卒中预防中分层策略-解说词

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,卒中预防中分层策略-解说词,脑血管病：全球第二位死因,（1990）,0,5,10,总死亡或寿命损失年,(YLLs),的百分比,病因,缺血性心脏病,脑血管病,下呼吸道感染,腹泻性疾病,新生儿期疾病,慢性阻塞性肺部疾病,结核,麻疹,交通事故,气管、支气管和肺部肿瘤,疟疾,先天性疾病,寿命损失年,死亡,1990年世界卫生组织报告,现任世界卫生组织总干事陈冯富珍博士,第五十九届世界卫生组织大会与会人员为前任总干事李钟郁博士默哀,因卒中去世的前任总干事李钟郁博士,一位亲眼目睹李钟郁博士发病的官员说：“李博士在星期六和中国代表团共进午餐时突然发病”,世界卫生组织说：“李钟郁博士罹患卒中，医生已经为他进行了急诊开颅，吸出血肿”,因卒中去世的前任以色列总理-沙龙,沙龙入院后倍受世人关注,因卒中而去世的伟大革命导师列宁,列宁共发生4次卒中,1922年，列宁第一次发生卒中，他的右侧肢体偏瘫；同年12月，列宁再一次发生卒中，这次卒中终止了他社会工作；次年三月，卒中又一次袭击了他，这次卒中夺走了他左侧肢体的活动能力和语言能力；1924年1月21日，列宁经历了他人生的最后一次卒中，这次卒中的并发症将这位伟大革命导师的生命引向终点。,中国卒中再发率高，二级预防有待改进,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,中国卒中事件急诊登记数据库（ CARDs China ）结果,卒中常见病因,小血管疾病,颅内出血,心源性栓子,大动脉疾病,卒中常见病因,卒中病因众多,动脉栓塞,穿支动脉疾病,颅内动脉粥样硬化,颈动脉狭窄,血流减少,颈动脉狭窄血流减少,颈动脉斑块破裂形成栓子,栓子,主动脉弓斑块,房颤,瓣膜病,心源性栓子,心室附壁血栓,全血管性疾病危险因素评估,不良行为方式,吸烟、酗酒、缺乏运动,遗传易感性,危险因素,血压、血糖、血脂、腹围,亚临床疾病和,生物学标记物出现,2010年：1810万人将死于血管性疾病,心脏病、卒中、MI、PAD,年龄,性别,种族,社会环境,Sacco RL, et al. Stroke,. 2007;38:1980-1987,全血管疾病危险因素的一级、二级、三级预防策略,未发病,疾病前期,临床发病,时间,危险因素出现,健康,遗传易感性,不良行为方式,亚临床状态,亚临床状态进展,临床发病,MI,PAD,卒中,VCI,血管性死亡,一级预防,二级预防和三级预防,症状开始出现,早期预防,Sacco RL, et al. Stroke,. 2007;38:1980-1987,你的危险程度有多高？,中危,高危,极高危,危险分层概念：Framingham研究的贡献,Framingham研究：始于1949年，一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学研究,最初入选5209人，此后人数逐渐增加,每2年对随访结果与疾病发病率关系进行评价,Framingham,卒中风险评估,(FSP),1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,危险因素,值,年,累积风险,性别（M/F),M,1,2.3%,年龄(岁）,64,2,4.9%,收缩压(mmHg),186,3,7.6%,正在降压治疗(Y=1 N=0),0,4,11.2%,糖尿病(Y=1 N=0),0,5,15.1%,吸烟(Y=1 N=0),1,6,16.6%,心血管疾病(Y=1 N=0),0,7,23.5%,房颤(Y=1 N=0),0,8,28.9%,左室肥厚(Y=1 N=0),1,9,33.1%,10年累积风险,10,36.3%,累计卒中风险,随访时间（年）,个体卒中风险（10年后）,0,身高,71.0,体重,190.0,26.5,体重指数26.5（超重）,注：1磅公斤； 1英尺厘米,DAgostino RB et al. Stroke. 1994;25:40-43,ASA,缺血性卒中一级预防指南,（2006）,应该对所有患者进行卒中危险因素评估(Class I, Level of Evidence A),应该考虑使用诸如FSP之类的评估工具，这些工具以所有危险因素为基础，能够识别患者治疗还是不治疗的益处(Class IIa, Level of Evidence B),Circulation. 2006;113:e873-e923,危险因素,高危,中危,低危,血压,140/90 或,我不清楚,120-139/80-89,240 或,我不清楚,200-239,200,糖尿病,是,临界,否,吸烟,我仍在吸烟,我尝试戒烟,我不吸烟,房颤,我经常心律不齐,我不清楚,我的心律正常,饮食,我超重,我轻微超重,我的体重正常,运动,我从不运动,我偶尔运动,我经常运动,我的家族成员有卒中史,是,不清楚,否,评分（每格1）,Framingham,最早在房颤患者中提出区分高危患者以进行抗凝治疗,AF患者年龄越大，,卒中风险越大,区分AF的卒中高危患者，尤其老年患者，便于更合理抗凝治疗。,PA Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988,房颤患者卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF),AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病,SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性,+,1,1,1,1,2,危险因素 记分,近期心衰史,C,HF,高血压病史,H,P, 75,岁,A,GE,糖尿病,D,M,脑卒中,/TIA,S,troke,CHADS2 1 华法令,CHADS 2 计分,年卒中率(%),Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,2003 Framingham,研究更新的危险分层,预测5年卒中风险。明确的风险预测，有助于医生对高风险人群积极抗凝治疗。,JAMA 2003; 290:1049-1056,Framingham Heart Study,房颤患者抗凝治疗指南,-,ACCP7,年龄 危险因素 建议,75岁 所有病人 华法令,低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法令,Chest 2004;126;429-456,一言以蔽之： 65岁以下无危险因素者不用，其余均用,房颤抗凝治疗,ACC/AHA/ESC 2001,版,2006,更新,华法令抗凝强度,INR 2-3,（房扑同房颤）,华法令,卒中史、,TIA,、全身栓塞,2,个以下因素,（ 75,岁、高血压、心衰、,LVEF 35%,、糖尿病）,阿司匹林,325mg,或华法令,以下任意一个因素,（,65,岁、女性、高血压、心衰、,LVEF,35%,、,糖尿病、,CAG,）,Circulation. 2006;114:700,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,阵发性、持续性或永久性AF,判断卒中/血栓风险,中危,年龄,65,岁，无高危因素,年龄,75,岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危,年龄,65,岁，无中危或高危因素,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,如果无禁忌症，阿司匹林,75-300mg/d,华法令禁忌症？,有,无,华法令治疗，,INR 2.5 (2.0-3.0),当个体危险因素变化时，重新进行危险分层,1,2,高危,缺血性卒中,/TIA,或血栓性事件史,年龄,75,岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据,NCEP指南的发展史,ATP III,更新,1970s,Framingham,MRFIT,LRC-CPPT,Coronary Drug Project,Helsinki Heart Study,CLAS (,angio,),血管造影试验,(FATS, POSCH, SCOR, STARS,Ornish, MARS),荟萃分析,(,Holme,Rossouw,),4S,WOSCOPS,CARE,LIPID,AFCAPS /,TexCAPS,VA-HIT,others,1993,2001,HPS,ALLHAT-LLT,ASCOT-LLA,PROSPER,PROVE IT,1988,2004,NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-3023,NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497,NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239,ATPIII,：风险评估是风险处理的第一步,危险因素：,吸烟,高血压（,BP140/90mmHg,或正在使用抗高血压药物）,低,HDL-C,（,40mg/dL),早发冠心病家族史（男性首发,55,岁，女性,20%,2个以上危险因素 10%-20%,0-1个危险因素 10%,NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497,不同风险分层，给与不同强度干预,危险性分层 LDL-C目标(mg/dL),冠心病和冠心病等危症 100,多重(2+)危险因素 130,0-1个危险因素 160,NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497,NCEP ATP III,后的,5,个研究,HPS（辛伐他汀）,H,eart,P,rotection,S,tudy,PROSPER（普伐他汀）,Pr,ospective,S,tudy of,P,ravastatin in the,E,lderly at,R,isk,ALLHAT-LLT（普伐他汀）,A,ntihypertensive and,L,ipid-,L,owering treatment to Prevent,H,eart,A,ttack,T,rial -,L,ipid-,L,owering,T,rial,ASCOT-LLA（阿托伐他汀）,A,ngio-,S,candinavian,C,ardiac,O,utcomes,T,rial -,L,ipid-,L,owing,A,rm,PROVE IT (TIMI-22)（普伐他汀、阿托伐他汀）,Pr,avastatin,o,r Atorvastatin,E,valuation and,I,nfection,T,herapy -,T,hrombolysis in,M,yocardial,I,nfarction 22,Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002,;360:7-22. | ALLHAT-LLT. JAMA 2002;288:2998-3007. | ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58. | PROSPER Study Group. Lancet 2002;360:1623-30. | PROVE-IT Study Group. N Engl J Med 2004;350,进一步强调分层,极高危,(Very high risk),存在确立的心血管病，加以,(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病,(2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟,(3)代谢综合征的多种危险因子,(尤其是TG,200mg/dL+非HDL-C,130mg/dL且HDL-C40mg/dL),(4) 急性冠脉综合征,极高危有利于作出将LDL-C水平降至 20%,中度高危 (Moderately high risk),2+ 危险因子 (10年危险 10-20%),中度危险 (Moderate risk),2+ 危险因子 (10 年危险 10%),低度危险,(Low risk),0-1危险因子,Circulation. 2004;110: 227-239,：不同危险层的干预强度,LDL-C的目标值,考虑药物治疗的LDL-C水平,低危病人：0-1个危险因素,160mg/dL,190mg/dL,（160-189mg/dL：考虑用药）,中危病人: 2个及以上危险因素,（10年危险性10 %）,130mg/dL,160mg/dL,中危病人：2个及以上危险因素,（10年危险性10-20%）,130mg/dL,可选择目标20 %）,100mg/dL,可选择目标70mg/dL,100mg/dL,（100mg/dL：考虑用药）,极高危病人,*,可选择目标,100mg/dL,*,极高危病人心血管疾病+ 1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯,200mg/dL + 非-HDL-C,130mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人,Circulation. 2004;110: 227-239,中国血脂异常防治指南的危险分层,危险等级,TLC,开始(mg),药物治疗开始(mg),治疗目标值(mg),低危:,（10年危险性,240,LDL-C,160,TC,280,LDL-C,190,TC240,LDL-C,200,LDL-C,130,TC,240,LDL-C,160,TC200,LDL-C,160,LDL-C,100,TC,160,LDL-C,100,TC160,LDL-C,160,LDL-C,100,TC,160,LDL-C,100,TC120,LDL-C80,*,极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+,1)急性冠脉综合征,2)糖尿病,中华心血管病杂志2007年5月第35卷第5期390-419,接受筛查的易损人群,全人群动脉粥样硬化筛查,50,000,000美国人,男性年龄45-75岁, 存在风险且无临床症状,女性年龄55-75岁,低危,中危,中等高危,高危, 每年有500,000例首发心脏事件,低危,中危,中等高危,高危,极高危,第一个指南,Towards the National,S,creening for,H,eart,A,ttack,P,revention and,E,ducation(SHAPE) Program,有危险因素的健康人群,动脉粥样硬化评分,Step 1,确定疾病,阴性,阳性,无危险因素,有危险因素,45岁、女性55岁,非常低危,所有75岁者均接受治疗,冠脉钙化评分or CIMT & 颈动脉斑块,阴性结果,CCS=0,CIMT50,th,百分位,阳性结果,CCS,1,CIMT,50,th,百分位,or,有颈动脉斑块,无危险因素,有危险因素,CCS100 & 75,th,%,CIMT1mm & 75th%,CIMT,1mm & 75,th,% & 100 & 90,th,% or CCS,400,50%,狭窄斑块,CRP 4mg,可选,160mg/dL,130mg/dL,130mg/dL,100可选,100mg/dL,70可选,0,检测到CIMT增厚,2个RF,+1 RF,无需治疗,EHAC,教育,5,年内再评价,生活方式改变,减少,RF,EHAC,教育,5,年内重新评价,CCS75,th,% & 100,th,%,CIMT75,th,% & 75th% & 100th%,CIMT75th% & 1mm or,有斑块,CRP4mg,积极生活方式改变,LDL-C130mg/dL,强化,EHAC,教育,5,年内重新评价,积极生活方式改变,LDL-C400 且 CCS100,th,% & 90,th,%,CIMT1.1mm or,有斑块,缺血评分,（-）,（+）,极高危,冠脉造影,LDL-C70mg/dL,强化,EHAC,教育,依照相应指南,LDL-C70mg/dL,其余依照高危组,CVD：冠心病、心梗、卒中、外周动脉粥样硬化性疾病,RF：危险因素（高胆固醇、高血压、糖尿病、吸烟、家族史、代谢综合征）,CCS：冠脉钙化评分,CIMT：颈动脉内膜中膜厚度,斑块阳性：斑块突出,CRP：C反应蛋白,EHAC：early heart attack care 早期心梗护理,*胆固醇200mg/dl血压120/80mmHg无糖尿病无吸烟无家族史无代谢综合征,动脉粥样硬化检查,低危,中危,中等高危,高危,极高危,所有无症状、无CVD病史的人群：男性45岁、女性55岁,ASA,缺血性卒中,/TIA,二级预防指南,（2006）,伴冠心病或有动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中/TIA，胆固醇升高时应该按照ATP III 指南治疗，治疗方式包括生活方式改变、饮食和药物治疗(Class I, Level of Evidence A),推荐使用他汀类药物,有CHD和症状性动脉粥样硬化病变者，LDL-C 100 mg/dL,有多种危险因素的极高危患者LDL-C70mg/dL,对于可能是动脉粥样硬化起源的缺血性卒中/TIA，预先没有使用他汀的指征（胆固醇正常，不伴冠心病，无动脉粥样硬化证据），也应该使用他汀治疗以减少血管事件的风险 (Class IIa, Level of Evidence B),对于HDL降低的缺血性卒中/TIA可以考虑使用烟酸或吉非罗齐治疗(Class IIb, Level of Evidence B),Stroke 2006;37;577-617,脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药,其它缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或,TIA,，伴以下任一危险因素：,糖尿病,冠心病,代谢综合征,持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下,任一种情况：,有动脉,-,动脉栓塞证据,有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,（80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,（100mg/dl）,高危,LDL-C,目标值,他汀,治疗方案,启动他汀,的LDL-C,危险分层,极,高,危,(I),极,高,危,(II),高危,40%,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.,Graeme J. Hankey,神经科,皇家佩思医院,佩思,澳大利亚,发生严重血管事件的风险,危险因素,无症状患者,（“一级”预防）,处方（昂贵）药物的临界线,高危（, 4%,每年）,中危（,2-4%,每年）,低危（, 2%,每年）,仅改变生活方式的临界线,2%,4%,动脉硬化血栓形成的,危险,（每年,%,）,有症状患者,（“二级”预防）,哪种抗血小板治疗？,危险因素,无症状患者,（“一级”预防）,处方（昂贵）药物的临界线,中危（,2-4%,每年）,2%,4%,动脉硬化血栓形成的,危险,（每年,%,）,有症状患者,（“二级”预防）,阿司匹林,卒中、,MI,、,PAD,（,ATT, 2002,）,无症状高危（,ATT, 2002,）,哪种抗血小板治疗？,危险因素,无症状患者,（“一级”预防）,处方（昂贵）药物的临界线,中危（,2-4%,每年）,2%,4%,动脉硬化血栓形成的,危险,（每年,%,）,有症状患者,（“二级”预防）,阿司匹林,卒中、,MI,、,PAD,（,ATT, 2002,）,无症状高危（,ATT, 2002,）,氯吡格雷,卒中、,MI,、,PAD,（,CAPRIE,）,氯吡格雷,+,阿司匹林,ACS,、支架（,CURE, CLARITY, COMMIT,）,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药,其它缺血性卒中或TIA,只有危险因素的高危人群,（一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有,1.动脉粥样硬化性动脉狭窄,2.有重要危险因素（糖尿病、,冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形,动脉-动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极,高,危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林,或,氯吡格雷,阿司匹林,卒中二级预防中降压药物分层选择,缺血性卒中伴高血压,发病一周内,发病一周以上,明确动脉粥样硬化证据,其他,严重脑供血动脉狭窄,轻中度脑供血动脉狭窄,低灌注事件,非低灌注事件,不用降压药,试验性降压,CCB,ACEI/ARB,CCB,ACEI/ARB,ACEI/ARB,CCB,TIA合并高血压的治疗决策,TIA,患者发现有高血压,心源性TIA,动脉源性TIA,降压治疗,低灌注TIA,栓塞性TIA,停用降压药,扩容剂/升压药,积极控制血压,谢 谢,谢谢观赏,