医药卫生休克

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医药卫生休克,什么是休克?,由多种原因引起的以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,Contents,低血容量性休克,1,感染性休克,2,心源性休克,3,过敏性休克,4,分 类,神经性休克,5,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,Diagram,心源性休克,(,cardiogenic shock),休克分类的进展,心外阻塞性休克,(,extracardiac obstructive shock),分布性休克,(,distributive shock),低容量性休克,(,oliguric hypovolemic,shock),混合性休克,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,Diagram,休克失代偿期,休克期,休克早期,器官功能衰竭期,微循环衰竭期,淤血性缺氧期,缺血性缺氧期,休克的病理生理,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,休克缺血缺氧期的病理生理改变,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,休克期(淤血性缺氧期),缺血 缺氧,肥大细胞产生组胺,代谢产物堆积,微动脉舒张 微静脉继续收缩,毛细血管网内淤血,回心血量减少 血浆外渗,血压下降,CO,减少,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,休克失代偿期(微循环衰竭期),休克及各种休克病因,DIC,激活凝血因子血小板,血液浓缩 纤维蛋白浓度增高,代谢性酸中毒,肝素失活 内皮细胞损害,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,器官功能衰竭期,休克晚期,细胞自溶,组织中乳酸堆积,PH,酶活性降低、灭活,溶酶体破裂、蛋白水解,器官功能衰竭,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,低血容量休克,(,Hypovolemic shock),失血,血浆丢失,体液和电解质丢失,血管内容量(绝对或相对)不足,引起心室充盈不足和心搏量减少,如果增加心率仍不能代偿,可导致心排量降低.,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,1,神志清伴有痛苦的表情,精神紧张.,脉搏通常细速.有时, 可有呼吸增快和换气过度,血压常低下(收缩压90,mmHg),脉压30,mmHg,2,神志,淡漠,瞌睡常见.手和足发冷,潮湿,皮肤常发绀和苍白.毛细血管充盈时间延长, 只有股或颈动脉可扪及搏动,少尿,3,意识模糊,当大脑灌注不足呼吸中枢衰竭时可出现呼吸暂停, 心脏阻滞或出现终末心动过缓. 血压不能测得,少尿或无尿,休克的临床表现,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,诊 断,实验室检查,体征,症状,易患因素,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,监 测,血内乳酸水平、,DO,2,、V0,2,、,血气分析,DIC,的实验室检查、胃肠粘膜内,PHi,血压,脉搏,尿量,MAP,SvO,2,常规无创监测,有创监测,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,去除引起,休克的原因,恢复有效血容量,纠正微循环障碍,合理应用,血管活性药,预防和,控制感染,保护和支持,重要器官功能,低血容量休克的治疗原则,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,Cycle Diagram,防治器官,功能衰竭,积极处,理原发病,血管活,性药物,纠正,酸中毒,治疗方法,低血容量休克,Hypovolemic shock,补充,血容量,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,补液治疗,原则：缺什么，补什么,补液量：常为失血量的24倍。晶体液与胶体液之比例为3:1，血红蛋白60,gL,或中度休克者应补充全血,补液速度：原则是先快后慢，以能维持血流动力学和组织灌注的正常低限,补液种类：,A,平衡盐溶液；,B,胶体液(血浆及其代用品)；,C,全血,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,缩血管药物,适应症,血容量不足，暂时无法快速补液者,补液及扩血管药物疗效不佳者,暖休克，如皮肤湿暖，无紫绀，尿量,常用药物,间羟胺 多巴胺 去甲肾上腺素,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,扩血管药物适应症,血容量已补足，但血压、脉搏、尿量等休克表现未改善,有交感神经过度亢进表现，如皮肤苍白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充盈不良,心排出理下降，周围血管阻力正常或增高,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,纠正酸中毒,碳酸氢钠，每次-,ml,g,11.2ml,7.28三羟基氨基甲烷，每次-,ml/,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,高渗溶液复苏,高渗溶液,：,HS 7.5%,氯化钠；,HSD HS,与6%中分子右旋糖苷,作用,扩溶：促进细胞内和细胞外的水回流入血,加强心脏功能：引起心肌细胞内,Ca2+,增加,降低外周阻力：,HS,扩张小动脉及前毛细血管,减轻组织水肿,神经体液机制,增加细胞免疫功能,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,感染性休克,(,septic shock),各种病原微生物及其代谢产物(内毒素、外毒素)，导致的机体免疫抑制、失调，微循环障碍及细胞、器官代谢、功能损害的综合征,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,病因,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,感染途径,B,E,C,D,A,消化系统,呼吸系统,泌尿生殖系统,动、静脉内各种导管、尿管,手术后、外伤、烧伤,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,感染性休克病理生理,炎性反应,病原微生物毒素所介导的炎性反应,毛细血管,渗漏综合征,毛细血管渗漏综合征最后导致,DIC,形成,细胞代,谢异常,细胞代谢异常出现病理性氧供依赖关系,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,临床表现,高排低阻（暖休克）,低排高阻或低排低阻,神志,清醒,躁动、淡漠或嗜睡,皮肤色泽,淡红或潮红,苍白、紫绀或花斑,皮肤温度,比较温暖、干燥,湿冷或冷汗,血压,正常或略,高,下降,脉压,30,mmHg,3,秒,尿量,30,ml/h,38或90次/分,呼吸急促20次/分或,过度通气,PaCO212109/L,或0.1,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,感染性休克,治疗,血流动力学的监测,控制感染,治疗休克,免疫治疗,胰岛素,活性蛋白,C（APC）,激素,氧疗,重要器官的支持治疗,代谢支持，保持正氮平衡,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,氧代谢动力学监测氧代谢,氧代谢动力学是反映组织细胞氧合状态的客观指标,SaO,2,和,PaO,2,虽能精确反映动脉血氧合状况，但仍不能代表组织细胞对氧的需求和利用。,通过检测血无氧代谢产物乳酸(,LA)mmol/L)，,来间接反映组织细胞是否缺,氧输送量 (,DO,2,),单位时间通过循环系统往全身组织细胞输送的氧量。,DO2,取决于两大因素，即心排血量(,CO),和动脉血氧含量(,CaO2)。CO,取决于前后负荷、心率和心肌收缩力。,CaO2,取决于,Hb、SaO2,和,PaO2,氧耗量(,VO,2,),和氧摄取率(,O,2,ext):VO,2,和,O,2,ext,都反映组织细胞利用氧的状况。,VO2=Ca-vO2/CO。O,2,ext=VO,2,/DO,2,，,为单位时间氧的利用率，受循环灌注状况和细胞线粒体呼吸功能的影响,临界氧输送(,CDO,2,),为维持组织细胞有氧代谢的最低氧需求量,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,过敏性休克,(,allergic shock),过敏性休克是,致敏原(抗原)与,体内相应的抗体,相互作用引起的,全身性立即反应,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,病 因,抗生素:青霉素类、链霉素、头孢类,异种血清：破损风抗毒素、白喉抗毒素等,局麻药：酯类局麻药,激素：胰岛素、促肾上腺皮质激素,解热镇痛药,其它类的药,物：磺胺类、含碘造影剂,动物的毒液,植物等,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,发 病 机 制,I,型变态反应,扩张微动脉和毛细血管前括约肌，并使某些器官的微静脉收缩，致微循环淤血，回心血量减少,增高毛细血管的通透性，血浆外渗，有效循环血量减少,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,临 床 表 现,水肿与痉挛,喉头或气管,四肢厥冷休克,脉细弱血压下降,晕厥昏迷抽搐,头晕神志淡漠,其它皮疹,荨麻疹,呼吸道症状,循环衰竭,神经系统症状,皮肤过敏反应,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,急救原则,立即停止使用致敏药物,严密监测呼吸、循环系统,开放静脉通路,立即使用肾上腺素、升压药、皮质激素、脱敏等药物治疗,防止并发症的产生和病情恶化,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,治疗方法,肾上腺素：发现过敏性休克时，立即注射肾上腺素,肾上腺皮质激素：地塞米松、氢化可的松或甲泼尼松静脉注射,升压药：常用药物为间羟胺(阿拉明)、多巴胺，如以上述治疗后血压仍不回升者，可以去甲肾上腺素静脉滴注,脱敏药：可用异丙嗪，还可用阿斯咪唑、塞庚定和钙盐等,氧疗及呼吸管理,补液：由于外周血管麻痹扩张，血容量不足，补液量应加大加快，具有改善全身及局部微循环的作用，同时促进过敏物质的排泄,其他：如患者有血管神经性水肿、风团及其他皮肤损害者，每天口服泼尼松、组胺类药物；意补充维生素,C,同时对患者应密切观察24,h，,以防过敏性休克再次发生,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,预 防,提高警惕,加强观察,避免滥,用药物,询问过敏史,皮肤过敏试验,防止第,二次休克,哈尔滨医科大学附属二院麻醉科,Thank You !,谢谢大家！,