 patients,with septic shock,40 patients,入,ICU,后,12,小时内,CVVH,（大于,45ml/Kg/h,）,40 patients,以达到常规肾脏替代的标准,CVVH,早期应用,CVVH,可以改善患者的预后,CRRT,治疗,Sepsis,的适应症,时机,模式,剂量,存在问题,Sepsis,：,CRRT,应用现状,血液净化的分类,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗,溶质清除,HD,HF,HF+HP,透析器,高通,透析器,滤器,灌流器,持续或间断？,CVVH,或,CVVHDF,需要血液灌流否？,CAN J ANESTH 2005 / 52: 3 / pp 327332,回顾性分析,AKI,患者,66,例：,CRRT,50,例：,IHD,CBP,的模式,连续模式,VS,间歇模式,-,存活率没有差别,-,血液动力学不稳定的病人，间歇性肾替代不易耐,受,Metha RL.A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure .Kidney Int, 2001, 60: 1154 1163,Fieghen et al. The hemodynamic tolerability and feasibility of sustained low efficiency dialysis in the management of critically ill patients with acute kidney injury. BMC Nephrology 2010, 11:32,2012,年,Sepsis,指南,AKI,患者应使用持续或间断作为互相补充,对于血流动力学不稳的患者，建议使用,CRRT,而非标,准的间断,RRT,对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥散性脑水肿,的其他疾病的,AKI,患者，建议使用,CRRT,而非间断,RRT,CBP,的模式,对感染性休克的患者因为血流动力学不稳所以选择的是,CRRT,，但当患者病情趋于平稳并伴有肾功能损伤则可以选用间歇性血液透析,(inermitten hemodialysis,，,IHD),CRRT,与,IHD,是相互依存，对于同一位患者在病情发展的不同阶段是可以采用不同的治疗方式的，最大化的利用两者的优点。,CBP,的模式,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF,血流量（,ml/min,）,50,100 50,200 50,200 50,200,透析液流量（,ml/min,） ,10,20 10,20,清除率（,L/24h,）,12,36 14,36 20,40,超滤率（,ml/min,）,2,5 8,25 2,4 8,12,中分子清除力 ,血滤器,/,透析器 高通量 高通量 低通量 高通量,置换液 无 需要 无 需要,溶质转运方式 无 对流 弥散 对流弥散,有效性 用于清除液体 清除较大分 清除小分子 清除中小分,子物质 物质 子物质,CBP,的模式,目前还没有任何一个研究能说明,CVVH,和,CVVHDF,哪种模式更具有优势。多中心调查结果显示,CVVH,仍然是最主流的治疗模式（,52.8%,），,CVVHDF,约占,34%,总的来说，应采用以对流方式为主的治疗模式，因为,CRRT,面对的重症患者有对中大分子物质清除的需求。,CVVHDF,看似两者兼顾，对大中小分子物质兼顾,要不要血液灌流（滤过）？,10,个休克患者，,随机分为,CVVHDF,组与,CVVHDF+,血浆吸附,Crit Care Med 2002 Vol. 30,：,机理：血浆吸附可提升白细胞对,LPS,的免疫力,CVVHDF,组与,CVVHDF+,血浆吸附均可提升血压，减少血管活性药物的应用，但是后者更明显,CRRT,治疗,Sepsis,的适应症,时机,模式,剂量,存在问题,Sepsis,：,CRRT,应用现状,Abnormal concentrations of serum blood urea nitrogen and creatinine, and urine output,of less than 200 mL in the preceding 12 h, despite fluid,resuscitation and furosemide administration.,在,Sepsis,的患者，增加超滤量可提高生存率，推荐,35 mL/ h/ kg,超滤量为最小剂量,.,三 组患者的存活率分别为,41%,、,57%,及,58%,20ml/Kg/h,35ml/Kg/h,45ml/Kg/h,CBP,治疗剂量,the DOse REsponse Multicentre International collaborative Initiative (DO-RE-MI Study Group) .,a prospective multicentre,observational study in 30 intensive care units (ICUs) in eigh,tcountries from,June 2005 to December 2007,After adjustment for multiple variables, these data provide no evidence for a survival benefit afforded by higher dose RRT. However, more-intensive RRT was associated with a favourable effect on ICU stay and duration of mechanical ventilation among survivors. This result warrants further exploration,强化治疗：每周,6,次,IHD,或,CVVH 35 ml,kg,h,非强化治疗：每周,3,次,IHD,或,CVVH 20 ml,kg,h,VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network*.Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2008;359:7-20.,结论：强化治疗较非强化治疗组在,60d,全因死亡率，肾功能恢复以及减少其他脏器功能衰竭上无显著的优势,缺陷：剂量不够、病人不均一,Therapy Study is a collaborationof the Australian and New ZealandIntensive Care Society Clinical Trials Group,RENAL Replacement Therapy Study Investigators,，,et al,Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients.N Engl J Med,，,2009,。,361(17),：,16271638,CVVHDF,（,747,）,后稀释,滤过,/,透析,1:1,剂量,40ml/Kg/h,B,：大于,150ml/min,CVVHDF,（,761,）,后稀释,滤过,/,透析,1:1,剂量,25ml/Kg/h,B,：大于,150ml/min,Mortality at 28 days was similar in the higher-intensity and lower-intensity,treatment groups (38.5% and 36.9%, respectively), and mortality at 90 days,was the same (44.7%) in both groups.,.N Engl J Med,，,2009,。,361(17),：,16271638,28,天与,90,天的病死率相似,？,入选标准不同（,sepsis,病人量不同）,开始的标准不同,CBP,治疗剂量,关于,CBP,的剂量问题到目前为止仍然没有定论,2009,年新英格兰医学杂志,Palevsky,发表的述评指出，这些结果并非意味着,CRRT,剂量不重要,(,已有众多研究显示剂量与预后的关系,),，而是意味着存在一个阈值剂量，当达到这一阈值后再提高剂量意义不大。不幸的是目前如何评价剂量及如何确定阈值剂量还并不清楚,IVOIRE,欧洲正在进行的大规模多中心的随机对照试验,IVOIRE,研究，入选人群则仅限定为脓毒症休克伴,AKI(RIFLE,分类,),的患者， 将比较标准剂量,35ml/kg/h,与大剂量,70ml/kg/h,治疗感染性休克合并,AKI,的疗效，看是否能改善脓毒症伴,AKI,患者的存活率。期待能给临床医师带来新的启示,肾脏替代剂量,(20-25ml/kg,h,）,脓毒症剂量,（,35ml/kg/h,）,目前推荐的剂量,非,AKI,的（,10%,）,Septic-MODS,顽固性休克,感染性休克与,HVHF,（高容量血液滤过）,1992,年 动物实验显示了早期及大剂量血液滤过能改善脓毒症动物生存率的作用,50-70ml/Kg/h for 24h,或,100-120ml/kg/h for 4-6h,（脉冲式高容量血液滤过）,Critical Care,2005, 9:R294-R302,15 P. Severe sepsis(3-5,器官损伤,),Septic shock,(,APACHE II 23-38,),CVVH:35 ml/kg per hour,For 18 hour/day,85 ml/kg per hour,for 6 hours/day,followed,3.4,次,/patient (1-9),46.7%,Vs 72% predicted by APACHE II,Critical Care,2005, 9:R294-R302,Critical Care,2005, 9:R294-R302,对任何液体和糖皮质激素疗都无反应以及,去甲,0.3ug/kg/min,MAP 70mmHg,20,例,Septic-shock,100ml/kg/h x 12h,死亡率：,40%/60%,（,predicted,）,67%(,不反应组,),18%,（反应组）,ICU,中血液净化的应用指南,中华医学会重症医学分会,基于目前的认识，全身感染患者采用高治疗剂量的血液滤过对改善预后是有益的。,HVHF,通过清除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率，因此其可作为全身感染、感染性休克和,MOF,的辅助治疗手段,。,推荐意见：,HVHF,用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于,45ml/kg/h,CRRT,治疗,Sepsis,的适应症,时机,模式,剂量,存在问题,Sepsis,：,CRRT,应用现状,Septic-AKI,Septic-shock,Septic-MODS,存在问题与展望,CRRT,早期干预可改善,Septic,患者的生存率，但早期上机时机尚待商榷，,KDIGO,指南推荐,2,期上机、,CRRT,对于,SepsisMODS,非,AKI,患者的上机时间？,CRRT,对,Sepsis,治疗剂量上存在争议,IVOIRE,可以解决吗？,新的模式,CPFA,和高容量血液滤过临床应用价值？,Thank You,血液净化,(MOST),Figure. 90-day survival rate according to the baseline RIFLE,classification.,P,0.01 compared among the three groups.,.,Chin Med J 2009;122(9):1020-1025.,the RIFLE stage may be used to predict 90-day survival rate and the malignant kidney outcome in the critically ill patients with AKI treated with CRRT.Starting CRRT prior to RIFLE-F stage may be the optimal timing. Prospective, multi-center, randomized controlled trials are crucial to confirm its predictive value of RIFLE stage.,血液净化的分类,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗,溶质清除,HD,HF,HF+HP,透析器,高通,透析器,滤器,灌流器,ICU,中患者如无其他有效治疗措施且面临很高死亡危险时，,HVHF,也可视为一种挽救性治疗。,非,AKI,的脓毒症患者,CBP,治疗剂量建议至少为,35ml /,( k g,h ),。,存在,AKI,的脓毒症患者及脓毒症休克伴有,AKI,患者可予更高的治疗剂量,311,篇文章，符合条件的仅有,5,篇,Vasc Endovascular Surg.2011 Aug;45(6):504-10,CBP,与,Septic-ARDS,SepticAKI,MODS,（,70%,）,非,AKI,的（,10%,）,Septic-MODS,Severe sepsis,RRT,ARDS,非,AKI,的休克,容量过多,免疫调理,