医疗质量管理办法

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗质量管理办法,目录,一、组织机构及职责,二、医疗质量保障,三、医疗质量持续改进,四、监督管理,五、法律责任,一、组织机构及职责,国家卫计委制订医疗质量管理相关制度、规范、标准、指南,省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际制订,县级以上负责监督指导落实医疗质量管理有关规章制度,各级卫生计生行政部门组建或指定质控组织落实医疗质量管理要求,一、组织机构及职责,明确院、科两级责任制,明确医疗机构主要负责人是医疗质量管理的第一责任人,明确医疗机构科室主要负责人是科室医疗质量管理的第一责任人,医疗质量质控部门,一、组织机构及职责,医疗质量管理办法,第十一条 医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：,（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；,（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；,（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；,（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；,（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；,（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。,一、组织机构及职责,第十二条 二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：,（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；,（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；,（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；,（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；,（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；,（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。,二、医疗质量保障,第十四条,-,第二十五条规定医疗机构应当履行的职责，应当制定相关制度，应当加强相关管理,三、医疗质量持续改进,第二十六条,-,第三十六条明确医疗机构应当采取措施加强医疗质量持续改进,四、监督管理,第三十七条,-,第四十二条卫生计生行政部门应该履行的职责,五 法律责任,1,、医疗机构超范围执业,医疗机构管,理条例,第,27,条,医疗机构必须按照核准,登记的诊疗科目,开展诊疗活动,医疗机构管,理条例,第,47,条,医疗美容服务管理办法,第,17,条“美容医疗机构和医疗美容科室,应根据自身条件和能力在卫生行政部门核定的诊疗科目范围内,开展医疗服务，未经批准不得擅自扩大诊疗范围”以及“,医疗美容项目,分级管理目录,一、美容外科项目及分级”,五 法律责任,2,、医疗机构违反开展禁止或者限制临床应用的医疗技术,医疗质量管理办法,第十六条第三款,1.,国家卫生计生委关于取消第三类医疗技术,临床应用准入审批有关工作的通知,七：医疗机构未按本通知要求进行备案或开展禁止临床应用医疗技术的，,由卫生计生行政部门按照,医疗机构管理条例,第四十七条,和,医疗技术临床应用管理办法,第五十条的规定给予处罚。,2,、,医疗机构管理条例,第,47,条的规定给予处罚。,五 法律责任,3,、,医疗机构管理条例,第,25,条、第,28,条；,医疗机构管理条例,第八十一条第二款；,处方管理办法,第八条、第九条以及,第二十九条、第三十一条、第四十七条、,第五十四条第一项第二项以及第三项,医疗质量管理办法,第十六条第一款,医疗机构管理,条例,第,48,条及,其实施细则,81,条,医疗机构使用非卫生技术人员从事诊疗工作,4,、医疗机构使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的,执业医师法,第三十七条医师在执业活动中，违反本法规定，,有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门,给予,警告,或者,责令,暂停六个月以上一年以上执业活动,；,情节严重的，,吊销其执业证书,；构成犯罪的，依法追究刑事责任：,第（六）项使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械,医疗质量管理办法,第十六条第二款“医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准,要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。”,执业医师法,第二十五条医师应当使用经国家有关部门批准使用的,药品、消毒药剂和医疗器械,。,LOREM IPSUM DOLOR,以上第,1,、,2,、,3,、,4,种违法行为按照,医疗质量管理办法,第四十三条规定，应按以上法律法规处理。,五法律责任,5,、医师收受药品财务等回扣,药品管理法,第九十条第二款 医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者其他利益的，由卫生行政部门或者本单位给予处分，没收违法所得；对违法行为情节严重的执业医师，由卫生行政部门吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,五法律责任,6,、,医疗质量管理办法,第四十四条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：,六种情形,6,、,6-1,、医疗机构未建立医疗质量管理部门或者,未指定专兼职人员负责医疗质量管理工作的,医疗质量管理办法,第,10,条,所有医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门,二级以上的医院、妇幼保健院,以及专科疾病防治机构,应当成立医疗质量管理委员会,其他机构应当设立医疗质量管理工作小组,或者指定专兼职人员，负责此项工作,二级以上医院各业务科室应当成立本科室,医疗质量管理工作小组,6-2,医疗机构未建立医疗质量管理相关规章制度的应当建立制度如下,（,1,）,医疗质量管理办法,第十七条 医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。,医疗质量安全核心制度指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。,18,项,6-2,医疗机构未建立医疗质量管理相关规章制度的应当建立制度如下,（,2,）,医疗质量管理办法,第十八条 医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。,医疗机构药事管理规定,2011,年,处方管理办法,医院工作制度,2011,版,第五章 药事部门工作制度,17,项,6-2,医疗机构未建立医疗质量管理相关规章制度的应当建立制度如下,（,3,）,医疗质量管理办法,第十九条 医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。,具体：,医院工作制度,第三章护理工作制度（,11,项）,临床护理实践指南,2011,版,临床技术操作规范,护理学分册,护理技术操作规范,WS/T431-2013,护理分级,WS433-2013,静脉治疗护理技术操作规范,护士条例,第,25,条,30,条第（二）项等,6-2,医疗机构未建立医疗质量管理相关规章制度的应当建立制度如下,（,4,）,医疗质量管理办法,第二十条 医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。,医院工作制度（,2011,版）,第六章医技科室工作制度,16,项,医疗机构临床检验项目目录,6-2,医疗机构未建立医疗质量管理相关规章制度的应当建立制度如下,（,5,）,医疗质量管理办法,第二十一条 医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。,6-2,医疗机构未建立医疗质量管理相关规章制度的应当建立制度如下,（,6,）,医疗质量管理办法,第二十二条 医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。,6-2,医疗机构未建立医疗质量管理相关规章制度的应当建立制度如下,（,7,）,医疗质量管理办法,第二十三条 医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。,病历书写基本规范,中医病历书写基本规范,6-2,医疗机构未建立医疗质量管理相关规章制度的应当建立制度如下,（,8,）,医疗质量管理办法,第二十四条 医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。,医疗机构管理条例,第,33,条,医疗机构管理条例实施细则,第,62,条,6-2,医疗机构未建立医疗质量管理相关规章制度的应当建立制度如下,（,9,）,医疗质量管理办法,第二十五条 医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。,中医药法,中医药条例,四川省中医药管理条例,医院中药饮片管理规范,（,2007,年,3,月发）,医院中药房基本标准,（）,医疗机构中药煎药室管理规范,（）,中药处方格式及书写规范,（）等,6-3,医疗机构医疗质量管理制度不落实或者落实不到位的，导致医疗质量管理混乱的,医疗质量管理办法,规定的以上制度不落实或落实不到位，导致医疗质量管理混乱的，要依法承担一定责任。,6-4,发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；,应当报告,医疗质量管理办法,第十二条第（六）项“按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。”,医疗事故处理条例,第十四条“发生医疗事故的，医疗机构应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。,发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在,12,小时内向所在地卫生行政部门报告：,(,一,),导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故,;,(,二,),导致,3,人以上人身损害后果,;,(,三,),国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。”,6-4,发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；,不报告应承担的责任,1,、,医疗事故处理条例,第五十六条 “医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正,;,情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：,(,七,),未制定有关医疗事故防范和处理预案的,;,(,八,),未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的,;,(,九,),未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的,; .”,2,、,医疗质量管理办,第,44,条规定,6-5,未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；,应当建立报告制度,医疗质量管理办法,第,34,条第二款“医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。”,第三十五条“医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。”,药品不良反应监测与报告管理办法,第十五条药品生产、经营企业和医疗机构获知或者发现可能与用药有关的不良反应，应当通过国家药品不良反应监测信息网络报告；不具备在线报告条件的，应当通过纸质报表报所在地药品不良反应监测机构，由所在地药品不良反应监测机构代为在线报告。,LOREM IPSUM DOLOR,不报告应承担的责任,A,医疗质量管理办法,第,44,条第五项,B,药品不良反应监测与报告管理办法（,2011,）,第,60,条,具体内容,五法律责任,药品不良反应监测与报告管理办法,第,60,条医疗机构有下列情形之一的，由所在地卫生行政部门给予警告，责令限期改正；逾期不改的，处三万元以下的罚款。情节严重并造成严重后果的，由所在地卫生行政部门对相关责任人给予行政处分：（一）无专职或者兼职人员负责本单位药品不良反应监测工作的；（二）未按照要求开展药品不良反应或者群体不良事件报告、调查、评价和处理的；（三）不配合严重药品不良反应和群体不良事件相关调查工作的。药品监督管理部门发现医疗机构有前款规定行为之一的，应当移交同级卫生行政部门处理。卫生行政部门对医疗机构作出行政处罚决定的，应当及时通报同级药品监督管理部门。,6-6,其他违反本办法规定的行为。,（,1,）医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要,A,医院基本标准（试行）,B,医院工作制度,2011,版,二十二、卫生技术人力资源管理制度,(,试行,),1,医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与患者安全的基本准则。,2,医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，要注重卫生技术人员实际为患者提供诊疗服务的工作能力。,3,医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合,执业医师法,、,护士条例,规定的要求。,各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。,各级各类卫生技术人员的配比应当与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。,医院工作制度,2011,版,二十二、卫生技术人力资源管理制度,(,试行,),医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求：护理人员的数量与梯队,(,含年龄和学历层次,),结构合理，满足分级护理的质量保证需要。,当床位使用率大于,97,应当有人员的配比调整的机制与人员储备机制。,主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员。,4,建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。,医院工作制度,2011,版,二十二、卫生技术人力资源管理制度,(,试行,),5,在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。,6,建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质,(,包括：技术能力、服务品质、职业道德,),至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。,7,建立院、科两级人员紧急替代的制度与程序，以确保患者获得连贯诊疗，尤其是急诊、夜间与节假日。,8,有保护医务人员职业安全的规范与措施。,（,1,）医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要,C,护士条例,第二十条护士配备比例，处罚依据,护士条例,第二十八条,D,医疗机构药事管理规定,药剂人员配备比例：第,33,条“医疗机构药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的,8%” ,药学部门负责人配备要求第,14,条“二级以上医院药学部门负责人应当具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历及本专业高级技术职务任职资格；除诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站外的其他机构药学部门负责人应当具有高等学校药学专业专科以上或者中等学校药学专业毕业学历及药师以上专业技术职务任职资格。”,五法律责任,（,2,）医疗机构未经批准擅自增加设备器械（含病床）可以适用,医疗质量管理办法,第四十四条第六项的兜底条款予以处罚。理由：,医疗质量管理办法,第十六条规定。,(3),医用使用未变更执业地点的医师从事诊疗活动，可以适用,医疗质量管理办法,第四十四条第六项的兜底条款予以处罚。,.,法律责任,7,、卫生技术人员执业活动违反规定的处理,7-1,医师违反执业活动的处理,A,医疗质量管理办法,第四十五条 医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据,执业医师法,、,护士条例,等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：,（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；,（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；,（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；,（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；,（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；,（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；,（七）其他违反本办法规定的行为。,其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。,B,执业医师法,第,37,条、,39,条,法律责任,7,、卫生技术人员执业活动违反规定的处理,7-2,护士执业活动违反规定的处理,A,医疗质量管理办法,第四十五条,B,护士条例,第三十一条,LOREM IPSUM DOLOR,护士条例,第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其,6,个月以上,1,年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：（一）发现患者病情危急未立即通知医师的；（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的；（三）泄露患者隐私的；（四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任。,7-3,药学人员执业活动违反规定应承担的责任,A,机构使用无证药学人员调剂处方药品,处方管理办法,第五十四条第（三）项按“使用非卫”处理,B,对个人责令改正,不按规定调剂,对个人,C,普通药,处方管理办法,第五十八条“药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，由县级以上卫生行政部门责令改正、通报批评，给予警告；并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分。”,D,麻精药（三）药师未按照规定调剂麻醉药品、精神药品处方的。,- ,麻醉药品和精神药品管理条例,第七十三条“,处方的调配人、核对人违反本条例的规定未对麻醉药品和第一类精神药品处方进行核对，造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书。”,E,抗菌药,抗菌药物临床应用管理办法,第五十三条药师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告；构成犯罪的，依法追究刑事责任：,（一）未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重的；,（二）未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的；,（三）违反本办法其他规定的。,LOREM IPSUM DOLOR,F,对药师不按规定调剂审核处方药的，按照法律规定，对机构同样有相关处理,F-1,抗菌药物临床应用管理办法,第五十条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告，并可根据情节轻重处以三万元以下罚款；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，可根据情节给予处分： （二）未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，情节严重的；,LOREM IPSUM DOLOR,F-2,抗菌药物临床应用管理办法,第四十九条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并给予警告；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，给予处分： （四）未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员的；,LOREM IPSUM DOLOR,F-3,麻醉药品和精神药品管理条例,第七十二条取得印鉴卡的医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由设区的市级人民政府卫生主管部门责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处,5000,元以上,1,万元以下的罚款；情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分：（一）未依照规定购买、储存麻醉药品和第一类精神药品的；（二）未依照规定保存麻醉药品和精神药品专用处方，或者未依照规定进行处方专册登记的；（三）未依照规定报告麻醉药品和精神药品的进货、库存、使用数量的；（四）紧急借用麻醉药品和第一类精神药品后未备案的；（五）未依照规定销毁麻醉药品和精神药品的。,LOREM IPSUM DOLOR,F-4,处方管理办法,第五十五条医疗机构未按照规定保管麻醉药品和精神药品处方，或者未依照规定进行专册登记的，按照,麻醉药品和精神药品管理条例,第七十二条的规定，由设区的市级卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处,5000,元以上,1,万元以下的罚款；情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分。,谢谢大家！,