医疗质量与用药安全

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗质量与用药安全,合理的用药流程,医院医疗质量,安全管理,医师规范药物,治疗,药师审核和,点评处方,护理合理药物,治疗方法,患者自身因素,和合理诉求,国家管理部门,全面医药管理,国家管理部门全面的医药管理,卫生行政部门监管、医疗机构监管,公示、通报,超常预警、配合调查,责任追究、异常使用调查,对医药企业监管,国家医疗卫生药品法律法规汇编,第一篇 医疗机构及医护人员管理,中华人民共和国执业医师法,护士条例,中华人民共和国护士管理办法,医疗机构管理条例,医疗机构管理条例实施细则,第二篇医疗药品、医疗器械管理,中华人民共和国药品管理法,中华人民共和国药品管理法实施办法,医疗器械监督管理条例,药品行政保护条例实施细则,麻醉药品管理条例细则,药品卫生标准,第三篇诊疗护理常规,医疗机构病历管理规定,重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定,药品不良反应监测管理办法（试行）,第四篇血液及血液制品管理,医疗机构临床用血管理办法（试行）,中华人民共和国献血法,血液制品管理条例,第五篇疾病控制,中华人民共和国传染病防治法,中华人民共和国传染病防治法实施办法,国家医疗卫生药品法律法规汇编,第六篇卫生保健,中华人民共和母婴保健法,中华人民共和国母婴保健法实施办法,中华人民共和国职业病防治法,第七篇医学、药品实验管理,药品临床试验管理规范,药品研究和申报注册违规处理办法（试行）,医疗器械产品临床试用暂行规定,第八篇 医疗纠纷处理,医疗事故处理条例,医疗事故分级标准（试行）,医疗事故技术鉴定暂行办法,第九篇 相关法律、法规、规章及司法解释,中华人民共和国国家赔偿法,中华人民共和国民事诉讼法,中华人民共和国侵权法,中华人民共和国人口与计划生育法,中华人民共和国母婴保健法实施办法,及相关法律法规100多个。,药物不良反应每年致死20万人 拷问ADR机制,2011年，国家药监局统计的14.5万份药物不良反应报告中，提供自,医疗机构的占83%,，企业的占13%。而在欧美，,8成以上,的药物不良反应报告,出自药品企业,。,近年来，国际制药巨头因药品安全问题遭受重罚者不在少数，葛兰素史克曾被罚30亿美元，辉瑞也被罚过23亿美元。但,我国尚未出现一例由于药物不良反应而开出的罚单。,“中国,不合理用药者约占全体用药者的11%至26%,；每年5000多万住院人次中与药物不良反应有关的可达250多万人，其中死于药物不良反应的约有近20万，其中的40%死于抗生素的滥用。”这是上海市药品不良反应监测中心副主任杜文民博士向记者披露的数据。,我国仿制药品的现状,、我国仿制药存在的一些潜在问题也逐渐显现。,部分仿制药与原研药相比，质量存在一定的差距。,加之，个别药品生产企业 不 严格执行药品生产质量管理规范（GMP），在物料选择、生产过程等的控制上不够严格， 也导致我国的仿制药质量参差不齐，,甚至一些企业的仿制药产品与原研药相比，质量和疗效得不到有效保障。,近五年来，国家药监局转变药品审评价值理念-新药必须要以,临床价值为向导。,、所谓同，是指仿制药与原研药比较，不仅物质基础一致，还要,生物等效、疗效一样。,仿制药审批权力不透明且过于集中，,权力寻租和造假频现。,根据三联生活周刊报道，一家第三方机构一年终承接了,100 多个生物等效性试验,，结果,全部项目均经一次试验就合格,，显然是企业,直接送检原研药,。,我国对于仿制药药代动力学参数的规定,仿制药质量一致性评价的关键在于生物等效性试验，我国与国外在这方面有较大差距。,1、国际上：峰浓度（Cmax）和AUCo-t的90%CI标准一般为80%-125%,我国：峰浓度（Cmax）的90%CI标准仅为70%-143%,此外，对照药的选择无强制标准，与原研药相比，峰浓度（Cmax）和AUCo-t的实,际区间范围更大。,不同的仿制药之间Cmax的区别可高达,1倍以上。,Cmax过低可能,影响疗效,，过高则可能,超出安全范围,。,2、溶出度,国外对固体制剂的溶出度评价有严格要求，出发点是为了正确评估上市药品质量；我国药典对溶出度试验要求标准低，出发点是为了让大部分已上市产品合格，实际执行中的众多“业内潜规则”进一步加剧了这一问题。,我国仿制药存在的诸多问题,01,03,仿制药众多,02,04,仿制药与原研药相比，疗效差异显著,质量参差不齐,不同厂家生产的同一品种在人体内生物不等效,美国药监局,(FDA),规定仿制药只能模仿原研药，而中国则,允许模仿已上市的国产仿制药，,导致生物利用度,越仿越低，,药品,疗效,越仿约差,，,安全性,越仿越弱。,震惊全国的监管形式及假药案件,齐齐哈尔第二药厂假药案.,阜阳市查获特大制贩假药案 (假冒药品400余件，价值400多万元 ,全国畅销品牌如21金维他、前列康等 为仿冒对象),浙江嘉兴公诉特大假药案 (19种药品全用面粉做成 ,货值达60多万元 ),湖南“梅花K”假药案 (受害者多达167人 ,1人成植物人),安徽亿元特大跨省制售假药案 (江西、福建、江苏、上海省市破获涉案金额突破亿元的制造销售假劣药品系列案主要是菌必治等抗菌药),四川省四县假疫苗案(上百人出现反应),河北省宏保药业生产假药案,蜀中制药号称“普药之王”，是业内较大的普药生产企业，同时也是多种医保品种的中标企业，拥有国药准字品种99个、6大剂型，其2010年的销售收入为25亿元。,震惊全国的监管形式及假药案件,“普药大王”蜀中制药涉嫌用苹果皮做板蓝根。2011年05月22日 。,毒胶囊事件牵出普药的灰色地带。,央视曝出修正药业、长春海外制药、四川蜀中制药等多个企业的13种药用铬超标胶囊药物，其成分含有不可食用的工业明胶。而这种工业明胶被做成了治病的药物胶囊，铬超标最大达90倍，致癌物直接严重危害身体健康。其中蜀中制药产的阿莫西林和诺氟沙星胶囊都是使用铬超标的空胶囊。,20022009年，蜀中制药至少21次因药品质量抽检不合格被国家药监局及各地药监局公告。,2010年-2012年5月大部分基层医疗机构乃在使用，未被召回。,2015年8月18日，国务院关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见（国发201544号）国家药审新政：改革的,核心是提高药品质量,鼓励创新。2018药审进出平衡。,医院医疗质量安全管理,Donabedian 医疗质量管理理论体系,Donabedian （美国医疗质量管理学之父-多那比第安）,医疗质量是确定某个指定服务项目的特征，是对该服务项目的一种评判。主要由两部分组成：技术性管理和人际关系管理。,1 技术管理 ( 医学科学性管理 ),技术管理是指利用医学科学与技术以及其他健康科学，对具体病人的健康问题进行诊治管理。,2 人际管理 ( 医疗艺术性管理 ),人际管理是指对医患之间社会和心理相互关系进行的管理,3 环境管理,环境管理是指对病人诊疗环境的管理，包括等候室、检查室、床单、内窥镜、病床、电话、餐饮等，是否安全、方便、舒适性。,Donabedian 医疗质量管理观点,1 医疗质量管理核心,Donabedian 医疗质量管理核心是健康获益与损失之差。 底线：是不造成任何损害（医疗安全）； 多数：取得一些有益的结果； 理想：任何情况下使病人获得最大可能的收益。,2 服务数量的必要性与适当性决定质量的优劣,人员数量和设备配置不足或提供过度服务均导致资源利用和医疗成本的不合理，服务质量是有害且低劣的。,分级管理制度、分级原则、超说明书使用,医师处方权和药师调剂资格获得、中医师使用抗菌药物的规定,处方点评与超常预警、控制指标、临床应用监测、细菌耐药监测，推动应用研究、信息化管理,0,2,03,0,4,0,5,临床药物应用管理篇,0,1,药物遴选、购进管理、临床急需临时购进,“一品二规”与品种限制,基本药物遴选和合理用药原则,防治,必需，,安全有效,，,价格合理，,使用方便，,中西,药,并重，,基本保障,，,临床首选和基层能够配备,。,医疗机构应当遵循,安全、有效、经济,的合理用药原则,药物品种或品规存在安全隐患、疗效不确定、性价比差等，应及时清退或更换。,-药事管理与法规,抗菌药物分级管理制度,及原则,分级管理制度,1. “限制使用”，须由主治医师以上开具处方。,2“特殊使用”，须经科主任或分管副院长会诊同意后开具处方。,分级原则,1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。,3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,罗岭镇卫生院,抗菌药物分级管理,表,非限制使用级,青霉素、阿莫西林、氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、头孢克洛、头孢曲松、复方磺胺甲噁唑、红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素、克林霉素、林可霉素、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、替硝唑,限制使用级,美洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/舒巴坦、头孢丙烯、头孢替安、头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁、妥布霉素、大观霉素、奥硝唑,超说明书使用,对于超适应症、常规性超剂量使用或者改变给药途径等超说明书使用抗菌药物,提供权威性循征医药学文献依据,抗菌药物管理委员会讨论同意,医院药事管理与治疗委员会和伦理委员会审核同意,写入本机构“药品处方集”备案,应向患者实行告知并签署“知情同意书”,临床专业科室,药事管理层,临床医师,高秀事件：中国第一个对医闹说“不”的医务工作者,十年的不屈奋争 折射“官场百态”,高秀，济宁医学院附属医院的一名普通护士，却因为2004年的一起普通医疗纠纷，成为了一个坚强的维权斗士！她是第一个对医闹说“不”的医务工作者，医院面对医闹妥协了，拿钱了事；但面对医院的不公正处罚，高秀不愿意妥协，她要为自己争一个“理”字！,高秀事件,2004年7月5日，一名王姓患者，女，45岁，因急性阑尾炎住济宁医学院附属医院，进行手术治疗，术后转神经内科治疗。,2004年7月16日早晨5点20分，其陪护女儿呼叫病人不应，通知护士，护士立即通知大夫抢救，经抢救1个小时后，宣布病人经抢救无效死亡。随后引发医疗纠纷，患者家属纠集上百人到医院闹事。7月20日，在患方拒绝进行尸检，互相责任并不明确的情况下，济宁医学院附属医院与患方达成协议，医院赔偿患方23万元，医患纠纷问题处理结束。,随后，济宁医学院附属医院神经内科以“没有及时发现，致使病人未能及时得到抢救”为由做出给予高秀停岗学习5个月及承担经济处罚的决定，并上报医院。2004年10月份，医院根据神经内科处理意见正式对高秀做出处罚决定：停岗学习5个月，同时承担经济处罚2.55万元。（第一次讨论由高秀承担8万元，没有通过。）后高秀要求复议，医院不同意复议。,2005年4月12日、2005年12月20日，高秀两次把举报材料送达山东省卫生厅纪检组。,2007年2月卫生部就“高秀举报”案列为全国重点督办个案，2007年2月15日根据（中信联发20071号）的精神。,2007年4月11日，济宁医学院附属医院单方面将高秀辞退。,2007年9月7日，经枣庄人事争议仲裁委裁定：济宁医学院附属医院违反全民所有制事业单位辞退专业技术人员和管理人员暂行规定第五、十五条的规定，对高秀的辞退无效。,2015年4月15日，济宁医学院附属医院高秀护士到中纪委监察部反映中央巡视组交办举报案件1年多，至今无结论。,一位工作在临床一线的医生说,“高秀事件，在老百姓看来，又以为是医院玩忽职守致人死亡，然后找人做替死鬼的龌龊事。但只有医务工作者才明白是“医闹”对一线工作者的伤害，以及医院对待“医闹”的软弱态度和懦夫行为造成临床工作者的内外交困。作为工作在临床一线的医生，我是无法理解医院领导为何要对“医闹”姑息纵容，医院赔偿了，处理了自己的员工，就是承认自己的员工犯错。但作为被处理的当事医生和护士，大家都认为自己没有犯错，如果要处罚，一定要拿出处罚的理据，家属不同意尸检，当然也无法证实临床医生和护士犯错，既然不能证明我犯错，凭什么处罚我！,医师规范药物治疗,一、医疗行为的概念,二、病历书写规范化,三、诊查过程规范化,四、抢救过程规范化,五、手术治疗规范化,六、临床检查规范化,七、临床治疗规范化,八、,临床用药规范化,医师行为规范,医师行为规范,第一条,遵循医学科学规律，不断更新医学理念和知识，保证医疗技术应用的科学性、合理性。,第二条,规范行医，严格遵循临床诊疗和技术规范，使用适宜诊疗技术和药物，因病施治，合理医疗，不隐瞒、误导或夸大病情，不过度医疗。,第三条,学习掌握人文医学知识，提高人文素质，对患者实行人文关怀，真诚、耐心与患者沟通。,第四条,认真执行医疗文书书写与管理制度，规范书写、妥善保存病历材料，不隐匿、伪造或违规涂改、销毁医学文书及有关资料，不违规签署医学证明文件。,第五条,依法履行医疗质量安全事件、传染病疫情、药品不良反应、食源性疾病和涉嫌伤害事件或非正常死亡等法定报告职责。,第六条,认真履行医师职责，积极救治，尽职尽责为患者服务，增强责任安全意识，努力防范和控制医疗责任差错事件。,第七条,严格遵守医疗技术临床应用管理规范和单位内部规定的医师执业等级权限，不违规临床应用新的医疗技术。,第八条,严格遵守药物和医疗技术临床试验有关规定，进行实验性临床医疗，应充分保障患者本人或其家属的知情同意权。,合理用药原则,安全性,合理用药的首要条件,药物治疗中必须贯彻的人道主义原则,最小治疗风险获得最大治疗效益,通过效益/风险的衡量选择药物,有效性,根除致病原,延缓疾病进程,缓解临床症状,预防疾病发生,避免某种不良反应的发生,调节人的生理机能,其它：避孕、减肥、美容、,合理用药原则,经济性,获得单位用药效果所投入成本尽可能低,避免医药资源浪费、药品分配不公，减轻国家和患者的经济负担,适当性,适当的药物,适当的剂量,适当的时间,适当的途径,适当的疗程,适当的治疗目标,不合理用药现象严重,门诊处方中抗菌药物处方比例达31.5%；,无治疗及预防性使用指征者占24.2%；,当患者向医师要求处方抗菌药物时，80.5%的医师满足了患者的要求；,根据药敏试验而选择的只占14.0%。,-中国科协重大政策研究课题“抗生素滥用公共安全问题研究”,抗生素滥用与静脉输液滥用相互依存。,案例1：对某医院门诊药房输液处方随机抽样1500张，统计出使用抗菌药物的处方占65.8%，采用联合使用抗菌药物的处方占抗菌药物处方的26.95%。,-中国实用医药,医师首先要做的是,规范自己的医疗行为,案例讨论,真实病例,患者，女，48岁，农民，夜2点急诊，主诉“嗳气2年、伴失眠，加重1月余。”一月前，曾往省级医院就诊，经检查并诊断为“胃肠神经官能症-植物神经功能紊乱、浅表性胃炎”专家一次性处方：荆花胃康胶丸 30盒；甜梦胶囊 25盒； 解郁丸 5盒； 艾司唑仑片 1瓶 药品花费约1700元（门诊新农合不报销），医嘱带回，服用一月，无明显效果。患者和家属都不愿再继续服用上述药物，最后付之一炬。,不合理性：1、处方一般不得超过7日用量；,2、病人个体差异，中成药对辩证施治有局限，辅助治疗范围小；,3、给患者造成经济损失，药品浪费。,药师审核和点评处方,看好病（药师是正能量）,提高医疗质量,规范（遵循指南）,循证（与时俱进）,个体化（TDM、临床药学）,管理（含临床药学管理）,一切围绕有效性、安全性、经济性的工作都是医改，医改是没有时间限制的,合理用药，临床路径，诊断相关分组（DRGs）、处方审核、替代药物、药物评价等,药师的在治疗团队中的地位,药师是,治疗团队的一员，,临床路径的执行过程中涉及医生、护士、药师及整个医疗团队。多项研究证明药师参与的治疗有利于提高治疗水平，因此与其医疗团队成员形成了,战略伙伴关系,。,药房最适合在药物使用过程中承担引领作用,美国ASHP声明：,-主要负责药物使用和药物分发系统,-发挥引领作用，不断改进和重新设计药物使用程序来完成远景目标：,一、患者的安全；,二、与健康有关的结果；,三、审慎地使用人力资源；,四、提高效率。,水,水,水,水,医院药房的首要目标：安全有效用药,药师利用药物知识来：,-达到最佳治疗效果 -提高安全性 -提供质量有保证的药品,-降低成本 -提供药物信息 -对药物治疗及不良反应监测,药房技师执行技术操作,分配系统安全、高效,药师在医生和医疗队伍中巡回,在大多数情况下，医生是药物处方的主要决策者。,帮助选择正确的药物和剂量,关注高风险、复杂性、大剂量处方,药师在医院和医疗系统中的角色,临床实践、综合临床/分配实践、药物分配、管理、非卧床护理、其他专业领域、用药安全、信息技术、急救护理。,审核和点评细则,点评依据：,1.医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发2010 28号）；,2.处方管理办法（部长令 53 号）；,3.关于加强医疗机构静脉输液管理的通知（卫医秘2014255号）；,4. 药品说明书、药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南、临床用,药须知等。,点评结果：（不合理处方包括,不规范处方,和,不适宜处方,，分类如下）：,1、,不规范处方：,1-1 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；,1-2 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；,1-3 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师,及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；,1-4 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄；,1-5开具处方未写临床诊断；,1-6未使用药品规范名称开具处方的；,1-7 单张门、急诊处方超过五种药品；,1-8无特殊情况，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，特殊情况下需要适当延长处方用,量未注明理由的。,审核和点评细则,2、不适宜处方：,2-1用药指征不适宜：处方药品与临床诊断不符；,2-2遴选药物不适宜：药品适应证适宜，但特殊人群禁用的；患者有药物禁忌的疾,病史等；,2-3给药剂量不适宜：用药剂量过大或不足；,2-4溶媒选用不适宜：溶媒选择不适宜；溶媒用量不适宜；,2-5给药间隔不适宜：给药频次过少或过多；,2-6用药疗程不适宜：用药疗程过短或过长；,2-7联合用药不适宜：产生拮抗作用的药物联合输注；同类药物联用输注后加重药,物不良反应的；同类药物联用输注后减弱药物治疗作用的；不需联合用药而采用,联合输注的情况等；,2-8重复用药不适宜：同时开具不同商品名的同一药品或成分类似药品；相同药品,不同剂型或复方制剂含相同药物成分；同一类药物，药理作用相同的药物重复使,用等；,2-9皮试规定不适宜：说明书要求应用前需进行皮肤试验的，未按照要求做皮试直,接使用；未按皮试结果用药；未标注皮试结果等；,2-10其他用药不适宜。,案例讨论,不合理处方：,1、克林霉素注射液 0.9g 用5%GS 250ml 稀释静脉滴注；续用阿奇霉素注射液 0.5g 用0.9%NS 250ml 稀释静脉滴注。,（克林霉素与红霉素类药物抗菌谱相似，存在药理性拮抗，不良反应胃肠刺激、肝毒性增加，阿奇霉素属红霉素类）,2、利巴韦林注射液 0.5g 用0.9%NS 100ml 稀释静脉滴注。,（用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释成每1ml含1mg的溶液后静脉缓慢滴注。）,3、青霉素钠 640万单位 用0.9%NS 250ml 稀释静脉滴注；续用氨茶碱注射液 0.25g 用5%GS 100ml 稀释静脉滴注。,（2015版药学专业知识一：氨茶碱注射液不宜用5%GS稀释静脉滴注；专业知识二：氨茶碱注射液用5%GS稀释静脉滴注。联用氨茶碱可致青霉素灭活、失效。）,4、注射用头孢哌酮钠舒巴坦 3.0g 用5%GS 250ml 稀释静脉滴注；续用庆大霉素注射液 24万单位 用5%GS 稀释静脉滴注。,（头孢菌素类不宜用葡萄糖溶液稀释，与氨基糖苷类联用会增加肾毒性。）,护理合理药物治疗方法,护理安全用药与管理,护士在安全用药中的作用,临床用药中的不安全因素,安全用药防范措施,特殊药物使用注意事项,我们共同期望的,环境：,不容易犯错的环境,氛围,：,错误能及时纠正的氛围,能力,：,能从错误中学习成长的能力,护士在安全用药方面有非常重要的地位,管药,配药,给药（注射、口服、外用、患者自用）,不良反应的监察,医院有众多部门与用药安全相关，但护士是为患者配药、给药的直接操作者，在保证用药安全的工作中担负着特别重大的责任。,护理,实施医疗行为的最前线，,杜绝用药错误的最后关口。,用药不,安全因素,医嘱处理,方面因素,药品保管,方面因素,药物配制,方面因素,用药过程,中的因素,药物因素,临床用药过程中的不安全因素,临床用药过程中的不安全因素,医嘱处理,方面不安全因素,医嘱开立后医生未通知护士，护士也未查对，造成执行遗漏,医生字迹潦草，书写不规范,医嘱开出错误,电脑录入错误,医护缺少沟通,护士查对,不到位,临床用药过程中的不安全因素,药物配制过程中,不安全因素,无菌观念淡薄,配制时间过早,配制药物的剂量不准确,粉针剂溶解不当,未把好药物的配伍禁忌关,临床用药过程中的不安全因素,给药途径不正确,用药时间不合理,给药方法不准确,给药速度不合理,护士对药品作用与副反应缺乏全面了解,护士巡视观察不到位,药,物治,疗原则,根据医嘱给药。,严格执行查对制度,正确实施给药（五准确：,速度与,时间,、剂量、药物浓度、途径、准确的病人）,安全用药防范措施,形成医疗安全文化氛围,加强学习与培训，不断提高护士临床药理知识,规范病房药品的安全管理,严格用药操作规程,增进医务之间沟通交流,加强对病人用药知识的健康教育,认真观察病人用药后的反应,掌握药物属性是,安全用药,的关键,临床药物应用过程中使用的方法、速度、时间、剂量、配伍禁忌与不良反应的观察均是护士进行的。,一、了解药物属性，严格查对制度,二、掌握合理用药治疗原则,三、护士熟悉药物的不良反应,1、可能发生哪些不良反应,2、不良反应发生的时间,3、不良反应的早期表现,4、不良反应的预防和抢救,5、药物的禁忌证等,四、临床护士掌握的药物知识应与临床发展同步,案例讨论,7岁的女孩杨雨辰受阴雨天气影响有点咳嗽。因父亲和母亲打工较忙，7月5日下午2时许，爷爷奶奶一起带着小孙女来到了安庆张氏中医医院。嵇姓医生开过处方后，一名护士为杨雨辰做了皮试，一名护士给杨雨辰输液。令人意外的是，刚才还说个不停的孙女，输液不到几分竟出现脸色苍白、呼吸困难等不适。爷爷奶奶多次叫护士说孩子吊水不舒服，护士（张良书媳妇）说没关系在等下子，后还是孩子爷爷看见孙女已经小手抓心了，孩子爷爷把针拔了。,后见杨雨辰病情危重，安庆张氏中医医院才将其转院（转院的车子是的士，并不是120急救车）至南京鼓楼医院集团安庆市石化医院。,经过石化医院1个多小时的抢救，见杨雨辰仍不见好转，于是又立即转院至安庆市立医院。(这时张氏中医院的人已经回自己的医院，并赶走了正在输液的六七个病人，然后把大门紧锁就走了，至今未出现）虽经安庆市立医院全力救治，杨雨辰仍然不幸离开人世。,官方：对该院擅自使用未取得执业护士资质的卫校毕业生的违法行为进行立案查处。,患者自身因素和合理诉求,机体方面的原因,1、种族差别,2、年龄,3、性别,4、个体的差异,、过敏体质,5、病理状态,6、营养状态,老人、儿童、孕妇、肝肾功能不全等特殊人群。,患者自身因素和合理诉求,老年人身体用药的特点：,1、胃肠功能减退、蠕动减慢，消化液分泌减少,2、肝脏解毒、转化功能减弱,3、肾脏的排泄功能下降等，直接影响到药物在体内的吸收、分布、转化和排泄。,4、各脏器生理储备能力减弱，对药物的应激反应变得脆弱，药物的敏感性增加，耐受力降低，使得药物的有效量与中毒量比较接近，安全范围变小。,5、比年轻人更容易发生蓄积中毒及不良反应。,老年人用药的剂量适宜为年轻人用量的1/31/2。,患者自身因素和合理诉求,在选择儿科药物时：,1、要明确药物特性，尽量减少不良反应的发生,2、能方便、单一的药物治疗，就不联合用药,3、在应用抗菌药物时，尽量明确菌群感染，有针对性,的选用，尽可能使用副作用小、窄谱抗菌药。,小儿剂量的体表面积计算法：,(1)、体重30千克以下的,体表面积（）体重（）003501，,用药量成人剂量小儿体表面积17，,其中17为成人70（）的体表面积。,(2)、体重30千克以上的,其体表面积可按体重每增加5千克体表面积增加01平方米,计算。,患者自身因素和合理诉求,美国药品食品管理局（FDA）妊娠期使用药物危险性等级,妊娠前3个月内胎儿器官分化、发育、形成阶段，应尽可能避免用药。,具体等级描述如下：,D级,药物是妊娠禁忌，肯定对胎儿的危害，在万不得已时经慎重考虑并征得患者（家属）签字同意后使用。,C级,也须慎重考虑，通常应避免应用，如应用，必须慎重用量和疗程的影响。,B级,对胎儿较为安全，但实际上也存在剂量和疗程的问题。,A级,药物在正常剂量下属安全的，但大剂量长期用也可能产生危害：如：孕妇长期服用大剂量Vit-B6可致新生儿畸形和依赖症；Vit-C可致新生儿依赖症（先天性坏血病）。,病人的情绪和环境因素,主要表现为两种类型：,一种是情绪急躁型，极易生气、焦虑，外向表现；,另一种是抑郁型，表面平和，内心思虑很多，与人交流不够，,内向表现。,两种类型都不同程度的可以明显促进疾病的发生和发展，并且与患者的预后密切相关。,精神病、智力障碍、肿瘤患者和饮酒者。,环境因素。,比利时社会统计学家：,气候较热国家的人比较冷国家的人更有暴力倾向。,德国犯罪学家：,气温增高，人们情绪容易激动，因而犯罪，尤其是性犯罪在此时会大幅度增加,.,江西省犯罪学研究会会长 李云龙：,社会犯罪的发生与三种因素有密切关系，人的因素，环境因素，气候因素。,情绪中暑：,炎热夏季，约,16%,的人会出现情绪、心境和行为的异常，容易情绪失控，频繁与他人发生摩擦或争执。,20,岁至,40,岁高发。,18,人热死,到,7,月,30,日,中国至少有,每升高,1,C,65,岁以上老年人死亡率增,3.7%,高于,35,C,且持续多日，死亡率增,4.8%,高于,34,C,且疾病发生和死亡率攀爬,高于,33,C,且高温可“逼停”心脏，猝死风险更大,高温天要人命啊！,可是有一些精神旺盛、不怕烧烤的人最爱在这个时候干坏事！,气温每升高,2,C,，犯罪率提高,1%,！,案例讨论,1、2015年7月17日，一男子带菜刀去看病不愿多等追砍女医生。惠州龙门县人民医院，女医生右手拇指、食指被砍断。,2、2015年7月15日，北京301医院骨科急诊，凌晨1点左右，医生正在为一位患者取腿上扎进的异物时，三个醉酒的人走进诊室，其中一人自称锁骨受伤，让医生为其缝合。虽然来者没有挂号，医生仍查看了病情，并表示稍后操作。肇事者表示不理解，与其他两人一起动手打人，医生A受三人攻击，眼镜被打变形落地，眼角挨拳，脖子被抓伤。,3、2015年3月31日四川省人民医院普外科的一名主任医师，因医疗纠纷而自缢身亡。就在自杀前这名医生遭遇医闹长达8个月，精神压力太大，所以被逼自杀。,医疗安全也包括：医务人员自身的安全,结束语,白岩松,：,当下中国，医生和整个社会之间正是处在一种错位的关系中。,社会上出现的相当多的医患矛盾，医生是在替扭曲的制度背黑锅；如果医疗改革不能快速的破局，这个黑锅还要背很久。,医疗质量安全管理需要全员参与，我们应该树立理念、与时俱进、不断学习实践总结规范；不仅仅是一句警钟长鸣。,安全、有效、经济,与,适当,的使用药物。,宜秀区罗岭镇卫生院,2015年8月1日,谢谢观赏,