乳腺癌脑转移放疗及放化疗综合治疗方案的选择

,Mastertitelformat bearbeiten,Mastertitelformat bearbeiten,Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,乳腺癌脑转移放疗及放化疗综合治疗方案的选择,实体瘤脑转移概况,发生于所有成年人恶性肿瘤的10-30%,发生率因原发肿瘤不同而不同,未治疗的多发脑转移自然病程仅1月，全脑照射后的中位生存为4-6月,乳腺癌脑转移全脑照射后的中位生存时间达8月,实体瘤脑转移治疗现状,351份问卷，241所社区和教学医院，160所回答,116/160（ 75%）“从无考虑脑M手术治疗”,27%初治患者考虑联合全脑+SRS，其中70%表示根据病情决定是否联合SRS,81%的单位并不把脑M病灶作为限定SRS指征的绝对参数,Jpn J Clin Oncol 2009;39(1)2226,实体瘤脑转移的治疗选择,手术治疗,放射治疗,全颅放疗,伽马刀照射,三维适形放疗,化学治疗,（替莫唑胺之前）缺乏有效药物,影响脑转移患者生存的主要因素,recursive partitioning analysis,（,RPA-,年龄，,KPS,和原发肿瘤控制情况）,性别,脑转移灶数目和部位（幕上,/,幕下）,颅外转移的及其控制程度,放疗剂量,化疗有无,诊断乳腺癌至出现脑转移的无病间期,影响原发肿瘤的预后指标,RPA评分,I：KPS70、年龄65岁、原发肿瘤已控制且无颅外 肿瘤播散,II ：介于两者之间,III：KPS 70,20,56,10,14,0.0000,年龄,39Gy,28,43,21,10,0.0046,单发,M,患者总剂量,50Gy,11,27,9,8,50Gy,10,70,50,21,0.0092,化疗,有,28,43,18,11,无,33,18,3,7,0.0188,61,例脑转移患者的单因素预后分析,实体瘤脑转移的治疗目的,放射治疗：,减轻颅高压症状，改善生活质量,缩小肿瘤，可能有限地延长生存期,联合替莫唑胺或其他化疗,-,延续局部疗效和全身治疗：,原发性神经系统肿瘤：,GBM,等,继发性颅内肿瘤：转移性恶性黑色素瘤等,不同剂量分割方案比较,2Gy20次 = EQD2 40Gy,Rades et al. Cancer ,2007 ,Volume 11 ,No. 11,预后因素分析,单因素：KPS 70 (P .001), 单个转移灶 (P 5.023), 无颅外转移存在 (P .001), 和低 RPA 评分(P .001),多因素：KPS (RR of 4.00; P .001) ，颅外转移存在 (RR of 1.54; P =.024),分割剂量的意义,没有明显证实剂量增加对生存率的意义,全脑放疗的时间剂量效应应根据病灶部位，数目，总体预后来确定,全脑放疗后复发的患者可以考虑谨慎地再程放疗,在预后良好的患者，如RPAI级，全颅照射配合立体定向放疗或适形放疗是更合理的选择,放疗联合替莫唑胺治疗颅内肿瘤,TMZ ,新型烷化剂细胞毒药物,具有良好的透过血脑屏障的能力,具有放疗增敏作用,（同期及序贯）,血液学和非血液学毒性均较为轻微,替莫唑胺联合放疗治疗实体瘤脑转移,II,期临床试验,适应症,肺癌（,NSCLC, SCLC,）,乳腺癌,恶性黑色素瘤 等,方案,同期：全脑放疗,30-40Gy+TMZ 75 mg/m2/d,序贯：,150-200 mg/m2/d, d1-5, Q28d3,替莫唑胺联合全脑放疗的临床II期研究,入组条件：二维可测量颅内转移灶,同期放化疗：全脑放疗30Gy/10F+TMZ 75 mg/m2/d,后续治疗： 30Gy/10F+TMZ 75 mg/m2/d，21天/28天，连续至12周期,入组患者：27例（乳腺癌+NSCLC）,Cancer. 2008 Nov 1;113(9):2524-31,结果,CR 2例（7.4%）,PR 11例（40.7%）,中位生存8.8 个月,中位无进展生存时间6月,3度毒性反应出现仅2例,替莫唑胺联合放疗治疗实体瘤脑转移,疗效,RR,高,明显改善生活质量,可能延长生存,毒性,胃肠道反应,血液学毒性轻微,实体瘤脑转移,卡培他滨,楷莱,沙利度胺,研究结点,安全性,有效率,生活质量,替莫唑胺联合其他药物,+/-,放疗治疗,病 例 分 享,病 例 一,基本资料,:,女性，,50,岁,原发肿瘤及治疗,:,2007.12.25,左乳癌改良根治术,术后病理,: IDC,部分髓样癌，,ALN 6/26+,，,ER -, PR +/-, Neu +,DCE 6,左胸壁,+,左锁上,RT 50Gy,病 例 一,本次病程及治疗,:,出现头痛，,CT,及,MRI,：左基底节和左枕叶占位伴水肿,2008.09.01 - 10.06,RT 40Gy/20Fx,TMZ 75mg/m2,qd,TMZ 150 mg/m25d / 28d,病 例 一,结果：,症状改善,:,放疗中头痛缓解，四肢肌力,5,级，开始,2,周后撤去甘露醇及地塞米松,影像学变化,:,治疗结束时,MRI,：左基底节占位退缩，左枕叶肿瘤缩小,后续,TMZ,化疗,1,程后,MRI,：左基底节及左枕叶转移肿瘤基本退缩,病 例 一,治疗毒性,:,治疗中无神经系统症状，无血液学毒性,治疗后,3,周中性粒细胞下降 ,G1,放疗前,放疗结束时,放疗结束后,1,月,放疗前,放疗结束时,放疗结束后,1,月,放疗结束后,3,个月，,ECOG 0,，无神经系统症状，无其他部位转移灶出现,TMZ,辅助化疗中,病 例 二,基本资料：女性，,46,岁,原发肿瘤及治疗,:,2005.12,右乳改良根治术,术后病理,: IDC, II,级,脉管,+,，,ALN 1/15 +,ER+, PR+,CEF 6,2006.05.08-06.08,右锁上及内乳区,RT 50Gy,同期,TAM 10 mg Bid6m,，枢瑞,10 mg qd12m,病 例 二,复发及转移的治疗,:,2008.01,右胸壁,R,，多个胸椎、腰椎,M,唑来膦酸治疗,2,月，,NVB,治疗,2,程后右胸壁结节消退，骨,M,进展,2008.08,腰椎姑息放疗,30 Gy,病 例 二,本次病程及治疗,:,头痛伴恶心、呕吐，左眼复视、内 收障碍,MRI,：左脑、小脑、脑干多发脑转移性病变,11.13,RT 40Gy/20Fx,TMZ 75mg/m2 qd,病 例 二,结果：,症状改善,:,治疗开始,1,周后头痛缓解，无恶性呕吐，第,4,周复视好转，撤去甘露醇及地塞米松,影像学变化,:,同期放化疗结束时,MRI,：左脑、小脑及脑干多发转移灶较前缩小,治疗毒性,:,治疗前及治疗中,G2,中心粒细胞下降,既往化疗,治疗前,放疗结束时,治疗前,放疗结束时,放疗结束时,治疗前,治疗前,放疗结束时,病例三,患者女性，61岁,02年左乳癌改良根治术，术后病理左乳IDC，II级，脉管癌栓，ALN16/25，ER-,PR-,NEU+,术后FEC化疗6次，左胸壁，锁骨上，内乳放疗,04年左胸壁复发，行再次放疗，NVB+希罗达化疗,09-3共济失调，脑MRI示小脑M,治疗方案,全颅照射TD30Gy/10F,放疗后口服希罗达1500mg bid，14天/21天,放疗后2周起共济失调明显缓解,治疗前脑MRI,治疗后脑MRI,放疗后,3,月,放疗后,6,月,病 例四,基本资料：男性，,57,岁,原发肿瘤及治疗,:,2003.10,直肠癌根治术,术后病理,:,中分化溃疡型管状腺癌，侵及深肌层，肠周淋巴结,3/15 +,术后辅助治疗,化疗：,5-Fu+L-OHP 6,放疗：盆腔放疗,病 例 四,本次病程及治疗,:,头痛、眩晕伴恶心，双下肢肌力,2,级,辅助检查,MRI,：右侧小脑占位性病变,胸部,CT,：两肺散在小结节,2009.01.19,WBRT 40Gy/20Fx, 瘤床加量,10Gy/5Fx,同期,TMZ 75mg/m2,qd,病 例 四,结果：,症状改善,:,治疗开始后,1,周头痛眩晕缓解，撤去甘露醇及地塞米松,同期放化疗结束时，双下肢肌力,4+,级,结束后一月，四肢肌力正常，无神经系统症状,影像学变化,:,同期放化疗结束后,4,周复查,MRI,：右小脑转移灶缩小,治疗毒性,:,消化道症状：恶心，轻微呕吐，治疗结束后即消失,血液学毒性：,G0,治 疗 前,RT+TMZ 4,周后,治 疗 前,RT+TMZ 4,周后,治 疗 前,治疗,4,周后,小结,放疗联合替莫唑胺在乳腺癌及其他实体瘤脑转移的治疗,有效,安全,需要继续探讨的问题,最佳时机,/,剂量,在单纯颅内转移和合并颅外转移患者中分别的地位,和小分子,TKI(lapatinib),联合治疗,Her-2,阳性患者脑,M,的前景,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,谢谢观赏！,2020/11/5,49,